Diagnosi Citologica di Candida Albicans e HPV: Scopri Tutto sulle Strategie di Prevenzione Efficaci!

Il carcinoma della cervice uterina è il tumore più frequente nelle donne dopo il cancro del seno. Nel mondo il cancro cervicale colpisce approssimativamente 500.000 donne ogni anno mentre in Italia si registrano circa 2400 nuovi casi e 500 decessi (dati ARTIUM-AIOM 2020). Il virus del Papilloma Umano (HPV) è la principale causa di questo tumore e l’infezione da HPV rappresenta la più diffusa patologia sessualmente trasmessa e nella popolazione femminile circa l’80% dei soggetti sessualmente attivi contrae l’HPV nel corso della vita ma fortunatamente nella maggior parte dei casi l’infezione regredisce spontaneamente.

L’infezione da HPV e la successiva alterazione delle cellule della cervice uterina ed il picco dell’infezione appartiene alle adolescenti ed alle giovani adulte fino a 25 anni di età ma in genere il tumore si sviluppa in donne mature o anziane. Infatti in cancro della cervice uterina impiega da 10 a 20 anni per svilupparsi anche se, in alcuni casi, la progressione può essere più rapida ed impiegare poco più di 12 mesi.

Cos'è l'HPV?

L’HPV è un virus che si differenzia in circa 100 tipi (ceppi) diversi. Solo circa 29 ceppi possono infettare l’uomo e questi vengono suddivisi in:

CEPPI A BASSO RISCHIO (6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81): i quali possono portare alla formazione di verruche e condilomi.
CEPPI AD ALTO RISCHIO (13,16,18,26,31,33,35,39,45,51,52,53,58,59,66,68,73): gli HPV 26,53,66 sono catalogati come “genotipo a probabile rischio”.

Sono soprattutto il 16 ed il 18 che in condizioni particolari quali ad esempio deficit immunitario, infezioni continue e lunga persistenza dell’infezione, possono alterare le cellule della cervice uterina (ma anche della vagina e della vulva) e portare alla displasia CIN (neoplasia intraepiteliale cervicale) ed in seguito al cancro, infatti i ceppi 16 e 18 causano il 75% dei tumori dell’utero e il 70% dei tumori della vulva e della vagina.

Come si Contrae l'HPV

La via di contagio più probabile è quella sessuale e si precisa che il preservativo in questo tipo di infezione non garantisce una sicurezza al 100% perché le zone colpite dal virus possono essere fuori dall’area coperta. Per essere infettivi bisogna avere le manifestazioni virali e quindi essere portatori di ceppi a basso rischio (condilomi) o ceppi ad alto rischio ed è necessario il contatto tra le cellule infette e quelle sane. Esistono casi più rari di contagio tramite materiale infetto (asciugamani o biancheria).

Diagnosi delle Infezioni da HPV

I Condilomi sono lesioni che si sviluppano a livello della cute perineale, vulvare, vaginale e perianale e sono riconoscibili ad occhio nudo. Le Lesioni da HPV ad alto rischio possono essere identificate con altri test diagnostici: PAP-TEST (CITOLOGICO VAGINALE ), COLPOSCOPIA, BIOPSIA, HPV DNA TEST, HPV RNA TEST.

Nell’UOMO le lesioni da HPV sono più difficili da diagnosticare rispetto alla donna poiché a differenza della donna che ha molte occasioni per la diagnosi recandosi dal ginecologo, l’uomo più raramente si reca in visita specialistica ed alcune volte non sa neppure qual è lo specialista più adatto a questo tipo di visita: urologo, andrologo, dermatologo. In questi casi HPV DNA TEST può essere l’esame che con certezza identifica la presenza del virus HPV e del suo ceppo.

HPV DNA TEST

Il PAP-TEST ci consente di individuare cellule con alterazioni di tipo displastico CIN (neoplasia intraepiteliale cervicale) ed in alcuni casi identificare in maniera indiretta la presenza del virus come nella COILOCOTOSI che è un’alterazione delle cellule cervicali dovuta all’HPV. Nella maggior parte dei casi il Pap-Test può risultare negativo anche in presenza di una infezione da HPV.

