Calcoli Uretere ed Ecografia: Scopri Quanto È Affidabile Questa Diagnosi!

La calcolosi urinaria è una patologia molto frequente che colpisce, a seconda delle regioni italiane, dal 6 al 9% della popolazione. L’incidenza stimata è di circa 100.000 nuovi casi all’anno. La calcolosi urinaria, da sempre ritenuta patologia di esclusiva pertinenza chirurgica, deve più propriamente essere considerata una malattia sistemica e di interesse multidisciplinare.

Si tratta di una emergenza che richiede un'azione rapida ed efficace, ma che difetta di indicazioni precise, documentate, su quali siano i comportamenti più idonei da tenere. Come spesso succede nelle situazioni di "confine", in assenza di un iter condiviso di trattamento, ogni medico di medicina generale agisce autonomamente sulla base della propria "esperienza". In alcuni pazienti, per il resto in buona salute, inviati in ospedale, il dolore si attenua durante il tragitto o subito dopo la dimissione dall'ospedale per l'analgesico somministrato dal medico prima del ricovero a dimostrazione di come, talora, il ricovero sia dettato più da ragioni di opportunità che da una reale necessità.

Inoltre, per le implicazioni dirette che ha sull'ospedale, il trattamento della colica renale non può essere affrontato in modo unilaterale, ma deve essere considerato una occasione per far interagire gli specialisti ospedalieri (urologi e radiologi) e i medici di medicina generale. Il paziente che presenta sintomi acuti da colica renale deve essere visitato dal medico entro 30 minuti.

L'Importanza dell'Ecografia nella Diagnosi

Come è noto, gli esami con ultrasuoni, e cioè gli esami di ecografia e di ecocolorDoppler, sono attualmente, dopo gli esami di laboratorio, le indagini diagnostiche più prescritte nel mondo. Certamente tutti i Medici ne hanno una sufficiente conoscenza, ma ciò nonostante è utile richiamare, di tanto in tanto, alcuni aspetti particolari, che rischiano di finire nel dimenticatoio, sepolti sotto l’entusiasmo per una metodica di facile e pronta esecuzione, biologicamente non invasiva, bene accetta dall’Utente e, molto spesso, risolutiva o almeno fortemente orientativa in senso clinico.

Del resto va sottolineato, per chi non fosse proprio addetto ai lavori, che sono in aumento le vertenze legali in cui viene sollevata una questione di responsabilità a danno di Medici ecografisti che non hanno diagnosticato, o hanno diagnosticato in modo impreciso o ritardato, patologie ritenute invece, dalla controparte, ben evidenti, o a danno di Medici curanti che non hanno correttamente e tempestivamente utilizzato il dato ecografico, sottovalutando o misconoscendo il suo reale significato.

Le indagini con ultrasuoni sono operatore-dipendenti, e di questo diremo più oltre. Per quanto riguarda il problema “operatore esperto”, in genere dobbiamo ritenere che chi si occupa di questa metodica diagnostica abbia svolto un adeguato training, effettuato in Scuola di Specializzazione o presso Colleghi anziani.

Pertanto, se il primo obiettivo da porsi, al momento di inviare un nostro Utente a eseguire un esame ad ultrasuoni, è quello di indirizzarlo ad un Operatore esperto, l’obiettivo immediatamente successivo deve essere necessariamente quello di assicurarsi che l’Operatore di cui sopra disponga di apparecchiature di elevata qualità e con completa dotazione di accessori hardware e software. In genere nelle maggior parte delle strutture pubbliche e convenzionate vi sono sia Operatori qualificati sia apparecchiature di sufficiente livello tecnologico.

L’ecografia e l’ecocolorDoppler sono indagini di imaging medicale. Dato che nel loro impiego non si utilizzano radiazioni ionizzanti, gli esami con ultrasuoni non sono mai diventati di esclusiva competenza di Medici radiologi, ma vengono (da sempre e in tutti i Paesi del mondo) eseguiti da Medici Specialisti nelle varie discipline che se ne servono, dall’Oculistica all’Ostetricia, dalla Cardiologia alla Chirurgia, alla Medicina Interna e alle più diverse Specialità mediche (e in alcuni Paesi anche da tecnici ecografisti, detti sonographers, da ostetriche, per gli esami di loro competenza in gravidanza, da Infermieri professionali addestrati).

