Colecistectomia Laparoscopica: Scopri Rischi, Benefici e Come Funziona la Procedura

La chirurgia mininvasiva si è diffusa grazie ai suoi numerosi vantaggi: oggi la laparoscopia è una tecnica che permette infatti di eseguire diversi interventi, anche complessi, con ottimi risultati. Ad esempio, è molto utilizzata per risolvere la calcolosi biliare o della colecisti con ridotti tempi di ospedalizzazione.

Cos'è la Laparoscopia?

La laparoscopia è una delle tecniche di chirurgia mininvasiva, “che permette a noi chirurghi di svolgere gran parte degli interventi addominali e gran parte delle procedure diagnostiche”, precisa per prima cosa l’intervistato. “Consiste in una procedura in cui non si eseguono tagli chirurgici, ma si accede alla cavità addominale attraverso delle piccole incisioni, lunghe al massimo un centimetro.

La prima si fa in genere a livello ombelicale: da qui, si può gonfiare l’addome con anidride carbonica ed entrare con una telecamera, il cui segnale permette di riprodurre le immagini endoaddominali su uno schermo. Altre piccole incisioni, di alcuni millimetri, servono per introdurre dei trocar, “termine tecnico per indicare le strutture con cui si entra nella cavità addominale.

La Colecisti e la Calcolosi Biliare

La colecisti o cistifellea è un organo di piccole dimensioni. Si trova nella cavità addominale sotto al fegato e ad esso è collegata dai dotti biliari, in cui passa la bile, una sostanza che aiuta la digestione e l’assorbimento dei grassi e supporta altre funzioni corporee, come la peristalsi dell’intestino. La colecisti, nota anche come cistifellea, è un organo a forma di pera (una sorta di sacca) lungo poco meno di 10 centimetri e largo 2-3 cm. posizionato sotto il fegato.

È di fondamentale importanza per il regolare processo digestivo perché, immagazzinando e spingendo la bile (il liquido prodotto dal fegato) verso l’intestino, partecipa alla fase di assorbimento e aiuta a bruciare i grassi. Il problema più frequente che colpisce l’organo è la comparsa di calcoli che, ostruendo i canali destinati al passaggio della bile (dotto cistico) e intralciandone il transito, determinano l’infezione e portano alla colecistite.

La colecisti non è un organo fondamentale, nonostante la sua utilità (serve infatti ad accumulare la bile): per questo motivo, può essere asportato senza grosse conseguenze. La calcolosi della colecisti oggi è trattata con un intervento che avviene in laparoscopia e, in linea di massima, “consiste sempre nell’asportazione della colecisti, che dovete immaginare come un sacchetto all’interno del quale si formano i calcoli”, precisa l’intervistato.

Colecistite Acuta e Cronica

La colecistite si differenzia in acuta e cronica.

Colecistite acuta: è l’infiammazione della colecisti e rappresenta la conseguenza più diffusa della colelitiasi, ovvero della presenza di calcoli biliari all’interno dell’organo. Tale patologia assorbe la quasi totalità dei casi (95%).

Colecistite cronica: è quando si assiste a una o più recidive dell’infiammazione da un’irritazione protratta nel tempo.

Fattori di Rischio

Sono diverse le condizioni che portano ad un aumento del rischio di sviluppare una malattia della cistifellea: una alimentazione squilibrata - povera di fibre alimentari, ricca di carne rossa e di prodotti della carne trasformati come gli insaccati - consumo eccessivo di alcool, fumo, diabete, predisposizione genetica, gravidanze multiple. Il sesso femminile è più colpito dalla colelitiasi, in particolare nella fascia d’età tra i 25 e 60 anni.

Diagnosi

I sintomi avvertiti dal paziente troveranno conferma e saranno valutati dall’équipe medica attraverso la diagnostica per immagini. Al fine di accertare la presenza o meno di calcoli alla cistifellea l’ecografia è l’esame più affidabile e praticato, in particolare per accertare l’esistenza di calcoli biliari. Spostando la sonda sull’addome, il medico può individuare la presenza di liquidi intorno all’organo e l’ingrossamento della parete.

La TAC dell’addome viene eseguita quando vi è più di un fondato sospetto riguardo ad alcune complicanze della malattia, quali una lacerazione dell’organo o una pancreatite. La colescintigrafia è un esame che permette di esaminare più organi - fegato, cistifellea, parte superiore dell’intestino tenue, vie biliari - e, oltre a essere utilizzato per diagnosticare una colecistite acuta o di natura alitiasica (priva di calcoli)offre la possibilità di monitorare la funzionalità epatica e segnalare possibili problemi al fegato. Si esegue iniettando in vena una sostanza che consente al medico di verificare se c’è qualcosa che pregiudica il buon funzionamento della cistifellea.

