Carcinoma Endometriale: Scopri Come la Diagnosi Ecografica Rivoluziona il Trattamento

Il carcinoma endometriale uterino è il tumore maligno più comune nelle donne dei paesi sviluppati, con un rischio cumulativo dell'1,8%. L'incidenza di picco si verifica intorno ai 65 anni, anche se un aspetto rilevante è che questa patologia può insorgere anche in giovani donne obese.

Incidenza e Fattori di Rischio

Il Carcinoma dell'endometrio rappresenta circa il 5% delle neoplasie femminili a livello globale. Nel 2022, sono stati registrati 420.368 nuovi casi di carcinoma endometriale nel mondo. L’incidenza del carcinoma endometriale è in costante aumento e in tutto il mondo vengono diagnosticati circa 150.000 nuovi casi ogni anno. Nella maggior parte dei casi l’esordio è dopo i 60 anni e l’età avanzata insieme all’obesità è tra i fattori di rischio per lo sviluppo della patologia.

Vi è anche il tipo 2 che non è associato ai fattori di rischio succitati e ha una progressione più rapida. Come già menzionato, molte delle pazienti affette da carcinoma dell’endometrio o dai suoi precursori (iperplasia complessa atipica) sono obese. L’obesità e le condizioni metaboliche ad essa associate (iperestrogenismo, sindrome metabolica, resistenza periferica all’insulina, diabete) sono ritenute fattori favorenti lo sviluppo del tumore dell’endometrio.

Altri fattori di rischio includono:

Età (sopra i 50 anni)
Diabete mellito
Ipertensione
Storia familiare (sindrome di Lynch)

Diagnosi

Poiché questo tipo di tumore potrebbe causare molti decessi diventa importante cercare di mettere in evidenza le pazienti che risultano essere a maggior rischio ma che non sono ancora sintomatiche, cioè che presentano una neoplasia in fase iniziale o addirittura con lesioni pre-tumorali. Poiché la maggior parte delle pazienti con carcinoma endometriale ha un’età superiore ai 50 anni e soltanto il 5% ha un’età inferiore ai 40 anni, sarebbe opportuno sottoporre a screening tutte le donne in post-menopausa ma in effetti l’attenzione si è indirizzata verso un gruppo particolarmente a rischio rappresentato dalle pazienti sintomatiche cioè quelle che presentano perdite ematiche irregolari in quanto è il primo segno clinico della malattia, ed in presenza di questo sintomo l’incidenza di carcinoma endometriale è di circa l’8-10%.

In merito alla periodicità con la quale eseguire lo screening per le pazienti sintomatiche è ovviamente al primo comparire del sintomo, mentre per le pazienti asintomatiche non vi è unanimità di vedute per poterne decidere la frequenza, attualmente è opinione comune che come test di screening, l’esame ecografico transvaginale eseguito annualmente sia il più pratico ed affidabile. Le tecniche per evidenziare il carcinoma endometriale, dovrebbero essere prive di rischi e ben tollerate dalla paziente per ottenerne la massima collaborazione e partecipazione. In considerazione del fatto che oltre il 90% delle pazienti con perdite ematiche in menopausa possa presentare patologie non neoplastiche, il problema che si è successivamente posto è stato di limitare l’invasività delle tecniche ed i conseguenti rischi che, anche se in effetti piuttosto modesti, sono sempre presenti.

Ecografia

Dalla fine degli anni ’80 hanno assunto un ruolo importante nella diagnosi delle patologie endometriali le varie metodiche per immagini ed in particolare prima l’ecografia transaddominale e successivamente l’ecografia transvaginale con l’eventuale utilizzo del Color Doppler. In merito alla periodicità con la quale eseguire lo screening per le pazienti sintomatiche è ovviamente al primo comparire del sintomo, mentre per le pazienti asintomatiche non vi è unanimità di vedute per poterne decidere la frequenza, attualmente è opinione comune che come test di screening, l’esame ecografico transvaginale eseguito annualmente sia il più pratico ed affidabile.

