Transaminasi Emolizzate: Scopri le Cause Nascoste e Tutto Quello che Devi Sapere!

Le transaminasi sono enzimi intracellulari che possono derivare da vari organi o tessuti.

Cosa sono le transaminasi?

Le transaminasi, denominate anche am(m)inotransferasi, catalizzano il trasferimento del gruppo amminico (-NH2) di alcuni amminoacidi (glutammico, aspartico ecc.) in un α-chetoacido (piruvico, ossalacetico ecc.), con formazione di un nuovo amminoacido e di un nuovo chetoacido. Questo processo reversibile, è denominato Transaminazione ed è uno dei principali meccanismi per la formazione degli aminoacidi necessari nel metabolismo delle proteine. Un coenzima essenziale per l’azione delle aminotransferasi è la forma attiva della Vitamina B6 (piridossalfosfato o, secondo le direttive IUPAC, International Union of Pure and Applied Chemistry, piridossal-5'-fosfato, o PL-5'P o PLP o PALP).

I principali enzimi coinvolti nella transaminazione sono due:

Aspartato transaminasi (anche AST o talvolta ASAT, aspartato aminotransferasi detta anche GOT o SGOT, Serum Glutamic Oxalacetic Transaminase o transaminasi glutammico-ossalacetica).
Alanina transaminasi (anche ALT o talvolta ALAT, alanina aminotransferasi detta anche GPT o SGPT, Serum Glutamic Pyruvic Transaminase o transaminasi glutammico-piruvica).

AST o GOT

L’AST è un enzima prodotto in larga parte nel fegato (è presente sia nel citosol che nei mitocondri), ma è presente in maniera significativa anche in molti altri organi e tessuti (muscoli, globuli rossi, pancreas, rene e cervello). Danni a questi organi, a causa dei conseguenti processi di citolisi/necrosi cellulare, comportano il rilascio dell'enzima in circolo, con conseguenti elevati livelli sierologici di AST. I livelli sierici sono generalmente indicativi dell’entità del danno. Valori normali oscillano fino a 40-45 U/l negli adulti e fino a 80 U/l nei bambini.

ALT o GPT

Anche l'ALT si ritrova principalmente nel tessuto epatico, precisamente nel citosol delle cellule epatiche e, in bassa concentrazione, negli altri tessuti (reni, cuore, muscoli scheletrici). Per tale ragione, mentre il dosaggio dell'AST è considerato più sensibile, quello dell'ALT è invece più specifico di danno epatico. Il dosaggio dell'ALT è, pertanto, molto utile quando si sospetta una malattia del fegato, in presenza di sintomi/segni/dati anamnestici significativi come: ittero, urine scure (ipercromiche), feci chiare (acoliche), prurito, ascite, storia di abuso di alcool, sospetto sovradosaggio di paracetamolo, storia familiare di malattie epatiche, sospetta esposizione ai virus epatitici. Valori normali dovrebbero essere compresi tra 10 e 40 U/l per gli uomini e tra 5 e 35 U/l per le donne.

L'ALT è altrettanto utile per monitorare la funzionalità epatica (in caso di assunzione di farmaci potenzialmente epatotossici, durante il trattamento di una malattia cronica del fegato quali: epatite, epatopatia alcol-indotta, cirrosi, steatosi epatica, insufficienza epatica, malattia di Wilson, emocromatosi).

L’ipertransaminasemia

L’ipertransaminasemia, ossia la transaminasi alta, secondo uno studio italiano, ha una discreta incidenza (12.7%) nella popolazione generale. Secondo l'AGA (American Gastroenterological Association) una percentuale tra l’1% ed il 4% della popolazione generale presenta una ipertransaminasemia asintomatica.

Si parla di:

Ipertransaminasemia lieve: aumento del valore > 1 e < 5 volte la norma.
Ipertransaminasemia moderata: aumento del valore > 5 e < 10 volte la norma.
Ipertransaminasemia severa: aumento del valore > 10 volte la norma.

Il rapporto tra i due enzimi (rapporto AST/ALT) spesso può dare un'indicazione empirica sulla effettiva localizzazione del danno; infatti, nella maggior parte delle epatopatie, il livello dell'ALT è superiore a quello dell'AST, pertanto il rapporto AST/ALT sarà basso (rapporto AST/ALT < 1), ad eccezione delle epatopatie su base alcolica in cui il rapporto è, spesso, > 2. Questo ridotto aumento dell'ALT è legato alla ridotta concentrazione, nell'alcolista, della piridossina 5'-fosfato (vitamina B6), un cofattore importante per l'attività dell'enzima.