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è indicata per controllare le condizioni dei dotti biliari, di quello pancreatico principale e per rimuovere i calcoli biliari. Risonanza magnetica e radiografie sono altre soluzioni a disposizione dello specialista, che possono aggiungersi agli ordinari esami del sangue e consentono di inquadrare correttamente la situazione diagnostica.

La mancata e/o tardiva diagnosi può aggravare il quadro clinico favorendo l’evolversi di complicanze gravi come la sepsi - infezione che dall’organo si estende nell’organismo - infiammazione del pancreas (pancreatite) e grave infezione dell’addome con relativa formazione di ascessi che porta alla perforazione della cistifellea.

Vantaggi della Laparoscopia

I vantaggi legati all’applicazione di questa tecnica in generale sono molteplici. Come ricorda il chirurgo, “il più evidente è legato al fatto che, evitando le incisioni chirurgiche, si evitano le cicatrici sull’addome del paziente. Quindi, il primo vantaggio è estetico. Oltre a questi vantaggi, aggiunge Mercantini, “c’è la quasi totale assenza di complicanze legate alla ferita. Spesso, purtroppo, soprattutto in chirurgia addominale e intestinale, possono esserci infezioni e complicanze anche tardive, come ernie sulle incisioni, che prendono il nome di laparoceli.

Minore dolore post-operatorio
Degenza ridotta
Precoce ripresa dell’attività sociale e lavorativa

La colecistectomia è la procedura chirurgica più diffusa al mondo per la rimozione della colecisti, che non è un organo indispensabile e la sua asportazione non ha alcuna conseguenza sullo stato di salute del paziente. Questa procedura è eseguita in laparoscopia, una tecnica chirurgica mininvasiva che, a differenza della laparotomia tradizionale - chirurgia a cielo aperto - consente di fare un intervento chirurgico addominale senza aprire la parete. Avvalendosi dell’approccio laparoscopico le mani del chirurgo non entrano in contatto con gli organi del paziente, la sua manualità è mediata dall’utilizzo di appositi strumenti.

Con la colecistectomia laparoscopica il chirurgo provvede a praticare 3/4 piccole incisioni sulla pelle (diametro 5 mm). Mediante delle cannule si introducono nell’addome il laparoscopio e gli strumenti operatori. All’estremità del laparoscopio viene posta una videocamera collegata a un monitor, grazie al quale il chirurgo può indagare la regione interessata. Una volta messa a fuoco la zona dove intervenire, il medico utilizzerà gli strumenti operatori per realizzare l’intervento.

Durata dell'Intervento

Un intervento di colecistectomia in laparoscopia dura in media tra i 30 e i 45 minuti. “Esistono casi più semplici e casi anche più complessi, ma in generale entro questo intervallo di tempo si termina la procedura.

Colecistectomia in "Day Surgery"

La colecistectomia laparoscopica è eseguita in “day surgery”: l’intervento (in anestesia generale) e la dimissione avvengono nella stessa giornata. Solo in alcuni casi il paziente viene dimesso dopo 24 ore e comunque potrà riprendere a svolgere una normala attività entro 2-4 giorni. Riguardo all’alimentazione è consigliata una dieta ricca di fibre, non fumare e non consumare alcolici. Una regolare attività fisica contribuirà a migliorare il proprio benessere.

Quando è Indicata la Laparoscopia?

Oggi l’indicazione della laparoscopia è nella calcolosi della colecisti sintomatica, ovvero quando il paziente avverte coliche addominali, un dolore acuto che dura almeno 30 minuti localizzato nell’alto addome di destra. Poiché l’intervento laparoscopico è ben tollerato, spesso si trattano anche i pazienti asintomatici, come Roberta, che ha scoperto i calcoli in seguito a esami eseguiti per altri motivi. Anche le dimensioni sono importanti, perché calcoli più grandi di 3 cm possono esporre il paziente a delle complicanze piuttosto gravi, quali pancreatiti acute o colecistiti acute severe, che rendono poi il trattamento piuttosto complicato.

La chirurgia laparoscopica e mini-invasiva oggi può essere applicata praticamente a tutta la chirurgia addominale. “È una tecnica che permette sia di perfezionare la diagnosi, sia di svolgere la terapia, e mi riferisco in particolare a tutta la chirurgia oncologica. Le neoplasie del colon e del retto, quelle gastriche ed epatiche, ma anche le patologie pelviche femminile e addominali sono spesso trattate in laparoscopia, che comporta minor dolore post-operatorio, degenza ridotta e precoce ripresa dell’attività sociale e lavorativa.