Visto in ecografia l’endometrio menopausale somiglia a quello della fase follicolare precoce, caratterizzato da una struttura lineare ed ecogena che corrisponde allo strato basale adiacente al miometrio. L’esame istologico dell’endometrio in post-menopausa conferma che il suo spessore generalmente non è maggiore di 0,5 mm e che raramente supera i 3 mm anche nel caso di endometrio atrofico cistico. L’ecografia transaddominale è stata utililizzata a tale scopo agli inizi degli anni 80 quando si vide che uno spessore endometriale superiore a 5 mm verosimilmente poteva essere la spia di una neoplasia endometriale nelle donne in post-menopausa.

Per quanto riguarda la tecnica di misurazione, l’utero deve essere visualizzato in scansione longitudinale e lo spessore endometriale misurato nel punto più largo; nei casi di mucometra o ematometra, lo spessore della raccolta fluida posta nella cavità uterina viene sottratta dallo spessore totale. È inoltre da rilevare che nella maggior parte degli studi la misurazione viene riferita allo spessore totale dell’endometrio escludendo l’eventuale raccolta fluida endocavitaria; altri ricercatori dividono invece per due il valore totale dello spessore. L’Endometrio risulta sospetto: quando il suo spessore è > 7 mm disomogeneo e/o iperecogeno. L’utilizzo di tali criteri ha evidenziato una specificità del 98% per la diagnosi di carcinoma endometriale e di iperplasie atipiche o polipoidi, in caso di aspetto ecografico sospetto.

Alcuni studi hanno comparato le performance dell’ecografia con la risonanza magnetica: tendenzialmente entrambe le metodiche hanno dimostrato buone performance con risultati diversi, talora contrastanti, a seconda dei diversi centri, delle apparecchiature utilizzate e delle diverse expertise degli operatori. L’ecografia può inoltre fornire informazioni riguardo la vascolarizzazione e l’apporto e distribuzione vascolare della lesione in esame.

La Società Italiana di Ecografia Ostetrico-Ginecologica (SIEOG), ritiene comunque che a tutt’oggi, non vi siano metodiche diagnostiche, non invasive, in grado di depistare con una buona sensibilità e specificità, pazienti con carcinoma endometriale asintomatico e che il rapporto costo-beneficio di uno screening per neoplasia endometriale in donne asintomatiche sia piuttosto basso e, quindi, ingiustificato. Ad ogni modo è anche importante tener presente le numerose evidenze in letteratura, relative alla possibilità di effettuare uno screening del carcinoma endometriale con l’ecografia transvaginale, che in effetti è spesso in grado di attuare una diagnosi precoce su pazienti sintomatiche o su pazienti in trattamento con terapia sostitutiva.

Rimane ancora da capire quanto l’utilizzazione del Color Doppler transvaginale possa essere in grado di contribuire ad un miglioramento della specificità, discriminando gli ispessimenti dovuti a patologie benigne da quelli dovuti ad un carcinoma. Inoltre i valori soglia non vengono univocamente identificati ed i numeri dei casi riportati non sono sempre sufficientemente ampi da poter validare definitivamente la metodica.

Altri Esami Diagnostici

Oltre all'ecografia transvaginale, altri esami chiave per la diagnosi includono:

Isteroscopia con biopsia
Risonanza magnetica (RM)
Tomografia computerizzata (TC)
Tomografia a emissione di positroni (PET)

Trattamento

I fattori prognostici più importanti sono rappresentati dalla stadiazione del tumore (valutazione dell’estensione della neoplasia all’interno dell’utero ed alle strutture circostanti) e dalla tipologia del tumore.