Anche se dal punto di vista pratico l'uso di questo rapporto è limitato, un rapporto AST/ALT > 3, con un marcato aumento delle GGT, (con > della fosfatasi alcalina due volte i valori normali) è altamente suggestivo di un danno epatico correlato all'uso dell'alcol (epatite alcolica).

NAFLD e NASH

La NAFLD (NonAlcoholic Fatty Liver Disease) è una condizione patologica legata ad un eccessivo accumulo di grasso nel fegato, sotto forma di trigliceridi (Steatosi epatica). Un sottogruppo di pazienti con NAFLD, oltre al grasso in eccesso, può mostrare segni di flogosi (infiammazione) epatica e quindi di Steatoepatite. Quest'ultima condizione prende il nome di NASH (NonAlcoholic SteatoHepatitis) e rappresenta la forma più grave di steatosi non alcolica, con presenza di gradi variabili di fibrosi. La NASH è considerata una delle principali cause di cirrosi epatica di origine sconosciuta. Istologicamente la NASH è indistinguibile dalla Steatoepatite alcolica (ASH).

Per quanto descritto, è evidente come la determinazione dei livelli transaminasici sierici abbia un ruolo importante nella diagnosi laboratoristica delle epatopatie e dell'infarto miocardico.

Studi statistici hanno evidenziato come il 5% dei valori ottenuti in soggetti sani sia al di fuori del range di normalità (nel 2,5% dei casi al di sopra, e nel 2,5% dei casi al di sotto, dei limiti normali). Alcuni studi hanno mostrato che i valori delle transaminasi sono correlati: all'indice di massa corporeo (IMC o Body Mass lndex, BMI = Peso corporeo in kg: altezza in mt. al quadrato), alla trigliceridemia, al colesterolo alto, alla glicemia, all'uso di contraccettivi orali (come la pillola anticoncezionale).

È stato pertanto anche proposto di correlare i valori delle transaminasi alla costituzione corporea ed al sesso, proponendo i seguenti parametri:

Gruppo	BMI	Valore normale ALT
Donne	< o = 23	31 UI/l
Donne	> o = 23	44 UI/l
Uomini	< o = 23	42 UI/l
Uomini	> o = 23	66 UI/l

Transaminasi alte: cause

Spesso, in soggetti ritenuti sani, ricercare la causa di una (lieve) ipertransaminasemia può implicare un percorso diagnostico relativamente complesso e non sempre in grado di fornire una spiegazione soddisfacente della riscontrata alterazione dei valori. Alcuni dati di letteratura evidenziano che circa l'8%-10% delle ipertransaminasemie, persistenti nel tempo, resti ad eziologia sconosciuta, anche dopo aver effettuato un iter diagnostico approfondito. Pertanto non si deve mai sottostimare un dato laboratoristico alterato, seppur aspecifico.

Uno studio dell'AGA (American Gastroenterological Association) afferma che i valori delle ALT hanno variazioni diurne e possono variare da giorno a giorno, inoltre possono essere influenzate dall'esercizio fisico. Contestualmente occorre dire che non sempre una ipertransaminasemia di lieve entità viene presa nella dovuta considerazione dal medico, con il rischio di non identificare una malattia epatica potenzialmente curabile. Solamente seguendo un percorso diagnostico razionale si potrà giungere a formulare una diagnosi precisa, del tipo di epatopatia o di altra causa, che possa giustificare il dato anomalo rilevato.

Cause di aumento di ALT o AST < 5 volte i valori normali:

Cause epatiche comuni: Alcool, Cirrosi epatica, Epatite B (cronica), Epatite C (cronica), Steatosi/ Steatoepatite (NAFLD/NASH), Farmaci/tossine, Epatite virale acuta.
Cause epatiche meno comuni: Epatite autoimmune, Emocromatosi, Deficit di alfa1-antitripsina, Morbo di Wilson.
Cause non epatiche: Malattia celiaca, Emolisi, Miopate, Ipertiroidismo, Esercizio fisico intenso, Macro-AST.

