La broncoscopia è un esame endoscopico invasivo che permette di visualizzare le vie aeree partendo dalla trachea fino alle ramificazioni bronchiali, all’origine dei bronchi segmentari e subsegmentari. Lo strumento utilizzato è il broncoscopio, un tubo flessibile e di diametro contenuto costituito da fibre ottiche e dotato di una fonte luminosa.
Che cos'è la broncoscopia?
La broncoscopia è un esame che serve a valutare lo stato dei bronchi ed eventualmente effettuare lavaggi dei rami bronchiali esplorati o biopsie, prelevando campioni di muco o di tessuto da esaminare. Può anche aiutare a stabilire quali microrganismi potrebbero aver provocato un’eventuale infezione polmonare, a diagnosticare un tumore o altre malattie (come fibrosi polmonari, sarcoidosi e vasculiti), a verificare se è presente del sangue nell’espettorato (emottisi) ed eventualmente individuarne la provenienza e la causa, e a rimuovere secrezioni bronchiali o corpi estranei.
Inoltre, è possibile valutare se un’eventuale malattia tumorale ha coinvolto anche i linfonodi mediastinici. Il mediastino è la zona anatomica all’interno del torace situata fra i due polmoni, sede di strutture come esofago, vasi arteriosi e venosi e di ghiandole linfatiche che drenano la linfa prevalentemente dai polmoni. Individuare cellule tumorali a livello di questi linfonodi consente di capire quanto è esteso un tumore.
Come si esegue la broncoscopia
Il fibroscopio viene introdotto attraverso le vie aeree superiori (naso o bocca) previo anestetico locale, ma è possibile eseguire la procedura anche in sedazione profonda.
Prima della broncoscopia si spruzza un anestetico locale nel naso, nella bocca e in gola e, se il paziente è particolarmente emotivo, si pratica una leggera sedazione; nella broncoscopia EBUS, invece, di norma la sedazione è profonda, cioè si somministrano farmaci che addormentano il paziente. Con il paziente sdraiato a pancia in su, il medico introduce il broncoscopio delicatamente in una narice o in bocca, quindi lo incanala nella laringe, in modo che raggiunga la trachea e poi i bronchi.
Durante l’esame il paziente può parlare e respirare. Può provare una sensazione simile a quando il cibo “va di traverso”, che provoca il bisogno di tossire, tenuta però a bada dall’azione dell’anestetico locale. Durante la procedura vengono controllati costantemente la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e la saturazione di ossigeno nel sangue.
Broncoscopia: Scopi Diagnostici e Terapeutici
La broncoscopia ha essenzialmente due intenti, uno diagnostico e uno terapeutico.
- Diagnostico: Quando le indagini radiologiche pongono il sospetto di una malattia tumorale, si deve procedere con altri accertamenti (il cosiddetto secondo livello diagnostico), che consistono nell’eseguire il prelievo di una piccola porzione del tessuto sospetto cioè diagnosi istologica o, qualora questo non fosse possibile, di alcune delle cellule componenti la massa ovvero diagnosi citologica.
- Terapeutico: In corso di broncoscopia è anche possibile raggiungere due stazioni linfonodali mediastiniche, quelle sottocarenali (sotto la divisione dei tubi dalla trachea) e paratracheali (vicino alla trachea). È quindi un esame che consente di raccogliere il materiale per eseguire una diagnosi di natura, ma anche di valutare il coinvolgimento dei linfonodi mediastinici e, quindi l’estensione di malattia.
Oltre all’esplorazione dell’albero bronchiale, si potrà raccogliere il liquido e le cellule presenti nelle vie aeree, oppure, tramite l’ausilio di un piccolo spazzolino posto all’estremità del broncoscopio e strisciato sulle pareti bronchiali, si otterrà un campione cellulare. Infine, l’introduzione di una pinza, consentirà di eseguire un prelievo di campioni di tessuto (biopsia).
Broncoscopia EBUS (Endobronchial Ultrasound)
La broncoscopia EBUS (dall’inglese “endobronchial ultra sound”) utilizza una microsonda ecografica che permette di visualizzare diversi strati della parete bronchiale e anche altre strutture adiacenti (per esempio linfonodi, cuore, polmone e mediastino). Aumenta l’accuratezza diagnostica delle biopsie e dell’agoaspirato trans-bronchiale (in inglese TBNA, Trans-Bronchial Needle Aspiration) anche in pazienti con tumori di dimensioni molto piccole, guidando l’inserzione della sonda bioptica (pinze o aghi) nella lesione da esaminare.
Interpretazione di un Esito Negativo
Un referto citologico del tutto negativo NON esclude al 100% il tumore: questo infatti potrebbe esserci intorno al bronco, ma non aver ancor “esfoliato” (fatto cadere) delle cellule maligne all’interno del bronco.