In questi casi l’HPV DNA TEST rileva la presenza anche minima del virus e individua quei ceppi ritenuti ad alto rischio per lo sviluppo del cancro.

HPV RNA TEST

Esistono 17 ceppi (genotipi) di HPV classificati ad alto rischio e correlati ad aumentato sviluppo del tumore del collo dell’utero. Tra questi i genotipi 16 e 18 contribuiscono a circa il 75% del cancro della cervice uterina. L’identificazione delle infezioni persistenti è un obiettivo primario, poiché le infezioni che non regrediscono hanno maggiori probabilità di portare a cambiamenti cellulari, lesioni tumorali e al carcinoma invasivo.

Si è reso pertanto necessario un test affidabile che distingua tra le infezioni transitorie e le persistenti. I test a DNA identificano la presenza di HPV sia nei casi in cui il DNA virale si sia integrato nella cellula (infezione persistente) sia quando non lo è (infezione transitoria). I test per l’ identificazione di RNA messaggero ( mRNA ) di HPV rilevano la presenza di proteine virali E6 ed E7 prodotte esclusivamente quando il DNA virale è integrato nella cellula della cervice uterina e questo può essere espressione di un’evoluzione cancerosa della lesione.

L’HPV RNA TEST ha la medesima sensibilità clinica dei TEST a DNA ma una superiore specificità clinica portando ad un elevato valore predittivo Il test a RNA consente di identificare ( non di tipizzare ) con elevata sensibilità e specificità, l’mRNA di 14 ceppi di HPV ad alto rischio.

Riduzione del 60-70 % dei Tumori del Collo dell’Utero

Lo screening con il test HPV DNA permette di ridurre del 60-70% l’incidenza dei tumori del collo dell’utero rispetto al tradizionale screening con il PAP-TEST . Questa è la conclusione di uno studio pubblicato sulla rivista scientifica “ The Lancet” .Lo studio condotto da una equipe internazionale di ricercatori guidata dal Prof. Ronco del Centro di prevenzione Oncologica dell’Ospedale Molinette di Torino e dagli Istituti di Stoccolma, Londra ed Amsterdam, ha seguito negli anni 175 mila donne ed in questo modo si è verificato che l’HPV DNA TEST ha ridotto di circa il 60-70 % i tumori rispetto al PAP-TEST.

Vaccinazione contro l'HPV

Si è visto che la vaccinazione rappresenta la prevenzione primaria contro il Papilloma virus umano responsabile del cancro del collo dell’utero. E’ dal 2006 che sono disponibili i vaccini, ed in numerosi studi clinici si è rilevato l’efficacia della vaccinazione nel prevenire oltre il 70% delle forme di cancro del collo dell’utero. Dal mese di giugno 2015 è disponibile presso le ASL e in farmacia il Gardasil 9.

La vaccinazione è indicata da 12 sino 55 anni e oltre e può essere fatta presso centri di vaccinazione degli Uffici d’Igiene delle ASL o presso ambulatori ginecologici. Ad oggi tutte le regioni vaccinano gratuitamente da 12 anni alla classe 1993 in su.

Gardasil 9: Il Vaccino contro l'HPV

Gardasil 9 è un vaccino usato in uomini e donne dai 9 ai 55 anni di età come protezione contro le seguenti affezioni causate da nove tipi di papilloma virus umano (tipi HPV 6,11,16,18,31,33,45,52 E 58):

CONDILOMI GENITALI
TUMORI DEL COLLO DELL’UTERO
VULVA
VAGINA
ANO

E nell’uomo soprattutto CAVO ORALE- LARINGE. Il vaccino contiene PROTEINE PURIFICATE dei nove tipi di HPV elencati sopra.