Preparazione all'Intervento

Prima dell'intervento il soggetto dovrà sottoporsi ad una serie di esami per stabilire l'idoneità fisica all'intervento di colecistectomia laparoscopica. A tale scopo, si eseguono analisi del sangue, una ecografia addominale, ed una valutazione amnestetica generale per indagare la storia clinica del paziente in vista dell'anestesia e dell'intervento.

Durante la fase preparatoria, il medico indagherà anche sull'eventuale utilizzo di farmaci che potrebbero essere sospesi in vista della colecistectomia. Prima dell'intervento chirurgico, si richiede - salvo diversa prescrizione medica - l'astensione dal bere e dal cibo per almeno 6 ore prima dell'intervento; nei giorni che lo procedono, può essere richiesta anche una pulizia intestinale mediante l'impiego di lassativi osmotici.

Prima dell'operazione vengono somministrati antibiotici per via endovenosa, allo scopo di abbattere il rischio di infezione. Una volta che il paziente è stato anestetizzato, la pelle dell'addome viene accuratamente disinfettata con una soluzione antisettica: la colecistectomia può quindi cominciare.

La Procedura Laparoscopica Dettagliata

Durante l'operazione, il chirurgo pratica tre o quattro piccole incisioni, del diametro di 0.5 - 1 cm, nell'addome del paziente, che fungono da via d'accesso per l'inserimento di apposite cannule a tenuta stagna (trocar), al cui interno scorrono i piccoli strumenti chirurgici necessari all'operazione. Lo spazio operativo per la corretta manovra di tali strumenti viene creato mediante insufflazione di anidride carbonica (pneumoperitoneo) con ago di Veress, previa incisione cutanea a livello sottombelicale.

Creato il pneumoperitoneo, attraverso il primo trocar, si inserisce nell'addome il laparoscopio: uno strumento dotato di microcamera collegata a fibre ottiche e a fonte luminosa, che permette un'esplorazione visiva della regione addominale interna sull'apposito schermo della sala operatoria. Sotto questa guida visiva dall'interno dell'addome, si inseriscono gli altri 3 trocars nelle rispettive incisioni.

All'interno di queste cannule scorrono gli strumenti chirurgici necessari alla trazione, dissezione, taglio ed asportazione della cistifellea, nonché alla coagulazione e all'irrigazione/aspirazione: una pinza od un palpatore spinge in alto il fegato; una pinza isola il dotto cistico e sposta la cistifellea nella posizione più idonea dissecandola dalle strutture vicine; sempre tramite pinze, vengono posizionate clips metalliche per la strozzatura del dotto cistico e dell'arteria cistica; infine, una forbice o altro strumento opera la resezione dell'organo.

Colangiografia Intraoperatoria

L'iniziale isolamento del dotto cistico permette di iniettarvi all'interno dei mezzi di contrasto per effettuare una radiografia delle vie biliari (colangiografia intraoperatoria) ed evidenziare in questo modo eventuali calcoli all'interno del dotto biliare comune. Se questi sono presenti possono essere rimossi, sempre sotto guida laparoscopia, in modo simile a quanto visto per la colecistectomia, direttamente o con l'ausilio di un cestello o di un palloncino.

Di fronte al sospetto di calcoli nel coledoco, quando possibile, si preferisce eseguire una colangiopancreatografia endoscopica retrograda preoperatoria a scopo diagnostico ed operativo, questo perché l'esplorazione del dotto biliare comune durante la colecistectomia laparoscopica è difficile.

Durante questo intervento di endoscopia operativa, un piccolo tubicino flessibile viene fatto scendere lungo l'esofago, lo stomaco ed il duodeno fino al punto in cui sbocca il coledoco (papilla di Vater), al cui interno viene incanalato per iniettare dei mezzi di contrasto nel dotto biliare comune; dilatandone le pareti mediante papillosfinterotomia, si facilita l'asportazione dei calcoli mediante appositi strumenti.

Recupero Post-Operatorio

L'intervento si esegue in anestesia generale. Al risveglio dall'anestesia, il paziente viene riportato nella propria stanza. Può quindi iniziare a bere dopo otto ore dall'intervento e ad alimentarsi, in maniera leggera, dal giorno dopo. In questo arco di tempo può rendersi necessaria la somministrazione di antidolorifici. La dimissione avviene in genere la seconda o terza giornata postoperatoria. Al massimo entro una settimana - 10 giorni il paziente può riprendere la sua normale vita lavorativa.