Rischi e Complicanze
Pur essendo una procedura invasiva la broncoscopia è un esame sicuro e la percentuale delle complicanze è sotto il 5%. I rischi dati da tale procedura sono legati prima di tutto al disagio e alla reazione spontanea che provoca tosse conseguente al passaggio del broncoscopio nella gola. Generalmente l’anestetico locale attenua un po’ la reazione.
L’anestetico stesso può diventare però un fattore di rischio in caso di reazione allergica o intolleranza, creando ipotensione, aritmie o depressione respiratoria. L’ipossia compare poiché il fibroscopio occupa spazio nelle vie aeree e aumenta le resistenze respiratorie. Generalmente torna a livelli ottimali senza nessun intervento, diversamente il medico deciderà di somministrare ossigeno o di interrompere la procedura. Il prelievo di un pezzo di tessuto però potrebbe provocare una perdita ematica che generalmente si arresta spontaneamente; diversamente può essere tamponata tramite somministrazione di farmaci direttamente nel broncoscopio. Particolare attenzione va prestata ai pazienti cardiopatici o in corso di terapia anticoagulante.
- Nei giorni successivi è possibile accusare un leggero mal di gola.
- Notare piccole quantità di sangue nell’espettorato (soprattutto se sono stati fatti il lavaggio bronchiolo-alveolare o la biopsia).
- Avere una leggera febbre, tutti sintomi che si risolveranno spontaneamente.
La broncoscopia deve essere effettuata con particolare cautela in persone con alcune malattie cardiache (recente infarto del miocardio, insufficienza cardiaca o alcune anomalie del ritmo cardiaco), per il possibile innesco di aritmie, e in quelle con difetti della coagulazione del sangue o con insufficienza respiratoria.
Preparazione all'Esame
Per eseguire la broncoscopia è necessario essere a digiuno completo dalla sera precedente e non aver assunto liquidi nelle 6-8 ore prima dell’esame. Salvo diversa indicazione del medico, non è necessario sospendere l’assunzione dei farmaci che si prendono ogni giorno, purché li si accompagni con poca acqua.
In caso però si debbano eseguire biopsie particolari con rischio di sanguinamento, il medico potrebbe suggerire di sospendere l’assunzione di farmaci che diminuiscono la coagulazione del sangue (antiaggreganti o anticoagulanti) qualche giorno prima della broncoscopia. È sempre fondamentale segnalare allo specialista eventuali allergie.
Bisogna presentarsi alla broncoscopia sempre accompagnati poiché per rendere meno fastidioso l’esame sono impiegati farmaci che possono provocare un rallentamento dei riflessi e della vigilanza.
Al termine dell’esame
Dopo avere eseguito la broncoscopia è opportuno rimanere in osservazione per un paio d’ore.
Una volta tornati a casa è necessario rimanere a riposo per circa 3 ore senza mangiare o bere per almeno 2 ore perché la capacità di deglutizione è alterata dall’effetto dell’anestetico.
Diagnosi istologica e citologica
Quando le indagini radiologiche pongono il sospetto di una malattia tumorale, si deve procedere con altri accertamenti (il cosiddetto secondo livello diagnostico), che consistono nell’eseguire il prelievo di una piccola porzione del tessuto sospetto cioè diagnosi istologica o, qualora questo non fosse possibile, di alcune delle cellule componenti la massa ovvero diagnosi citologica.
L’obiettivo, in entrambi i casi, è quello di analizzare il prelievo al microscopio per giungere a una diagnosi, cioè per capire se quello che vediamo alla TAC è davvero un tumore o una patologia infiammatoria o altro. Grazie alle colorazioni, che si eseguono in laboratorio, sul tessuto prelevato, noi definiamo da quali cellule del polmone è nato il tumore. Definiamo cioè l’istotipo, informazione che condiziona le successive decisioni terapeutiche.
La diagnosi citologica o istologica può essere effettuata tramite prelievi sul tumore primitivo, sui linfonodi, se coinvolti, o sulle metastasi a distanza, qualora presenti.
Gli sforzi del team multidisciplinare, composto da oncologi, radiologi, radioterapisti, medici nucleari, chirurghi toracici, pneumologi, anatomopatologi, che analizzano insieme la documentazione clinica del paziente, devono essere quelli di riuscire ad ottenere una diagnosi istologica e non solo citologica.
Altre indagini diagnostiche
Radiografia del torace RX, Tomografia Assiale Computerizzata del torace TAC, Tomografia a Emissione di Positroni PET, Biopsia liquida, Scintigrafia ossea, TAC o RM dell’encefalo con mezzo di contrasto sono altre indagini diagnostiche utilizzate in ambito oncologico.