La relazione di un esame ecografico rimane, a mio modesto avviso, un atto medico, di esclusiva competenza dei Medici abilitati. Le diverse metodiche di imaging oggi disponibili non rivestono quasi mai, singolarmente considerate, il ruolo di “esame assoluto”, salvo i casi di rilievi del tutto patognomonici e che non ammettono dubbi di diagnosi differenziale.

Le diverse metodiche di imaging oggi disponibili non rivestono quasi mai, singolarmente considerate, il ruolo di “esame assoluto”, salvo i casi di rilievi del tutto patognomonici e che non ammettono dubbi di diagnosi differenziale. indagini di imaging medicale, per la complementarietà delle informazioni ottenibili con l’uso delle diverse metodiche applicabili (si pensi ad esempio alla TAC senza e con mezzo di contrasto: due esami simili che danno però informazioni aggiuntive sulla stessa lesione), non esauriscono in se stesse il quesito, ma richiedono di norma un completo approfondimento diagnostico, mediante la applicazione, in intelligente sequenza, delle diverse metodiche utili, e questo soprattutto per minimizzare il rischio di risultati falsi positivi e/o falsi negativi.

Una volta portato a termine l’iter diagnostico è consigliabile programmare un controllo per conferma, se non si deve procedere immediatamente a trattamenti terapeutici. In ecografia questo è possibile anche per la non invasività biologica della metodica. Il controllo dell’esame ecografico/ecocolorDoppler dovrebbe avvenire entro un termine variabile da tre a sei mesi, ma il controllo deve essere anticipato in caso di comparsa di nuovi segni/sintomi di rilievo o in caso di discordanza con dati clinici e anamnestici o con risultati di altre procedure diagnostiche precedenti o successive.

Per questo è indispensabile che l’Utente porti immediatamente in visione al suo Medico l’esito della indagine ultrasonografica eseguita, anche perché è certamente il Medico dell’Utente colui che conosce in maniera più approfondita il caso clinico, ed è quindi colui che può fare le scelte più opportune, successivamente alla disponibilità del risultato dell’indagine ecografica/ecocolorDoppler. In particolare, è bene ricordare che gli esami con ultrasuoni non sono esami istologici.

Perciò la definizione ultimativa delle alterazioni focali, soprattutto se nodulari, ma anche delle alterazioni diffuse di organo, rimane di assoluta competenza cito- o istologica. Non si deve perciò esitare a richiedere esami cito/istologici con agoaspirato o con aghi trancianti o anche biopsie chirurgiche, ogni qual-volta si evidenzino alterazioni focali/diffuse che anche marginalmente possano costituire un rischio per l’Utente o possano assumere carattere evolutivo o configurare stati preneoplastici o addirittura neoplastici. I casi apparentemente negativi richiedono sempre ulteriore più attenta sorveglianza, per cogliere quanto prima eventuali segni o sintomi meglio orientativi in senso diagnostico.

Fattori che Influenzano l'Affidabilità dell'Ecografia

L’affidabilità delle indagini con ultrasuoni, pur con il massimo impegno del Medico esecutore, dipende sempre, in parte più o meno cospicua, dalla capacità di collaborazione dell’Utente. Infatti, ad esempio, egli deve assicurare, di volta in volta e a seconda del caso, un adeguato periodo di digiuno, un sufficiente riempimento vescicale o svuotamento rettale, un corretto mantenimento delle posizioni giuste per l’esame.

Deve essere in grado di raggiungere e mantenere una apnea di intensità e durata sufficiente a registrare le immagini, deve favorire l’attività dell’Operatore ecografista fornendo tutti i dati necessari a interpretare correttamente il quadro clinico e accettare, talvolta, di essere preliminarmente sottoposto a visita medica. Fattori limitanti l’esame possono derivare da stati parafisiologici o patologici: meteorismo entero-colico, sovrappeso e obesità, presenza di cicatrici, medicazioni cutanee, lesioni superficiali, stati di dolorabilità intrattabile, contratture di difesa, eretismo, invalidità motorie, disfunzioni cardio-respiratorie e altre malattie.

