La vescica è frequentemente colpita da malattie funzionali e organiche, tra cui neoplasie, infezioni e infiammazioni. Le malattie funzionali includono l'incontinenza urinaria da sforzo, la vescica iperattiva, il dolore pelvico cronico e le conseguenze di patologie neurologiche acute e croniche.
La diagnosi e la cura di queste patologie rientrano strettamente nella competenza urologica, ma richiedono il coinvolgimento di diverse specialità mediche e competenze specifiche in ambito oncologico, infettivologico, radiologico, neurologico, riabilitativo e chirurgico.
Indicazioni alla Biopsia Vescicale
La cistite interstiziale, seppur classificata nell'ambito delle malattie rare, presenta una sintomatologia sovrapponibile a molte altre patologie che devono essere sottoposte a diagnosi differenziale. Pertanto, è necessario effettuare numerosi test specifici, non ultimo la biopsia vescicale profonda. Proprio la biopsia vescicale permette di distinguere la cistite interstiziale dalle neoplasie vescicali, in quanto i sintomi disurici di tipo irritativo della forma infiammatoria e della forma neoplastica (tipo Carcinoma in situ) sono uguali.
Purtroppo l'evoluzione della malattia è differente e il ruolo e l'esperienza dello specialista e il percorso diagnostico sono fondamentali per la sopravvivenza del paziente.
Diagnostica e Trattamento delle Neoplasie Vescicali
La neoplasia vescicale si distingue tra superficiale (carcinoma non-muscolo invasivo) o infiltrante (carcinoma muscolo-invasivo) e viene correttamente diagnosticata attraverso indagini endoscopiche urologiche, radiologiche e istopatologiche. La collaborazione specialistica rappresenta un momento fondamentale per il corretto trattamento e il follow-up del paziente.
Nei casi di patologia neoplastica non-muscolo invasiva, la frequenza di ricorrenza della malattia è molto elevata (oltre il 70% dei casi presenta una ricomparsa di malattia nell'arco di 12 mesi dalla prima diagnosi). Il primo, e a volte definitivo, trattamento del tumore vescicale è la resezione endoscopica della neoformazione (TUR).
Per ridurre il rischio di ricorrenza della neoplasia, si utilizzano la corrente bipolare e la visione endoscopica con lenti che evidenziano lesioni non visibili ad occhio nudo (NBI). Il paziente dopo la TUR deve essere accompagnato nel percorso di follow-up in quanto un terzo dei casi necessita di sola osservazione programmata con cistoscopia ed esame citologico urinario, un terzo deve essere sottoposto a terapia con instillazioni di sostanze chemioterapiche endovescicali e un terzo circa dei casi può sviluppare un peggioramento della malattia, cioè una progressione che deve essere trattata con terapie invasive, come la cistectomia radicale.
Proprio in queste condizioni di cosiddetto alto rischio della neoplasia vescicale sono già operative apparecchiature diagnostiche istopatologiche come la F.I.S.H., che permette di individuare alterazioni e inquadrare il rischio della neoplasia nel DNA delle cellule presenti nelle urine.
Inoltre, sempre per il trattamento delle neoplasie vescicali ad alto rischio, si può effettuare un trattamento con irrigazioni endovescicali di una sostanza utilizzata in tutti i reparti urologici come il BCG (Bacillo di Calmette-Guerin) oppure, secondo specifiche indicazioni, si impiega la termochemioterapia. Questa metodica definita RITE-Synergo (Radiofrequency Induced Thermochemotherapy Effect) è costituita dalla associazione della terapia del calore con la chemioterapia endovescicale. L’apparecchio riscalda, con radiofrequenza a temperature intorno ai 42°C, il liquido chemioterapico Mitomicina C in vescica utilizzando cateteri dedicati.
L’esperienza raggiunta in questo campo è rappresentata da un numero di oltre 150 pazienti trattati in 10 anni, con elevati risultati di cura. La terapia radicale del tumore vescicale muscolo-invasivo e infiltrante è rappresentata dalla cistectomia o cistoprostatectomia con linfadenectomia pelvica. Questo intervento, oltre alla fase demolitiva dell’asportazione della vescica, prevede, in casi selezionati, la possibilità di ricostruire un serbatoio vescicale utilizzando un tratto di intestino. Si tratta di una tecnica di alta specializzazione e per ridurre le complicanze chirurgiche si utilizza una metodica videolaparoscopica.