Linee Guida ESGO/ESHRE/ESGE

Le linee guida ESGO/ESHRE/ESGE (ESGO: European Society of Gynaecological Oncology, ESHRE: European Society of Human Reproduction and Embryology, ESGE: European Society for Gynaecological Endoscopy) pubblicate nel gennaio 2023 definiscono il trattamento fertility-sparing del carcinoma endometriale come un trattamento al di fuori degli Standard of Care. Ovviamente vanno adottati stretti e ben specifici criteri di eleggibilità di tali pazienti al trattamento conservativo, ed un adeguato counselling, sottolineando che la chirurgia fertility sparing è al di fuori degli standard of care e va riservata alle donne con forte desiderio riproduttivo, che, una volta esaurito, potranno poi essere sottoposte a chirugia radicale. Secondo le linee guida ESGO/ESHRE/ESGE, dobbiamo essere di fronte ad un Adenocarcinoma Endometrioide ben differenziato (G1). Tali pazienti, pertanto, devono essere sottoposte sempre ad una ECOFLUSSIMETRIA PELVICA e ad una RISONANZA MAGNETICA ADDOME E PELVI CON E SENZA MDC.

Tecniche Chirurgiche

In caso di lesione focale viene eseguita una tecnica di resezione isteroscopica proposta per la prima volta dall'italiano Ivan Mazzon nel 2005. Tale tecnica consta di 3 steps: 1) rimozione della lesione endometriale; 2) rimozione dell'endometrio adiacente la lesione; 3) rimozione del miometrio sottostante la lesione. Grazie all’evoluzione delle tencologie isteroscopiche, ad oggi, tale procedura viene eseguita con strumenti miniaturizzati (miniresettore bipolare 15Fr - 5mm) evitando la dilatazione del canale cervicale (vedi video: Focal Cancer). In caso di iperplasia endometriale atipica viene eseguita una tecnica chiamata visual D&C che è stata descritta per la prima volta da Paolo Casadio nel 2022. Tale tecnica utilizza uno strumento innovativo, il Tissue Removal Device (TRD) che “trita e aspira” il tessuto simultaneamente. Questo strumento è totalmente meccanico, pertanto non prevede l’utilizzo di energia all’interno della cavità uterina. In caso di tumore diffuso, infine, viene eseguita una tecnica descritta dal gruppo di Ursula Catena nel 2023.

Terapia Medica

Le Linee Guida ESGO/ESHRE/ESGE suggeriscono di utilizzare una terapia medica a base di progestinici, per via orale o sotto forma di devices intrauterini (IUD) medicati al Levonorgestrel (LNG). Inoltre, è stato dimostrato che l’utilizzo della spirale medicata al Levonorgestrel (LNG-IUD) ha un tasso di ricorrenza inferiore (11%) rispetto all’utilizzo dei progestinici orali (30.7%) (Fan et al. In casi di iperplasia complessa atipica o adenocarcinoma endometriale endometriode G1 MMRp la terapia prevederà il solo utilizzo di LNG-IUD.

Quando la paziente raggiunge una CR e la mantiene per 6 mesi (2 biopsie endometriali consecutive negative) la ricerca di gravidanza viene incoraggiata. in stadio iniziale e di basso grado) dopo accurato studio con ecografia pelvica e risonanza magnetica. Il trattamento proposto consiste nell’asportazione conservativa della patologia endometriale per via isteroscopica associato a terapia ormonale orale e locale.

L’associazione con una terapia in grado di interferire con le alterazioni metaboliche tipiche dell’obesità ha mostrato un effetto sinergico nel trattare le patologie dell’endometrio nelle pazienti obese. Tra le numerose tecniche di perdita di peso, oltre ai piani alimentari bilanciati da esperti nutrizionisti e la terapia medica, vanno menzionate le tecniche chirurgiche invasive come la tradizionale chirurgia bariatrica ed endoscopiche come la gastroplastica verticale endoscopica.

Trattamenti Innovativi

Nel centro CLASS Hysteroscopy, nell’ambito di protocolli di ricerca, proponiamo alle pazienti il trattamento combinato isteroscopico + terapia medica progestinica anche alle pazienti con carcinoma endometriale stadio IA G2 ed alle pazienti con carcinoma endometriale stadio IA G1 con minima infiltrazione miometriale, con risultati incoraggianti, anche in accordo con le nuove linee guida ESGO/ESHRE/ESGE. Inoltre, i recenti risultati sull' analisi molecolare per la valutazione del rischio genetico in queste pazienti si sono dimostrati promettenti.