Diagnosi ed esami da fare

Il primo step di una diagnosi di transaminasi alte prevede, da parte del medico, un’accurata anamnesi del paziente e un meticoloso esame obiettivo, che possono rappresentare la chiave di volta nella valutazione dei pazienti con lievi o moderati aumenti della transaminasi. Occorrerà quindi identificare i fattori di rischio, prestando attenzione all'anamnesi familiare, all'uso di farmaci, di vitamine, di piante medicinali, di droghe, di alcool, ad altri valori sierici alterati riguardanti la funzionalità epatica, a pregresse trasfusioni di sangue e/o somministrazione di emoderivati ed ai sintomi tipici di una malattia epatica.

Fattori di rischio

Talvolta i pazienti, se non specificatamente interrogati a riguardo, tendono a omettere l’eventuale assunzione di droghe o di medicamenti a base di erbe e di altri “integratori“.

Fattori comuni che possono causare un aumento delle transaminasi epatiche:

Farmaci: Paracetamolo (Acetaminofene), Amiodarone Amoxicillina-Acido Clavulanico, Carbamazepina, Fluconazolo, Gliburide (Glibenclamide), Eparina, Isoniazide, Ketoconazolo, Labetalolo cloridrato, Nitrofurantoina, FANS (Farmaci antiinfiammatori non-steroidei), Fenitoina sodica, Inibitori della proteasi (farmaci antivirali), Sulfamidici, Trazodone cloridrato.
Integratori: Foglie di Chaparral (Larrea tridentata), Ephedra, Genziana maggiore (Gentiana lutea L.), Germander o Camedrio femmina (Teucrium fruticans), Jin bu huan (Lycopodium serratum), Kava o Kava-kava (Piper methysticum), Scutellaria Senna (Cassia angustifolia), Cartilagine di squalo, Vitamina A.

Possono dare elevazione dell’AST: allopurinolo, clofibrato, codeina, fenotiazine, idralazina, morfina, verapamil (al contrario il metronidazolo e la trifluoperazina possono diminuirne i valori).

Possono dare elevazione dell’ALT: Ace-inibitori, diversi Antibiotici, Anticonvulsivanti, Antipsicotici, Benzodiazepine, Estrogeni, Interferoni, Tiazidici.

Fra le cause di ipertransaminasemia vanno menzionati altri farmaci come le statine, come pure alcuni sostanze usate illecitamente per doping o a scopo voluttuario (steroidi anabolizzanti, cocaina, extasy, solventi e colle).

Altri possibili fattori di rischio

Va sottolineato che le persone con obesità presentano abitualmente ipertransaminasemia, clinicamente silente; altrettanto può accadere nelle cause di origine muscolare, laddove le transaminasi aumentate non sono quelle di origine epatica.

Anche prelievi (campioni) di sangue emolizzati possono alterare i valori di diversi parametri sierici, in particolare: Potassio (K), Transaminasi, LDH, coagulazione, etc. Questo può avvenire per diverse cause, come la difficoltà nella venopuntura, uso di aghi di piccolo calibro, presenza di disinfettante sul sito del prelievo, prelievo in zone edematose, aspirazione forzata in siringa, forte pressione nel travasare il sangue in provetta, violento mescolamento del campione di sangue intero, centrifugazione di sangue non sufficientemente coagulato.

È molto importante porre attenzione all'esistenza di eventuali patologie che possono comportare un aumento delle transaminasi sieriche: diabete, malattie cardiache (compresa l'insufficienza cardiaca congestizia), malattie della tiroide, malattie muscolari e il cancro.

In caso di aumento moderato delle transaminasi, senza evidenza clinica di epatopatia, occorre considerare l'eventualità di un falso aumento delle transaminasi (Pseudo-ipertransaminasemia), legato a interferenze legate all'assunzione di farmaci (eritromicina, Vitamina C o acido ascorbico, acido para-aminosalicilico o in corso di chetoacidosi diabetica) o, ancora, la possibilità di trovarsi di fronte alla cosiddetta Macrotransaminasemia, legata alla presenza di macrocomplessi "AST-IgG" (a fronte della normalità dei valori di ALT e degli altri indici di funzionalità epatica, senza > della CPK), che interferiscono con la corretta misurazione dell'enzima nel siero.

