Carcinoma Midollare della Tiroide: Guida Completa a Ecografia, Diagnosi e Trattamento Efficace

Il carcinoma midollare della tiroide (CMT) è un tumore neuroendocrino che origina dalle cellule C, o cellule parafollicolari, tiroidee. Queste cellule costituiscono un vero e proprio sistema neuroendocrino all’interno della tiroide e secernono la calcitonina (CT).

Cos'è il Carcinoma Midollare della Tiroide?

È un tumore che si origina dalle cellule della tiroide che producono calcitonina, un ormone coinvolto nel mantenimento delle concentrazioni di calcio nel sangue entro i valori fisiologici. La proliferazione di tali cellule comporta un eccesso di produzione della calcitonina, alterando quindi la concentrazione di tale ormone nel sangue.

Due Forme di Carcinoma: Sporadica e Familiare

Il CMT si presenta nel 75% dei casi in forma sporadica e nel 25% dei casi in forma familiare. Nelle forme familiari, il CMT può costituire l’unica manifestazione clinica o essere associato ad altre patologie, configurando il quadro della Neoplasia Endocrina Multipla (MEN) di tipo 2A (CMT+ iperparatiroidismo primitivo + feocromocitoma + lichen cutaneo amiloidosico) o di tipo 2B (CMT + feocromocitoma + habitus marfanoide + neuromi mucosi multipli + ganglioneuromatosi tratto intestinale).

Il CMT familiare ha ereditarietà di tipo autosomico dominante ed è dovuto a mutazioni germinali, quindi rilevabili nel sangue periferico, del proto-oncogene RET. L’analisi genetica dei soggetti affetti è di fondamentale importanza perché permette di individuare i familiari asintomatici portatori della mutazione, portando a una terapia precoce con impatto positivo sull’outcome di malattia. Dall’altra parte permette di escludere la presenza di mutazione tranquillizzando così i familiari non portatori. Le forme sporadiche di CMT non presentano mutazioni germinali, ma possono avere comunque mutazioni di RET a livello somatico, cioè nel tessuto tumorale. I casi di CMT sporadico con mutazione di RET, circa il 50%, hanno un andamento clinico più sfavorevole.

Dal punto di vista clinico non vi sono differenze significative per quello che riguarda il CMT familiare o sporadico, anche se il CMT che si manifesta all’interno delle MEN è particolarmente aggressivo.

Come si manifesta il Carcinoma Midollare della Tiroide?

Il carcinoma midollare della tiroide si manifesta come un nodulo tiroideo, almeno nella fase iniziale. Nello stadio più avanzato è generalmente accompagnato da una serie di sintomatologie, come dei flush al volto o da una sindrome intestinale di tipo diarroico.

Inizialmente questo tipo di tumore è asintomatico. Con l’aumentare della massa può presentarsi un rigonfiamento nella parte anteriore del collo, senza alcun tipo di dolore. Si possono poi presentare raucedine, dispnea e disfagia, mal di gola che tende a non risolversi.

Diagnosi del Carcinoma Midollare della Tiroide

La diagnosi si basa sui risultati degli esami del sangue (utili ad evidenziare uno squilibrio della concentrazione ormonale) e sulle immagini ricavate dall’ecografia della tiroide. Spesso, inoltre, i medici eseguono un controllo citologico sul nodulo sospetto, prelevando un campione attraverso agoaspirato per accertare o escludere la natura maligna della formazione.

Può essere diagnosticato mediante l’analisi citologica di materiale aspirato dal nodulo tiroideo, ma anche attraverso la misurazione di un marcatore sierico, la calcitonina, che è specifico di questa malattia. Se il marcatore è consistente la probabilità che il paziente sia affetto da questa neoplasia è molto elevata. In casi con valori sierici di calcitonina elevati, ma non particolarmente significativi, è conveniente approfondire le indagini (ad esempio, mediante il dosaggio della calcitonina stessa nel liquido di lavaggio dell’ago utilizzato per la citologia e chiedendo al citologo di eseguire una immunocitochimica per calcitonina).