Anche particolari conformazioni toraco-addominali, alterazioni del rachide, anomalie di organi interni possono costituire in alcuni casi fattori limitativi, che riducono l’affidabilità dell’indagine ecografica. Stati eretistici o di semplice irrequietezza (si pensi all’ecografia dell’anca eseguita su neonati, in genere agitatissimi!) ostacolano spesso in modo irrimediabile la corretta esecuzione dell’indagine ecografica.

Durante gli esami con ultrasuoni vengono in genere eseguite misurazioni, e anzi spesso è proprio questo il quesito clinico che viene proposto. In realtà, tutte le misurazioni eseguite nel corso delle indagini con ultrasuoni vanno intese cautelativamente come riferite a un range di variabilità, che può essere anche molto elevato in calcoli che utilizzano coefficienti di moltiplicazione (misurazione di aree, volumi, ecc.).

Pertanto le misurazioni, che si trovano riportate sulla relazione o che figurano nelle immagini registrate, non devono essere ritenute di altissima precisione, ma solo indicative di un valore medio, dipendente sia dalla accuratezza con cui è stato possibile calcolarle, sia dal tipo stesso di misurazione eseguita. Si pensi, ad esempio, al calcolo del volume di un adenoma prostatico, che alcune volte l’urologo richiede anche per prepararsi all’intervento di resezione.

In questo, come in molti altri casi, la valutazione volumetrica si basa su misurazioni centimetriche, ma un errore di posizionamento del caliper di pochi millimetri in una misurazione porta, nella successiva elaborazione del calcolo, a scostamenti che possono arrivare al 30-50% dal valore corretto. E’ chiaro quindi che queste misure vanno intese solo come indicative e non come assolutamente esatte. Un caso particolare è quello, ad esempio, delle misure eseguite sulle anche neonatali.

A proposito di misurazioni, va detto chiaramente che anche con le apparecchiature più avanzate l’ecografia non sempre riesce a evidenziare la alterazioni minute, e cioè quelle di diametro inferiore ad 1 cm. In realtà spesso avviene che lesioni subcentimetriche vengano effettivamente evidenziate, soprattutto negli esami condotti su organi di superficie (es. tiroide, mammella, ecc.) eseguiti mediante sonde ad altissima definizione (frequenza di emissione > 10 MHz), ma in questo caso le loro piccole dimensioni assai raramente ne consentono una adeguata caratterizzazione diagnostica, e pertanto in merito vengono formulate mere ipotesi di natura certamente non definitiva, pur se utili a guidare verso gli appropriati ulteriori accertamenti, mediante il ricorso alle metodiche così dette “gold standard” e a controlli “incrociati” prima di assumere definitive decisioni diagnostiche e terapeutiche.

Alla base di tutto, rimane sempre la correttezza dell’atteggiamento verso l’ammalato e verso la malattia.

Valutazione Dimensionale in Ecografia

Nel corso degli esami ecografici di norma si eseguono misurazioni. Tra queste, le più frequenti sono quelle che fanno riferimento alla volumetria di organi per definirne le variazioni dal normale. Non sempre il dato di aumento o diminuzione di volume di un organo è essenziale, ma certo in molte patologie questo si verifica, ed è pertanto utile avere dei riferimenti biometrici al dato “normale”.

In questa sintetica rassegna evidenzieremo alcune misurazioni considerate normali e faremo alcune considerazioni sul loro significato.

Rapporto massima lunghezza / massimo spessore (Roundness Index) - (v.n. In ecografia è assai spesso richiesto di eseguire un esame dei linfonodi superficiali allo scopo di evidenziarne di patologici e di differenziare le adenopatie flogistiche o reattive da quelle neoplastiche. Il calcolo dell’indice di rotondità (Roundness Index) si ottiene dividendo la massima lunghezza del linfonodo per la sua massima larghezza o spessore.
Lunghezza lobo dx x Larghezza lobo dx x Spessore lobo dx mm (v.n. Lunghezza lobo sn x Larghezza lobo sn x Spessore lobo sn mm (v.n. La valutazione dimensionale della tiroide è spesso importante.
IMT mm (v.n. Non indichiamo valori normali (salvo per l’IMT = ispessimento medio-intimale), ma solo metodi di valutazione delle stenosi. Non entreremo qui nell’ampia discussione sui criteri di determinazione delle stenosi della carotide interna, limitandoci ad indicare due metodi di valutazione molto semplici e di facile esecuzione.