Procedura di Biopsia Vescicale
La cistoscopia è un esame che permette di visualizzare le pareti interne della vescica e dell'uretra (il condotto che collega la vescica con l'esterno). Consente di individuare anomalie o patologie a carico della vescica e delle basse vie urinarie come calcoli, polipi, diverticoli o tumori e di prelevare eventualmente piccoli campioni di tessuto da analizzare in laboratorio con l’esame istologico.
La cistoscopia viene prescritta per indagare le cause di alcuni disturbi come la presenza di sangue nelle urine, dolore pelvico cronico, infezioni urinarie ricorrenti, minzione dolorosa, ritenzione o incontinenza urinaria, vescica iperattiva, segni di ingrossamento della prostata e nei casi in cui esami precedenti facciano sospettare l'esistenza di calcoli o lesioni tumorali.
In alcune circostanze la cistoscopia, oltre che a scopo diagnostico, può essere terapeutica. Con l’inserimento di micro-strumenti, infatti, permette anche di eseguire piccoli interventi come l’asportazione di polipi, calcoli e piccoli tumori.
La cistoscopia è essenziale anche nel controllo periodico dei pazienti già trattati per tumore della vescica, perché parte integrante e fondamentale del percorso di follow-up, in quanto consente di rilevare precocemente eventuali recidive. I tempi tra un controllo e l’altro dipendono dallo stadio e dal grado della malattia al momento della diagnosi.
Come si Esegue la Cistoscopia?
La cistoscopia è un esame ambulatoriale di breve durata, in cui si utilizza uno strumento a fibre ottiche di piccole dimensioni detto cistoscopio che presenta all’estremità una piccola telecamera. Esistono due diversi tipi di citoscopio: il cistoscopio flessibile, utilizzato in regime ambulatoriale, e il cistoscopio rigido, usato in regime di ricovero ospedaliero e sotto anestesia spinale o generale.
Prima dell’inserimento il medico applica un gel lubrificante e anestetizzante all’interno dell’uretra del paziente che, dopo aver svuotato la vescica, è sdraiato sul lettino a pancia in su e con le ginocchia piegate. Lo strumento viene quindi inserito nell’uretra e spinto lentamente fino alla vescica, provocando un leggero fastidio, più che dolore. La vescica viene distesa mediante l'introduzione d’acqua sterile per consentire una migliore visualizzazione. Grazie allo sviluppo di ottiche ad alta definizione, la qualità dell’immagine è notevolmente migliorata.
In alcuni centri viene usata la cistoscopia con fluorescenza (PDD o “photodynamic diagnosis”), che permette di individuare lesioni piatte (come i carcinomi in situ) difficili da rilevare con la luce bianca tradizionale. Sistemi di intelligenza artificiale, ancora in fase sperimentale, potrebbero in futuro affiancare l’urologo nell’identificazione di lesioni sospette.
Preparazione all'Esame
La cistoscopia non prevede una particolare preparazione. Occorre però che il paziente informi i medici nel caso stia assumendo farmaci anticoagulanti o antiaggreganti. A volte può essere prescritta una breve profilassi antibiotica.
Nel caso in cui durante l’esame venissero rilevate delle lesioni tumorali sospette nella vescica, si procederà anche con l’esecuzione di una cistoscopia in sala operatoria, sotto anestesia spinale o generale. In questo caso si dovranno eseguire esami del sangue e un elettrocardiogramma e sarà richiesto il digiuno dalle 8 ore precedenti l'intervento.
Rischi e Disagi
L’introduzione del cistoscopio può causare un forte fastidio e a volte un leggero dolore, soprattutto negli uomini che hanno un’uretra più lunga. Per questo, prima dell'esame viene applicato il gel lubrificante ad azione anestetica. L’introduzione di acqua sterile per dilatare la vescica può inoltre provocare lo stimolo a urinare.
Dopo l’esecuzione della cistoscopia flessibile, rare volte i pazienti possono avvertire bruciore durante la minzione o emettere urina rosata. Il minimo rischio di infezione legato alla procedura può essere ridotto con la somministrazione dell’antibiotico dopo l'esame. Viene comunque sempre utilizzato un cistoscopio sterile e tutti i presidi utilizzati sono altrettanto sterili.
Recupero Post-Esame
Dopo una cistoscopia a scopo diagnostico, si può riprendere la propria vita abituale, senza tuttavia fare sforzi eccessivi e con l'accortezza di bere molta acqua per alleviare il fastidio e favorire l’emissione di urina. Bagni caldi possono aiutare a lenire il bruciore a livello dell'uretra. Se l’esame è stato di tipo terapeutico, dopo la dimissione è consigliabile un riposo di qualche giorno.
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