Fortunatamente la diagnosi precoce è possibile grazie alla analisi genetica di RET nei CMT familiari e grazie al dosaggio della calcitonina nei pazienti con noduli tiroidei. La CT è infatti un marcatore molto sensibile di CMT e, se prescritta in maniera routinaria, in tutti i pazienti con un gozzo uni- o multinodulare consente di fare una diagnosi precoce di CMT.

In alcuni casi è necessario valutare non solo il singolo prelievo di CT, ma verificare i suoi valori dopo test di stimolo con calcio gluconato. Sono stati determinati valori di cut-off di CT basale e stimolata sopra i quali la diagnosi di CMT è estremamente probabile, pur in assenza di evidenze ecografiche, citologiche o cliniche. La calcitonina viene anche valutata periodicamente per seguire i pazienti nel follow up.

Ecografia della Tiroide

L’ecografia rappresenta la metodica di scelta per la valutazione dei noduli tiroidei e la stratificazione iniziale del rischio di malignità. È un esame sensibile, semplice, economico ed affidabile che permette di ottenere delle immagini ad elevata risoluzione. L’esame ecografico consente di documentare le dimensioni della ghiandola, i margini, le caratteristiche del parenchima, il numero, la sede, le dimensioni e le caratteristiche di eventuali noduli. L’esame del collo deve estendersi alla valutazione delle altre strutture ivi presenti, in particolare i linfonodi.

Agoaspirato

L’agoaspirato tiroideo sotto guida ecografica rappresenta lo strumento diagnostico più accurato, sicuro e affidabile per la diagnosi citologica delle lesioni tiroidee. È una procedura poco invasiva, eseguita con ago sottile (23-27 gauge), che consente il prelievo di alcune cellule tiroidee del nodulo da analizzare, al fine di ottenere una diagnosi citologica. È una procedura di semplice esecuzione, priva di complicanze severe, che può essere svolta in regime ambulatoriale. Una volta effettuato il prelievo si procede con lo striscio diretto su vetrino che rappresenta tuttora la tecnica più diffusa, rapida, poco costosa e ampiamente standardizzata.

Esami Più Approfonditi

Esami di secondo livello (come la TC, la RM o la PET) sono raramente necessari nel caso dei tumori della tiroide, perché l’ecografia del collo è l’esame più sensibile e specifico per la patologia tiroidea. Solo nel caso di patologie avanzate o quando la tiroide “scende” verso il mediastino o ancora quando vi è l’evidenza di un numero elevato di metastasi linfonodali, l’ecografia non sempre fornisce informazioni complete ed esaustive. In questi casi può rendersi necessaria l’esecuzione di una TC o una RM come integrazione diagnostica.

Trattamento del Carcinoma Midollare della Tiroide

Le possibili terapie vengono decise in base alla tipologia e allo stadio di diffusione del tumore. In generale il trattamento di prima scelta è rappresentato dalla chirurgia, e in particolare dall’asportazione della tiroide. Può essere consigliata anche la rimozione chirurgica della ghiandola in via preventiva, nel caso in cui il paziente abbia un elevato rischio di sviluppare il carcinoma per via di fattori genetici o familiari. Se il tumore è particolarmente aggressivo o è stato individuato già in fase avanzata, possono essere prescritti anche alcuni cicli di chemioterapia e radioterapia.

Se la malattia è confinata alla tiroide, la terapia chirurgica di asportazione totale ha successo. La terapia del CMT si basa fondamentalmente sull’intervento di tiroidectomia totale spesso accompagnato da linfoadenectomia.

Vandetanib: Una Terapia Innovativa

Oggi però esiste una terapia innovativa: Vandetanib. Si tratta di un farmaco ad uso orale che ha dimostrato una grande efficacia, riuscendo a ridurre la velocità di crescita e addirittura a bloccare le cellule tumorali. Non esistono terapie equivalenti al momento: Vandetanib rappresenta l’unica opportunità approvata per il trattamento del Carcinoma Midollare della Tiroide localmente avanzato o metastatico, aggressivo e sintomatico.