Dati Ministero della Salute: Coperture Vaccinali al 31/12/2021 per HPV

Il presente documento riporta i dati, al 31/12/21, di copertura, nazionali e regionali per la vaccinazione anti HPV per le corti di nascita 1997/2009.

Le percentuali di vaccinate con ciclo completo per le femmine ha dato i seguenti dati:

Anno di nascita 1997 al 31/12/21 : 63,2%.

Dal 1997 al 2009 si sono avute percentuali che variano dal 53 al 70% mentre per l’anno di nascita del 2009 al 31/12/21 la percentuale risulta del 32,2%. Quindi ne si deduce che c’è una riduzione di circa 30% del gruppo di nascita del 2009 .La percentuale dei vaccinati con ciclo completo per i maschi per l’anno di nascita 1997 al 31/12/2021 risulta dello 0,49%. Per i maschi dell’anno di nascita 2009 al 31/12/2021 la percentuale è del 26,7%.

Da quanto sopra riportato si deduce che c’è un lieve aumento per le vaccinazioni dei maschi del 2009 e una riduzione per le femmine nate nel 2009. L’ideale sarebbe raggiungere una percentuale sia per i maschi, sia per le femmine, del 95%.

La vaccinazione può essere fatta presso i centri di vaccinazione d’igiene delle ASL. A tutt’oggi le regioni vaccinano gratuitamente le ragazze dai 9 anni fino all’anno di nascita 1993 e oltre.

Candida Albicans: Diagnosi e Trattamento

La Candidiasi è causata da Candida albicans. Clinicamente si presenta con una secrezione bianca, coagulata e senza odore associata a prurito vulvare. In citologia viene riportata la presenza sia delle ife che delle spore anche se non è clinicamente necessario. Generalmente la candida può essere vista negli strisci di qualsiasi paziente, a qualunque fase del ciclo mestruale, ad ogni età e con o senza sintomatologia. Si può accompagnare ad alterazioni infiammatorie non specifiche.

Fattori di rischio per la Candida

Uso di un ampio spettro di antibiotici o corticosteroidi.
Gravidanza.
Indumenti intimi stretti non traspiranti.
Alimentazione troppo ricca di zuccheri.
Scarsa attività fisica.
Ipertono del pavimento pelvico.
Immunocompromissione risultante dall’assunzione di corticosteroidi e farmaci immunosoppressori, dalla gravidanza, dal diabete e da altre endocrinopatie.

Diagnosi della Candida

Il primo passaggio è la visita ginecologica e successivamente il tampone vaginale che, tramite il prelievo di materiale biologico, permette una sua analisi mediante ricerca microbiologica. Per individuare la causa dell’infezione il medico prescrive l’esecuzione dei tamponi vaginali e/o cervicale e uretrale. L’esame permette di stabilire la causa dell’infezione da funghi e/o da batteri e l’eventuale ceppo.

Il ginecologo o l’ostetrica/o preleva con un bastoncino ovattato (il tampone) o una spatola in legno (spatola di Ayre) il secreto dalla vagina, dalla cervice, dall’esocervice o dall’uretra e lo pone in un terreno di coltura o lo striscia su un vetrino per analizzarlo al microscopio.

Pap-Test: Un Alleato per la Salute della Donna

Il Pap-test rappresenta un prezioso alleato per la salute della donna. Consente, infatti, di individuare precocemente cellule anomale nel collo dell'utero che possono progredire fino al cancro.

Il Pap-test è un esame che permette l’osservazione al microscopio delle cellule presenti nel muco prelevato dalla cervice uterina, strisciato (per questo talora impropriamente chiamato anche striscio) su un vetrino e poi colorato per rendere visibili le cellule.

