Carcinoma Tiroideo: Scopri Come l'Ecografia Rivoluziona la Diagnosi e il Trattamento

Il carcinoma tiroideo è una neoplasia rara, costituendo il 2% di tutti i tumori. Si manifesta a tutte le età, con massima incidenza sotto i 20 anni e sopra i 60 anni e con una maggiore prevalenza nel sesso femminile.

Tipologie di Carcinoma Tiroideo

Tra i noduli maligni si possono distinguere:

Carcinomi che originano dalle cellule della tiroide (carcinomi papillari o follicolari).
Carcinomi midollari, che originano dalle cellule parafollicolari, secernenti calcitonina.
Linfomi.
Metastasi da carcinomi che interessano altri organi.

Il nodulo tiroideo maligno si divide anche in:

Forme differenziate, costituite da cellule simili a quelle normali.
Forme indifferenziate, come il carcinoma anaplastico.

Le forme differenziate, con prognosi migliore, sono le più frequenti.

Carcinomi Differentiati

La terapia consiste nell’intervento chirurgico, seguito dalla terapia metabolica con radioiodio, tranne nel caso del carcinoma midollare. La chirurgia è una tiroidectomia, con eventuale rimozione di linfonodi del compartimento centrale e/o latero-cervicali. Se vi è il sospetto o la certezza di coinvolgimento dei linfonodi laterocervicali, si esegue la linfoadenectomia laterocervicale, in cui vengono rimossi tutti i linfonodi di uno o due lati del collo.

Durante l’intervento di tiroidectomia è fondamentale prestare attenzione a:

I nervi laringei ricorrenti, che controllano le corde vocali.
Le ghiandole paratiroidi, che secernono paratormone.

Carcinoma Indifferenziato o Anaplastico

Rappresenta una forma estremamente aggressiva di tumore, che spesso si genera su un gozzo di vecchia data e tende ad infiltrare rapidamente le strutture circostanti.

Carcinoma Midollare

Il carcinoma midollare origina dalle cellule parafollicolari o cellule C. Rappresenta circa il 10% dei casi e può presentarsi in forma sporadica o nel contesto di una sindrome MEN (neoplasia endocrina multipla). Per la diversa origine delle cellule, la terapia con radioiodio non è utile in questo caso.

La Diagnosi

Ci sono elementi che fanno sospettare la natura maligna di un nodulo:

Storia di irradiazione nella regione del collo.
Età <20 anni o >60 anni.
Storia familiare di carcinoma della tiroide.
Consistenza dura del nodulo.
Scarsa mobilità del nodulo o della tiroide agli atti della deglutizione.
Presenza di linfonodi ingrossati o di morfologia anomala.
Disfagia o disfonia.

Importante ai fini diagnostici è l’ecografia, come pure l’agobiopsia tiroidea. Grazie all’agobiopsia, il nodulo viene posto in una categoria di rischio, e se si sospetta malignità, se di dimensioni importanti, o se nel contesto di un gozzo, si pone indicazione all’intervento chirurgico.

Diagnostica per immagini

Ecografia: Si esegue per valutare le caratteristiche morfologiche della tiroide e del nodulo. Dopo aver fatto sdraiare il paziente sul lettino il medico spalma sulla superficie anteriore del collo un sottile strato di gel, che migliora il contatto con la cute di un piccolo strumento, simile a un microfono, che emette gli ultrasuoni e riceve le loro riflessioni. Facendolo scorrere sul collo, il medico può visualizzare sul monitor le immagini che gli forniscono informazioni sulle condizioni della tiroide, sulla natura di eventuali noduli, riconoscendo quindi se sono solidi oppure se si tratta di cisti, sulle dimensioni dei noduli e sui loro rapporti con le strutture circostanti.

Scintigrafia tiroidea: fornisce informazioni sulla capacità della tiroide di captare e concentrare lo iodio. Se un nodulo capta più iodio del tessuto normale si definisce caldo; se, invece, la captazione è più bassa o assente si definisce freddo. I noduli caldi sono generalmente benigni, mentre quelli freddi sono sospetti perché indicano un’alterazione della funzione delle cellule follicolari e possono nascondere un tumore in circa il 5% dei casi. La scintigrafia non comporta rischi o fastidi significativi per il paziente, tenuto anche conto che il rischio radiologico è minimo, perché la dose di isotopo radioattivo utilizzata è molto bassa.