Il Ruolo del Medico di Medicina Generale

Il Medico di Medicina Generale (MMG) è la figura professionale più frequentemente coinvolta per prima nell’iter diagnostico-terapeutico della malattia. Nel caso di una calcolosi calcica possono essere utili un esame di densitometria ossea e la valutazione di un campione urinario spot della mattina, dopo un digiuno di almeno 12 ore, con il dosaggio di calcio, creatinina, pH, markers di turn-over osseo.

In tutti i casi, il volume urinario deve essere accuratamente misurato e riportato. La composizione del calcolo urinario dovrebbe essere ottenuta mediante spettroscopia agli infrarossi (metodica gold-standard) o diffrattometria Rx.

Metodiche di Diagnostica per Immagini

La diagnostica per immagini dispone di più metodiche, basate su differenti principi fisici, che vanno ad indagare i vari aspetti strutturali, morfologici e funzionali della nefrolitiasi, fornendo informazioni con differenti gradi di accuratezza, di costo biologico e impatto economico. La scelta delle singole metodiche in un percorso diagnostico si basa sulla situazione clinica da indagare e sulle caratteristiche del paziente.

Ecografia b-mode (UltraSonografia, US): l’US è ampiamente disponibile, priva di costo biologico, ha una sensibilità del 45% e una specificità del 90-95% nel rilievo del calcolo. L’attendibilità della US è condizionata dalla costituzione del paziente (obesità e meteorismo) e dalla sua idratazione, dalle dimensioni del calcolo (bassa sotto i 3 mm) e dipende dall’operatore (ovvero dalla sua esperienza clinica e tecnica).
Radiografia dell’addome (Kidney-Ureter-Bladder Radiography, KUB): il 90% dei calcoli ha una concentrazione di calcio sufficiente da essere rilevata: la radiotrasparenza è tipica dei calcoli di acido urico.
Tomografia Computerizzata (TC) senza mezzo di contrasto: la TC a spessore di strato sottile (≤1mm) senza impiego di mezzo di contrasto endovenoso (Not Enhanced Computed Tomography, NECT) consente di identificare direttamente la quasi totalità dei calcoli, ad eccezione di quelli composti di farmaci che cristallizzano nelle urine, ad esempio gli inibitori delle proteasi (come l’Indinavir).
Tomografia Computerizzata (TC) con Mezzo di Contrasto (MdC), Uro-TC: è una metodica che studia, a strato sottile, il parenchima renale e il sistema escretore.
Risonanza Magnetica (RM): per quanto la RM sia dotata di una elevata sensibilità e specificità nel rilievo dei calcoli, specie in condizione di ectasia del sistema escretore, il suo impiego in corso di colica è limitato dalla durata dell’esame, dalla necessità di collaborazione del paziente e dalla ridotta disponibilità.

Terapia Medica e Prevenzione

Per tutti i tipi di calcolosi renale, la terapia medica ha lo scopo di prevenire l’accrescimento o la nuova formazione di calcoli (recidive). L’identificazione della composizione dei calcoli e/o dei fattori metabolici di rischio, rende possibile applicare terapie specifiche; quando questo non accade, possiamo applicare norme generali, comunque valide (Fig. 1), allo scopo di prevenire le recidive e correggere anche i fattori di rischio per CKD, MBD o CVD.

È un provvedimento aspecifico ma valido per qualsiasi paziente con storia di calcolosi non ostruente. La quantità da definire non è l’acqua da bere ma il volume di diuresi da ottenere in 24 ore. È necessario quindi introdurre una quantità di liquidi tale da indurre una diuresi costantemente superiore ai 2 litri al dì. Come provvedimento generale, viene consigliata un’acqua oligominerale distribuita durante la giornata e sempre prima di coricarsi, fermo restando che acque alcaline e/o calciche hanno le loro precipue indicazioni (vedi norme specifiche).

Considerazioni Conclusive

L’ecografia è un esame di primo livello nella diagnosi della colica renale, biologicamente sicuro perché non fa uso di radiazioni ionizzanti e su molte specifiche condizioni è in grado di fornire risposte diagnostiche fondamentali.