Vandetanib, attraverso l’inibizione del fattore di crescita vascolare endoteliale (VEGF), è in grado di bloccare la crescita dei vasi che portano sangue al tumore. Inoltre, blocca i recettori del fattore di crescita epidermico (EGFR) e RET, riducendo la crescita e la sopravvivenza tumorale. Lo studio clinico di fase III ZETA - condotto su 331 pazienti, il 20% dei quali arruolati in Italia - ha dimostrato che Vandetanib permette una riduzione del 54% del rischio di progressione di malattia rispetto al placebo.

Vantaggi della Nuova Terapia

Efficacia: Vandetanib è la prima terapia ad aver dimostrato efficacia nel trattamento del CMT.
Miglioramento della Qualità di Vita: La terapia con Vandetanib, che richiede l’assunzione di una compressa al giorno, non implica ospedalizzazione e può essere seguita direttamente da casa.
Riduzione dei valori dei marker tumorali e delle lesioni metastatiche.

Carcinoma Midollare della Tiroide e Gene RET

Da circa 20 anni è noto che nella forma familiare i soggetti affetti dalla malattia sono portatori di una mutazione genica di un pezzetto di DNA, che è l’oncogene RET, che viene appunto trasmesso dal genitore affetto al 50% dei figli. Tale oncogene risulta mutato anche nel 50% dei casi sporadici, ma solo a livello del tumore e quindi non trasmissibile.

“Nel caso sia stato riscontrato un carcinoma midollare, la ricerca di mutazioni del gene RET è fondamentale”, prosegue Gay. “Se la mutazione è presente allo stadio germinale può essere necessario estendere l’indagine ai familiari e, in certi casi, si può arrivare a eseguire una tiroidectomia preventiva anche nel paziente giovane, per scongiurare la futura insorgenza di un tumore.

Tumore della Tiroide in Italia: Numeri e Diagnosi

Circa duecento italiani ogni anno si ammalano di carcinoma midollare della tiroide, anche se non esiste un registro condiviso dal quale si possono estrapolare dati certi. Se la patologia fosse inserita tra le malattie rare avremmo di conseguenza anche dei registri. Si tratta quindi di un carcinoma che può essere considerato, a tutti gli effetti, un tumore raro. Purtroppo si tratta di un tumore molto aggressivo, che spesso viene diagnosticato in fase avanzata, perché non tutti i pazienti con noduli tiroidei sono sottoposti a valutazione dei livelli di calcitonina. In Europa il monitoraggio di questo valore nei pazienti con noduli tiroidei è una pratica ben accettata, in Italia ancora non altrettanto.

In Italia, con poco meno di 12mila nuove diagnosi (circa 3mila tra gli uomini e oltre 8mila tra le donne) questo tipo di tumore è cresciuto in misura considerevole, piazzandosi al quinto posto dopo quello alla mammella, al colon-retto, al polmone e all’endometrio (Fonte: dati AIRTUM 2023).

Un recente studio apparso su The Lancet Diabetes & Endocrinology analizza la situazione negli Stati Uniti, ponendo in risalto l’incremento di casi di tumore osservato negli scorsi decenni (anche se la crescita sembra arrivata già al punto massimo). L’indagine utilizza i dati contenuti nei registri epidemiologici del National Cancer Institute e si appoggia ai database del National Center for Health Statistics, considerando un arco temporale di quasi 45 anni (dal 1975 al 2019); così i medici hanno individuato 91.968 pazienti affetti da tumore della tiroide (il 74,5% di sesso femminile) e hanno notato che l’incidenza annuale varia dai 5 casi ogni 100mila abitanti del 1975 ai 14,6 casi per 100mila del 2009, con un balzo dei numeri nelle donne tra 40 e 69 anni e negli uomini tra 50 e 79 anni.

La sovra-diagnosi rimane un fattore determinante per dare ragione della salita dei casi, specialmente nelle diverse fasce d’età. E sotto giudizio non c’è un esame del sangue (come nel caso del tumore prostatico), bensì l’ecografia. Infatti, moltissimi carcinomi della tiroide si presentano in forma di noduli evidenziabili tramite un’ecografia, esame diagnostico che oggi viene prescritto sempre più frequentemente. Anzi, il livello di accuratezza degli attuali metodi d’indagine è tale da mettere in evidenza noduli di dimensioni così ridotte da non essere individuati alla palpazione.