La radiografia del torace rappresenta l’indagine di prima istanza che può essere eseguita nel servizio di radiologia o nei reparti di degenza. Si effettuano in generale due proiezioni ortogonali che sono postero-anteriore e latero-laterale. La radiografia viene eseguita con paziente in ortostatismo e in apnea inspiratoria moderata e il tempo di esposizione è molto breve (< 0,05 sec).
Anatomia Radiologica del Torace
Per una corretta interpretazione, è fondamentale conoscere l'anatomia radiologica del torace:
- Parete toracica: Costituita da una parete ossea e da tessuti molli: le clavicole, simmetriche, oblique in alto e in fuori; le coste, dove non è visualizzabile la componente cartilaginea in quanto radiotrasparente; le scapole che si proiettano bilateralmente al di fuori del parenchima polmonare. In proiezione A-P le prime vertebre del rachide dorsale e una minima parte, a livello del manubrio, dello sterno.
- Vasi polmonari: Appaiono come opacità lineari a contorni netti o, se presi di infilata, come piccole opacità tondeggianti. Gli ili sono le zone di emergenza o di ingresso dal mediastino dei vasi polmonari, dei grandi bronchi e dei sistemi linfatico e nervoso.
- Trachea e bronchi: In condizioni normali l’albero tracheo-bronchiale è visibile solo in parte; in proiezione P-A si apprezza la trachea mediana e centrale, iperdiafana, i bronchi principali e il bronco intermedio. I bronchi più piccoli sono visibili nei radiogrammi solo se colti di infilata in vicinanza dell’ilo e sono spesso accompagnati dalla relativa arteria con la classica immagine ‘a canocchiale’.
- Pleura: Sulla radiografia del torace la pleura non è visibile in quanto nascosta dalle costole. Per vederla è necessario ricorrere a proiezioni specifiche.
- Lobi e segmenti bronco polmonari: Si riconoscono tre lobi a destra, superiore, medio e inferiore, e due a sinistra, superiore e inferiore. Il corrispettivo del lobo medio a sinistra è chiamato lingula.
- Sistema linfatico: Esistono due sistemi linfatici che drenano il liquido verso i linfonodi ilari: il primo origina nella pleura, il secondo dal centro del lobulo secondario.
- Diaframma: L’immagine radiografica è determinata dalla sommazione del muscolo diaframmatico e dai foglietti pleurici e peritoneali e appare sottoforma di due cupole, destra e sinistra, quest’ultima un pò più bassa per la presenza del cuore. Nella proiezione laterale il seno costo diaframmatico posteriormente si porta notevolmente più in basso che anteriormente. Il diaframma forma lateralmente con la parete toracica degli angoli che vengono chiamati costo-frenici e, medialmente, con il cuore, i seni cardio-frenici.
- Mediastino: Spazio delimitato anteriormente dallo sterno, posteriormente da rachide e docce para-vertebrali, inferiormente dal diaframma e superiormente da un piano obliquo passante per il disco intervertebrale C7-D1.
Proiezioni Radiografiche e Lobi Polmonari
Le proiezioni radiografiche, sia PA (postero-anteriore) che LL (latero-laterale), permettono di visualizzare i lobi polmonari in modo differente. Di seguito una rappresentazione schematica:
- Proiezione PA:
- Lobo superiore destro (LSD)
- Lobo medio destro (LM)
- Lobo inferiore destro (LID)
- Lobo superiore sinistro (LSS)
- Lobo inferiore sinistro (LIS)
- Proiezione LL:
- Lobo superiore destro (LSD)
- Lobo medio destro (LM)
- Lobo inferiore destro (LID)
- Lobo superiore sinistro (LSS)
- Lobo inferiore sinistro (LIS)
Broncogramma Aereo: Definizione e Significato
In caso di polmonite microbica, specie se batterica, (infiammazione polmonare), è tipica la presenza radiologica del broncogramma aereo, che conferma l’interessamento infiammatorio del solo spazio alveolare “addensato” (essudato infiammatorio che stipa gli alveoli polmonari), lasciando i bronchi integri e aerati al loro interno in quanto privi di secreti infiammatori. Diversa è invece la situazione radiologica nel caso in cui coesista un interessamento infiammatorio non solamente degli alveoli ma anche dei bronchi (broncopolmonite), caso in cui non è più possibile apprezzare, nel contesto dell’addensamento infiammatorio, l’immagine conservata dei bronchi.