Attualmente è utilizzata, in alternativa al tradizionale campionamento, una nuova metodica. Il muco prelevato viene raccolto in un flaconcino contenente un liquido conservante che, una volta centrifugato, viene deposto su vetrino per la colorazione e l’osservazione. Le anomalie rilevate possono essere di natura infiammatoria o neoplastica. Nel secondo caso, l’esame segnala atipie cellulari, dette anche displasie. La maggior parte delle alterazioni intraepiteliali non sono cancerose, ma sono suscettibili di diventarlo con il tempo. Le più lievi guariscono spontaneamente: pertanto, vanno solo tenute sotto controllo. Le forme più gravi vengono trattate con un intervento minimo, di tipo ambulatoriale, consistente nell’asportazione della sola parte interessata dalla neoplasia.

Come Prepararsi al Pap-Test

Il Pap-test è un esame semplice, rapido e indolore. È inserito delicatamente in vagina lo speculum allo scopo di divaricare le pareti e rendere così visibile il collo dell'utero.

È consigliabile sottoporsi all'esame in periodo non mestruale ed evitare nei 2-3 giorni precedenti rapporti sessuali e l'applicazione di creme, ovuli e lavande vaginali.

Quando Effettuare il Pap-Test

A partire dai 21-25 anni di età, le linee guida internazionali consigliano di sottoporsi al pap test una volta ogni 3 anni, almeno fino ai 50-60 anni. Esiste a tal proposito una certa variabilità nelle raccomandazioni, in base all'ente di ricerca considerato; abbracciando la posizione del Ministero della Salute italiano, l'esecuzione del pap test è raccomandata a partire dai 25 anni e va ripetuta ogni tre anni fino ai 65 anni.

La funzione del pap-test è di individuare eventuali alterazioni delle cellule del collo dell'utero prima che diventino cancerose.

Risultati Anomali del Pap-Test

In caso di un risultato negativo per lesioni intraepiteliali o malignità, l'anatomopatologo può comunque specificare di aver riscontrato la presenza di tali microrganismi, o di modificazioni cellulari reattive (di natura flogistica, da radiazioni, o riconducibili alla presenza di dispositivi intrauterini), di segni di atrofia cellulare o di cellule ghiandolari post-isterectomia.

I risultati anomali del pap-test sono riportati secondo le direttive del Bethesda System; il significato delle varie sigle è riportato nelle tabelle sottostanti.

Interpretazione dei Risultati del Pap-Test

Durante un pap-test il medico può accorgersi della presenza di eventuali infezioni vaginali in corso, dovute a funghi (per es. Candida albicans), batteri (per es. Coccobacilli), protozoi (per es. Thrichomonas) e virus (per es. herpes virus, papillomavirus umano o HPV); in tal caso lo specialista prescrive la terapia adatta o un tampone vaginale per identificare il germe responsabile e stabilire la terapia più idonea.

Le cellule squamose sono cellule del rivestimento esterno della cervice (detta anche esocervice) che sporge in vagina: si continua superiormente con l'endocervice ed in basso con la mucosa vaginale → è costituita da un epitelio squamoso stratificato, identico all'epitelio vaginale, e privo di ghiandole.

Il pap test è un esame molto affidabile per evidenziare la presenza di possibili alterazioni cellulari del collo dell'utero (cervice uterina o portio).

Quando il sospetto di alterazioni trova conferma in questi test, nella grande maggioranza dei casi si tratta di infiammazioni o lesioni pre-tumorali, facilmente trattabili in maniera risolutiva. Queste terapie, che hanno come risultato la guarigione in quasi il 100% dei casi, risultano perlopiù semplici ed indolori.

ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance)

Trattasi, sostanzialmente, di una diagnosi di interpretazione incerta: dal pap test è emersa la presenza di cellule squamose atipiche a livello della superficie del collo dell'utero; tuttavia, le loro caratteristiche non permettono di attribuirli un significato determinato, né tantomeno una natura maligna. Per stabilirne l'esatta natura, sono necessari ulteriori approfondimenti.

ASC-H (Atypical Squamous Cells - cannot exclude HSIL)

Anche in questo caso, l'interpretazione dei risultati del pap-test è caratterizzata dall'incertezza. Meno frequente del precedente, questo referto sottolinea come vi sia la possibilità di una patologia più importante, come la lesione squamosa di alto grado (HSIL, corrispondente grossomodo a CIN2 o CIN3). In termini statistici, si associa alla presenza di displasia di alto grado nel 20-50% dei casi e ciò supporta la stretta indicazione all'immediato esame colposcopico.

LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion)

È la condizione più frequente dopo l'ASC-US, anche se più rara. In molti casi si associano anche alterazioni che fanno supporre la presenza del virus HPV (Human Papilloma Virus). Considerata la possibilità di regressione spontanea, che avviene in circa il 50% dei casi, l'approccio è quello dell'attesa e della tendenza alla terapia conservativa. Il medico può quindi richiedere ulteriori accertamenti, quali la colposcopia, o limitarsi a suggerire successivi controlli citologici ogni 6 mesi. Nella maggior parte dei casi questa alterazione si risolve spontaneamente, in una minore percentuale invece evolve in HSIL.

HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion)

Le cellule squamose, raccolte al momento del pap test, presentano significative modificazioni rispetto alla normalità, che suggeriscono la presenza di una lesione tumorale (displasia moderata o severa, corrispondente grossomodo a CIN2/CIN3) ma ancora limitata nella sua estensione. Anche in questo caso spesso si rilevano alterazioni che fanno supporre la presenza del virus HPV. Tale riscontro richiede l'esecuzione immediata di una colposcopia con eventuale biopsia.

Carcinoma Squamocellulare

Questo esito è ancor più raro (meno dello 0,2% dei pap test anomali). Con questa definizione si indicano severi cambiamenti delle cellule squamose della superficie epiteliale del collo dell'utero, che comunque dovranno sempre essere confermati con altri accertamenti.

Atypical Glandular Cells not otherwise specified

È un referto piuttosto raro. Risultato meno frequente del precedente, rispetto al quale non esclude la possibilità di una patologia più importante.

Le cellule ghiandolari rivestono il canale cervicale.

Colposcopia

La colposcopia è una procedura diagnostica non cruenta effettuata mediate un colposcopio, ovvero uno strumento ottico che ingrandisce fino a 30 volte la cervice uterina e permette così di localizzare le aree anomale e di guidare eventuali biopsie.

Organismi Identificabili in Citologia

In citologia è possibile identificare un ampia varietà di organismi, e, nel caso dei virus, è possibile notare anche il loro effetto citopatico. Fisiologicamente, la volta vaginale contiene un misto di batteri sia aerobi che non aerobi, sopratutto lactobacilli, che aiutano a mantenere un ambiente acido, di solito attorno ad un ph 4.5. Nella fase secretoria del ciclo mestruale e in gravidanza, i bacilli sono associati con la citolisi. I cambiamenti infiammatori descritti sono comuni per tutti i tipi di cerviciti acute.

Vaginite da Trichomonas

La vaginite da Trichomonas è causata dal protozoo Trichomonas vaginalis. Si presenta clinicamente con una secrezione maleodorante, schiumosa e giallastra. I protozoi di per sè sono molto piccoli (circa 15 micron), con una forma a lacrima e molto difficili da individuare! Il citoplasma contiene spesso granuli eosinofili e il nucleo è situato centralmente.

Vaginosi Batterica

La vaginosis batterica è sinonimo del vecchio termine Gardnerella vaginalis e include una grande varietà di anaerobi. La donna può essere asintomatica o presentare una secrezione bianco/grigiastra, fluida e maleodorante. Non è una condizione infiammatoria.

Virus

I virus non possono essere visualizzati con un normale microscopio ottico. Comunque ci sono due virus trasmessi sessualmente che provocano effetti citopatici visualizzabili in citologia. Il primo è il papillomavirus umano con i coilociti, che è trattato nel capitolo sulle lesioni squamose di basso grado. Il moulding nucleare è dovuto al fatto che i nuclei hanno superato l’area del citoplasma e si raggruppano insieme, vicini. I batteri si trovano in aggregati pseudo-filamentosi che possono avere diverse forme e dimensioni.