Ulteriori indagini diagnostiche

Quando la storia e l'esame fisico non orientino in maniera chiara circa la possibile causa dell'aumento delle transaminasi potranno essere richiesti test aggiuntivi, come nei seguenti casi:

Dismetabolismi e disendocrinie: andrà richiesto un profilo lipidico e controllata l’eventuale presenza del diabete o di distiroidismi, attraverso la valutazione degli indici glicemici e di funzionalità tiroidea.
Emocromatosi: dovrà essere richiesto il dosaggio di Ferritina (espressione dei depositi di ferro presenti nei vari tessuti), della Transferrina (capacità totale legante il ferro) e della Sideremia (ferro di trasporto); tali valori risulteranno aumentati.
Epatite acuta o cronica: dovrà essere richiesta la sierologia per le epatiti A, B e C. L'epatite B, nonostante la diffusione della vaccinazione, rimane una causa comune di epatopatia cronica negli adulti; sempre a tal proposito è altrettanto fondamentale richiedere la sierologia per l'epatite C, la cui incidenza è aumentata nell'ultimo decennio. Anche due HerpesVirus, come il CMV (CitoMegaloVirus) e l’EBV (Epstein-Barr Virus, virus della Mononucleosi Infettiva), possono determinare ipertransaminasemia.
Epatopatie: tra gli esami di laboratorio routinari da richiedere, oltre alla AST ed ALT (enzimi di citonecrosi), andrebbero valutati i valori di ALP e GGT (enzimi di colestasi) e l'incremento della bilirubina (specie se diretta), anche se, in alcuni casi, questi valori potrebbero essere normali, pur in presenza di danno epatico. È anche utile valutare altri parametri che potrebbero segnalare una riduzione della funzione.

L’adeguatezza del campione è un fattore critico che influenza l’accuratezza e il successivo utilizzo clinico dei risultati di laboratorio ottenuti. Tra queste sostanze ci sono i trigliceridi e il colesterolo, lipidi che, se presenti nel sangue in concentrazioni molto elevate danno al siero e al plasma del sangue un aspetto torbido, lattescente. Questa situazione, frutto in genere di malattie del metabolismo dei lipidi, altera il risultato di molti esami di laboratorio. Spesso questa situazione non è dovuta a una malattia dei lipidi ma al tempo insufficiente che è trascorso tra il pasto e il prelievo di sangue: infatti, se il prelievo viene effettuato tra le 6-10 ore dal pasto si riscontra un innalzamento transitorio dei livelli di trigliceridi.

La maggior parte della bilirubina che si trova nel nostro corpo è prodotta dalla degradazione dell’emoglobina, la proteina dei globuli rossi responsabile del trasporto di ossigeno nel sangue. Livelli aumentati di bilirubina possono essere dovuti a malattie o condizioni che, attraverso processi di degradazione dell’emoglobina, producono la bilirubina a una velocità maggiore di quanto il fegato non possa metabolizzare.

Intervalli di riferimento

Gli esami biochimici sono di solito interpretati in base a un dato intervallo (= range) di riferimento. Normalmente quest’intervallo di riferimento è definito come l’intervallo in cui cade il 95% centrale di una popolazione apparentemente sana.

In altri termini, una su venti (cioè il 5%) persone apparentemente in buona salute avrà valori al di fuori di questo intervallo. Pertanto, il riscontro di un valore al di fuori del range di riferimento dato non indica necessariamente la presenza di una causa patologica e, più esami si eseguono, maggiore è la probabilità di trovare un risultato esterno al range. Similmente, un risultato compreso nel range di riferimento non esclude la presenza di una malattia.

Valori diversi ottenuti mediante analisi sequenziali sullo stesso paziente potrebbero essere dovuti a una genuina modificazione nello status biochimico, oppure a imprecisioni del laboratorio. Tuttavia, fattori biologici possono provocare variazioni intraindividuali, influenzando la concentrazione plasmatica di alcuni analiti. Per esempio, la dieta può modificare la concentrazione dei trigliceridi e l’escrezione urinaria del calcio, sono ben note le variazioni circadiane del cortisolo e del ferro plasmatici, e la postura può aumentare la concentrazione di molti analiti, tra cui albumina, calcio, colesterolo, trigliceridi e amilasi.