Patologie Associabili al Broncogramma Aereo
La presenza di broncogramma aereo è spesso associata a diverse patologie polmonari. Inizierò col dire che tali reperti radiografici sono sicuramente da non sottovalutare, implicando quasi costantemente la presenza di patologie polmonari che, pur non appartenendo di diritto alle sole malattie “gravi”, quelle che nell’immaginario comune dei peggiori ansiosi sono “senza soluzione“ quando addirittura non “finiscono male”, fanno comunque parte del novero delle malattie “serie”, quelle cioè che così definirei in quanto accomunate dalla necessità di dover essere ben curate e di cui ci si deve occupare seriamente e senza perder tempo, per garantire al paziente la possibilità di risolvere stabilmente il problema.
Tumori Polmonari
La radiografia rappresenta l’indagine di prima istanza nonostante la sua grossolana sensibilità: infatti quando il tumore viene diagnosticato radiologicamente ha già superato la metà della sua storia naturale.
- Tumore polmonare centrale: Può avere accrescimento endobronchiale o transbronchiale; nel primo caso l’ostruzione bronchiale può diventare completa fino ad un quadro di atelectasia polmonare caratterizzato da opacità a estensione bronco polmonare che riproduce la forma di un segmento, di un lobo o di un intero polmone e da retrattilità della opacità che esprime la riduzione del volume del territorio atelectasico con riduzione di ampiezza dell’emitorace ammalato, spostamento della trachea e del mediastino verso il lato colpito, spostamento dell’ilo e delle scissure verso l’opacità, spostamento verso l’alto dell’emidiaframma del lato ammalato e ipertrasparenza del parenchima polmonare contiguo all’opacità. Nel secondo caso il quadro radiografico è caratterizzato da opacità ilare a margini irregolari e con prolungamenti che si infiltrano nel parenchima circostante.
- Tumore bronco polmonare periferico: Si manifesta radiologicamente sottoforma di opacità rotondeggiante che si evidenzia quando raggiunge una dimensione di circa 5 mm. Significative sono la presenza di calcificazioni endonodulari e la stabilità delle dimensioni per almeno 2 anni nella diagnosi differenziale fra lesione maligna e benigna.
Altre Condizioni Patologiche
- Versamento pleurico: Uni o bilaterale si ha nel radiogramma un’opacità apprezzabile nella cavità pleurica e/o nelle scissure interlobari; tale versamento può essere libero di muoversi nel cavo pleurico o circoscritto.
- Pneumotorace: La presenza di aria all’interno del cavo pleurico viene definita pneumotorace, che può essere di natura spontanea, iatrogena, patologica, post-traumatica. Nel radiogramma è patognomonica la visualizzazione dell’opacità lineare, sottile, della pleura viscerale. Altri segni accessori possono essere considerati la ridotta vascolarizzazione del parenchima polmonare e l’asimmetria della gabbia toracica.
- Mesotelioma pleurico: Può essere circoscritto o diffuso. Le forme diffuse sono sempre maligne, e forme circoscritte sono più frequentemente benigne. Nel radiogramma sono rilevabili delle opacità parietali omogenee a margini bozzuti e netti che sporgono verso il parenchima polmonare.
- Patologie mediastiniche: Qualsiasi processo patologico a partenza mediastinica può essere apprezzato radiograficamente soltanto quando è in grado di determinare allargamento e deformazione del mediastino o quando l’opacità deborda dal normale contorno mediastinico.
Diagnosi Differenziale
È essenziale considerare diverse condizioni nella diagnosi differenziale, tra cui:
- Granuloma calcifico non visibile
- Amartoma atipico
- Nodulo infiammatorio
- Neoplasia polmonare a crescita molto lenta (es. carcinoide tipico)
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Esempi Radiografici e Patologie Correlate
Di seguito alcuni esempi di reperti radiografici e le patologie a essi correlate:
| Reperto Radiografico | Patologia Correlata |
|---|---|
| Completa opacizzazione dell'emitorace di destra con deviazione omolaterale delle vie aeree | Atelettasia pressoché completa del polmone di destra |
| Micronoduli diffusi a entrambi i campi polmonari | Polmonite da varicella |
| Area di addensamento della lingula con perdita parziale del profilo cardiaco sinistro | Addensamento della lingula |
| Consolidazione del lobo superiore destro con protrusione inferiore della scissura maggiore e area rotondeggiante di radiotrasparenza nel contesto | Polmonite da Klebsiella pneumoniae |
| Opacità del campo polmonare medio a destra con area radiotrasparente a morfologia rotonda | Polmonite CAP-MRSA |
| Allargamento dell'ombra mediastinica | Linfoma di Hodgkin |
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