Tomografia Assiale Computerizzata (TAC)
La TAC del torace, infatti, identifica lesioni anche di piccole dimensioni, discrimina, con maggiore precisione rispetto alla radiografia, una lesione tumorale da altro (una polmonite o una patologia infiammatoria) e valuta il rapporto della lesione con altri organi all’interno del torace, come il cuore e i grossi vasi o l’esofago.
La TAC consente, inoltre, di studiare l’eventuale coinvolgimento dei linfonodi (le ghiandole localizzate nel mediastino, lo spazio compreso tra i due polmoni) che, se colpiti, appaiono di dimensioni ingrandite.
Tomografia a Emissione di Positroni (PET)
In alcuni casi, soprattutto in previsione di una valutazione chirurgica, alla TAC segue l’esecuzione di una PET. La PET è un esame che utilizza come mezzo di contrasto il fluoridesossiglucosio, uno zucchero, normalmente utilizzato dalle cellule tumorali per la loro crescita. Maggiore è l’attività di crescita della cellula, maggiore è la quantità di zucchero che viene captato.
L’utilità della PET è quella di studiare l’estensione di malattia dentro e fuori dal torace, ovvero il coinvolgimento dei linfonodi del mediastino (lo spazio anatomico compreso tra i due polmoni) e distinguere la parte di tumore dal tessuto non maligno (nel caso di atelettasia -“collasso” di una parte del polmone).
Biopsia Liquida
La Biopsia liquida viene effettuata con un semplice prelievo di sangue analizzato per identificare i marcatori molecolari. La biopsia liquida consente di identificare le quattro principali classi di alterazioni genomiche presenti nei geni correlati al tumore solido e rileva elevata instabilità dei microsatelliti, un parametro che permette di prevedere la risposta del paziente all’immunoterapia.
Progressi nella Broncoscopia e Tecniche di Laboratorio
I progressi nelle tecniche broncoscopiche consentono oggi una diagnosi tissutale sicura e sempre più efficace anche dei noduli polmonari. D’altro canto, tuttavia, la maggior parte delle diagnosi viene ancora eseguita in una fase avanzata e anche in questo scenario le tecniche broncoscopiche giocano un ruolo fondamentale nella diagnosi e nella stadiazione.
La tecnologia della diagnostica broncoscopica è stata contraddistinta da un notevole sviluppo, dovuto soprattutto all’avvento dell’ecoendoscopia polmonare (EBUS, endobronchial ultrasound) che ha segnato un momento di svolta nella storia della moderna pneumologia interventistica. Tali progressi tecnologici hanno consentito un significativo miglioramento della resa diagnostica endoscopica.
Nell’era delle terapie personalizzate, l’ottenimento di campioni adeguati è fondamentale per fornire una diagnosi istologica completa dei test predittivi di risposta a terapie su target molecolari e non, specifiche del cancro del polmone.
Lesioni Polmonari Periferiche
Le lesioni polmonari “periferiche” (PPL), non visibili endoscopicamente e la cui tipizzazione pone in molti casi maggiori difficoltà di approccio, trovano nella broncoscopia flessibile una delle principali metodiche che consente di eseguire una diagnosi appropriata.
Oltre alla tradizionale guida fluoroscopica, ancora oggi largamente utilizzata, negli ultimi anni si sono perfezionate numerose tecniche tra cui l’ecoendoscopia radiale (r-EBUS), la broncoscopia virtuale, la navigazione elettromagnetica, la guida con TC cone beam, che possono all’occorrenza integrarsi tra loro.
Tabella Riassuntiva delle Tecniche Broncoscopiche
| Tecnica Broncoscopica | Descrizione | Vantaggi | Limiti |
|---|---|---|---|
| Broncoscopia Flessibile | Visualizzazione diretta delle vie aeree | Accessibile, permette biopsie e lavaggi | Limitata alle vie aeree centrali |
| Broncoscopia EBUS | Utilizzo di ultrasuoni per visualizzare strutture adiacenti | Aumenta l'accuratezza delle biopsie, utile per linfonodi | Richiede sedazione profonda |
| Ecoendoscopia Radiale (r-EBUS) | Mini sonde ecografiche per raggiungere porzioni periferiche | Permette di raggiungere lesioni periferiche | Manca di un sistema di navigazione integrato |
| Navigazione Elettromagnetica (ENB) | Guida basata su campi elettromagnetici | Registra una rotta sincronizzata con l'anatomia bronchiale | Dati TC pre-procedurali possono non corrispondere alla realtà |
| Cone-Beam CT (CBCT) | Tomografia computerizzata con fasci di raggi X a forma di cono | Immagini in temporeale, alta precisione per noduli periferici | Costoelevato |
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