Mercantini rassicura la lettrice Cristina, poiché l’intervento in laparoscopia riduce sensibilmente il dolore post-operatorio: “è del tutto controllabile con farmaci banali quale una Tachipirina.

“Direi che la ripresa della vita sociale, compresa l’attività sportiva e quella lavorativa, sono piuttosto precoci.

Consigli Utili

Dopo l’intervento, la bile prodotta dal fegato fluirà direttamente nell’intestino.
Il recupero completo richiede in media una o due settimane.
Meglio evitare di sollevare carichi pesanti o fare esercizi vigorosi per almeno due settimane.
Non ci sono restrizioni dietetiche dopo la rimozione della cistifellea. Si può riprendere una dieta normale e varia iniziando per i primi giorni con pasti leggeri e frequenti, per poi aumentare la quantità.
Le medicazioni possono essere lasciate indisturbate fino al controllo clinico che avverrà dopo una settimana. Non è un problema fare la doccia, le ferite infatti possono essere bagnate e asciugate subito dopo; l’importante è evitare di tenerle ammollo a bagno.
Di solito non ci sono punti da rimuovere perché solitamente vengono eseguite delle suture con punti riassorbibili che si dissolvono in circa 1-2 settimane.

Rischi e Complicazioni

L'intervento di colecistectomia per via laparoscopica è quello più eseguito al mondo. Per questo motivo, data la standardizzazione delle procedure, il rischio di complicanze si è complessivamente stabilizzato su valori inferiori all'uno percento.

L’intervistato risponde dicendo che “i rischi sono più meno gli stessi in tutta la chirurgia addominale e sono legati alla possibilità di lesionare gli organi vicini alla colecisti. Il modo migliore per minimizzarli è programmare l’intervento in elezione e non in urgenza.

Tutti gli interventi hanno dei rischi. Le complicazioni si verificano in circa il 5% dei casi e la maggior parte sono lievi e facilmente risolvibili. Complicazioni rare ma più gravi in corso di colecistectomia laparoscopica sono: lesioni alle vie biliari (1 caso su 300), perdita di bile (1 caso ogni 100), lesioni di intestino o altri organi o vasi sanguigni (1 caso ogni 100). Queste complicazioni possono richiedere ulteriori procedure per correggere il problema.

Altri rischi comuni a qualunque intervento chirurgico includono: infezioni della ferita in particolare a livello ombelicale, trombosi venosa profonda o la comparsa di un’ernia in uno dei siti di incisione.

Alcuni pazienti possono accusare forme più o meno intense di dolore, manifestazioni febbrili, vomito. In tal caso il medico provvederà a effettuare gli esami diagnostici per valutare l’entità e la natura dei fenomeni.

Tabella dei Rischi e delle Complicazioni

Complicanza	Frequenza	Azioni di Controllo
Lesioni alle vie biliari	1 caso su 300	Controllo ittero, febbre, alterazione esami ematici; ulteriori test o intervento
Perdita di bile	1 caso ogni 100	Controllo febbre, alterazione esami; ecografia o ERCP
Infezioni	Meno di 1 su 1000	Regole di asepsi, antibiotici pre-intervento
Sanguinamento	Raro	Controllo profilo della coagulazione
Polmonite	-	Esercizi respiratori profondi
Problemi cardiaci	Rari (aritmie 5/1000, attacco cardiaco 1/1000)	Visita cardiologica pre-operatoria
Problemi renali	5 su 1000	Somministrazione di liquidi pre-intervento
Trombosi venosa profonda	-	Bendaggi compressivi, farmaci anticoagulanti, mobilizzazione precoce
Lesioni intestinali/organi addominali	-	Minimizzazione dei rischi da parte del chirurgo
Morte	Estremamente rara (0-1 su 1000)	-

Colecistectomia Open

Tecnica ormai riservata ai soli casi in cui la procedura laparoscopica è controindicata, o qualora insorgano complicazioni durante la sua esecuzione tali da richiedere il passaggio all'intervento chirurgico tradizionale. In questo caso l'accesso alla cistifellea è garantito da una profonda incisura di una quindicina di centimetri nel quadrante superiore destro dell'addome.

Considerata l'invasività della procedura, il recupero dall'intervento è più lento, la ferita è più incline a subire infezioni e meno gradita, dal punto di vista estetico, al paziente.