Biopsia mediante ago sottile (agoaspirato): consiste nell’introdurre delicatamente un ago sottile nel nodulo presente nel collo. Generalmente il medico preferisce eseguire l’esame sotto guida ecografica (vedi sopra) al fine di dirigere con maggior precisione l’ago nella regione desiderata.

Biopsia dei linfonodi: se i linfonodi del collo sono ingrossati e vi è il sospetto che possano contenere cellule tumorali, si procede alla biopsia con ago sottile anche dei linfonodi. Per aumentare la sensibilità dell’esame citologico nell’individuare l’eventuale diffusione del tumore (metastasi), sul liquido di lavaggio dell’ago utilizzato per la biopsia si esegue il dosaggio della tireoglobulina e della calcitonina, due sostanze prodotte, rispettivamente, dai tumori non midollari e da quelli midollari. Quando la biopsia dei linfonodi non è praticabile o non riesce a fornire materiale sufficiente per un esame accurato, è necessario eseguire una biopsia chirurgica. In questo caso, dopo anestesia locale o generale, il chirurgo pratica una piccola incisione nella cute in prossimità del punto in cui è localizzato il linfonodo sospetto e lo asporta.

L’Intervento Chirurgico

L’intervento può essere di loboistmectomia, ossia l’asportazione di un lobo della tiroide e dell’istmo tiroideo, preservando un lobo della tiroide, se le dimensioni e il tipo di nodulo lo permettono; o può essere una tiroidectomia totale. Alla tiroidectomia, nel caso di nodulo sospetto, può associarsi la linfoadenectomia, ossia la rimozione di alcuni linfonodi del collo se ci sono rischi che siano interessati dalla malattia o se sono francamente patologici.

Le analisi del sangue non consentono di diagnosticare un tumore della tiroide; tuttavia, viene eseguito il dosaggio della tireotropina per valutare lo stato funzionale della tiroide, ossia verificare se è presente ipotiroidismo o ipertiroidismo. Nella maggior parte dei casi, la presenza della malattia non altera il funzionamento della tiroide e i livelli degli ormoni tiroidei triiodotironina (T3) e tiroxina (T4) sono generalmente normali.

Trattamento Post-Operatorio

Dopo il trattamento chirurgico, basandosi su una valutazione del paziente e della caratterizzazione specifica del carcinoma, si stabilisce se sono necessari ulteriori trattamenti.

Terapia ormonale: dopo la tiroidectomia è generalmente prescritta la terapia con levotiroxina per mantenere i livelli ematici di TSH (ormone stimolante la tiroide) bassi.
Ablazione con iodio radioattivo (I-131): utilizzata dopo la tiroidectomia totale per distruggere delle eventuali cellule tiroidee maligne residue nell’organismo.

Follow-up

Nella maggior parte dei pazienti, dopo i primi mesi è sufficiente un controllo ambulatoriale una volta all’anno, con esami del sangue e (spesso) un’ecografia del collo. Le recidive tuttavia possono manifestarsi anche a distanza di molti anni dalla diagnosi, motivo per cui i controlli (“follow-up”) devono essere proseguiti per tutta la vita.

Negli ultimi anni la strategia viene personalizzata per ogni paziente, sulla base della clinica dell’età e del rischio iniziale di recidiva che può cambiare nel tempo venendo ricalcolato ad ogni successiva valutazione clinica. È importante rivolgersi a Centri di riferimento, in cui un’equipe multi-disciplinare sia in grado di valutare le migliori modalità di follow-up per il singolo paziente.

Gli strumenti utilizzati per valutare eventuali recidive sono:

Esami del sangue (dosaggio di tireoglobulina e anticorpi anti-tireoglobulina, dosaggio della calcitonina nei tumori midollari).
Ecografia del collo.
In casi selezionati scintigrafia con radio-iodio o indagini di secondo livello (ad es. TC, PET, RM).

Esami del sangue: il dosaggio della tireoglobulina è un esame a elevata sensibilità e specificità dopo tiroidectomia totale, ovvero è in grado di fornire informazioni attendibili sull’eventuale persistenza o ricomparsa di cellule tiroidee dopo l’intervento. Non può essere utilizzata nei tumori indifferenziati e anaplastici, in cui le cellule perdono la capacità di sintetizzare la molecola.

Ecografia del collo: è in grado di individuare eventuali recidive del tumore a livello della loggia tiroidea o dei linfonodi del collo. A seconda della localizzazione e delle dimensioni dei linfonodi sospetti, può essere richiesto un agoaspirato linfonodale con eventuale dosaggio della tireoglobulina sul liquido di lavaggio dell’ago.