Biopsia Uterina con Dilatazione Cervicale: Guida Completa a Procedura, Rischi e Cosa Aspettarsi

La biopsia uterina è una procedura diagnostica che prevede il prelievo di un piccolo campione di tessuto dall'utero per l'analisi al microscopio. Questa procedura può essere eseguita in combinazione con la dilatazione del canale cervicale per facilitare l'accesso all'utero.

Colposcopia e Biopsia Cervicale

Prima di procedere all’esame, l’infermiera vi aiuta a sistemarvi sulla poltrona ginecologica. Come con il Pap test, il ginecologo allarga le pareti vaginali con uno strumento detto speculum; quindi, passa sulla cervice uterina un tampone imbevuto di una soluzione colorante per meglio evidenziare le aree anormali.

La colposcopia richiede di solito 15-20 minuti; può causare qualche fastidio, soprattutto nel momento in cui il ginecologo esegue la biopsia e nei giorni immediatamente successivi, nei quali si potrebbe evidenziare un leggero sanguinamento.

La biopsia cervicale è un esame eseguito in ambulatorio durante la colposcopia (una procedura che permette di ingrandire e illuminare i tessuti della cervice per individuare eventuali anomalie) Di solito, l'esame è indolore o causa solo un lieve fastidio, quindi non necessita di anestesia.

L’esame consiste nel prelievo di piccoli frammenti di tessuto dalle aree anormali del collo dell’utero evidenziate durante la colposcopia. Questo prelievo viene effettuato con delle pinze apposite e i campioni raccolti sono inviati al laboratorio per l’analisi istologica.

Dopo l'esame, è possibile avere una lieve perdita di sangue vaginale per alcuni giorni. I risultati della biopsia cervicale possono variare e offrire diverse indicazioni.

Se la biopsia è "negativa", significa che non sono presenti lesioni. Talvolta si può verificare una discordanza rispetto agli esami precedenti, come il Pap test o la colposcopia. In tali circostanze, è consigliato un controllo successivo per ripetere il Pap test o la colposcopia, secondo le raccomandazioni mediche, per assicurarsi che il collo dell'utero sia effettivamente sano.

In caso di esito “positivo”, la biopsia può rivelare diverse condizioni. Il condiloma, ad esempio, segnala un'infezione virale da Papillomavirus (HPV) presente sul collo dell'utero, che in molti casi tende a regredire spontaneamente. Di conseguenza, il medico potrebbe suggerire semplici controlli periodici con Pap test e colposcopia; tuttavia, in casi rari, si può considerare una terapia chirurgica per rimuovere l'area anomala individuata.

La displasia cervicale, nota anche come CIN (neoplasia intraepiteliale cervicale), rappresenta una lesione a rischio di evoluzione, nel tempo, in carcinoma invasivo a cellule squamose del collo dell'utero. Associata spesso ai condilomi, la displasia cervicale presenta vari gradi di gravità, classificati in base alla profondità della lesione rilevata nei tessuti prelevati: CIN 1, CIN 2 e CIN 3.

L'adenocarcinoma in situ (AIS) è considerato una lesione pre-tumorale, ma può evolvere in un tumore delle cellule ghiandolari del collo dell’utero. Questa lesione viene di solito rimossa con tecniche conservative, soprattutto nelle donne più giovani, permettendo di preservare la possibilità di future gravidanze.

Infine, il carcinoma invasivo è una condizione in cui la lesione si estende oltre il rivestimento del collo dell'utero. In questi casi, la paziente viene indirizzata a centri ginecologici specializzati, dove si possono eseguire gli interventi necessari per il trattamento della patologia.

LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure)

La LEEP è una procedura chirurgica che il ginecologo può decidere di attuare in sede di colposcopia se non riesce a visualizzare bene l'area in cui si sviluppano di solito le cellule atipiche (area di trasformazione) oppure di rimandare a un secondo appuntamento. Si basa sull’impiego di un generatore di energia, a cui è collegato un sottile filo metallico conformato ad ansa, che funziona come un bisturi preciso e rapido, in grado di rimuovere le cellule atipiche dall’area di trasformazione in modo efficace e senza dolore.

Il materiale prelevato è, quindi, inviato al laboratorio per l’esame al microscopio. La LEEP si esegue di solito in anestesia locale e la sua esecuzione richiede circa 5-10 minuti. È possibile avvertire un leggero fastidio.

Conizzazione

La conizzazione è un piccolo intervento chirurgico, generalmente eseguito in regime ambulatoriale con lo scopo di asportare le lesioni del collo dell'utero evidenziate durante colposcopia e biopsia cervicale.

Più in particolare, l'intervento di conizzazione asporta una piccola parte del collo dell'utero, in genere a forma di cono (da cui il termine conizzazione), comprendente il canale cervicale per una parte variabile della sua altezza. L'entità del tessuto da asportare, quindi l'altezza del cono, viene stabilita in base all'estensione endocervicale della lesione precedentemente valutata; se ad esempio la lesione si spinge in profondità verso l'endometrio uterino, il tessuto asportato sarà maggiore.

Un cono troppo piccolo espone la paziente al rischio di dover ripetere successivamente un intervento più radicale, viceversa un cono troppo grande eleva il rischio di complicanze.

L'intervento di conizzazione, in genere, preserva la possibilità della donna di avere figli, sebbene possa elevare il rischio di cervice incompetente, quindi di parto prematuro in caso di successive gravidanze.

Come si esegue la conizzazione?

La conizzazione può essere eseguita con diverse tecniche sotto guida colposcopica, ognuna con i suoi vantaggi e svantaggi; aldilà di quanto espresso, spetta ovviamente al medico descrivere i singoli metodi alla paziente e le ragioni che lo spingono a preferirne uno anziché un altro:

conizzazione con bisturi a lama fredda → escissione chirurgica tradizionale, richiede l'ospedalizzazione e l'anestesia generale o meno frequentemente locale → aumenta i rischi emorragici rispetto alle altre tecniche, ma fornisce campioni istologici migliori → questa tecnica ha oggi un utilizzo limitato, ad esempio per le lesioni di origine ghiandolare (che si spingono più in profondità)
conizzazione con ansa diatermica → la conizzazione prende il nome di LEEP (Loop Electro Escission Procedure) o LLETZ (large loop excision transformation zone) → la rimozione tessutale avviene per taglio e coagulazione nei punti in cui l'elettrodo viene a contatto con il tessuto. Questo comporta un danno termico minimo sui margini del taglio, quindi la lettura del preparato istologico non è ostacolata → basso rischio emorragico, costi contenuti
conizzazione con laser CO2 → prende il nome di laserconizzazione → può essere effettuata in regime sia ambulatoriale che di Day Surgery in anestesia locale → permette il rispetto del tessuto sano ma a volte può lesionare il campione istologico, inoltre presenta costi operativi elevati

L'asportazione del cono di tessuto cervicale permette di eseguirne l'esame istologico, fornendo all'anatomopatologo informazioni utili su natura ed entità delle lesioni.

Oltre a rappresentare un'importante tecnica terapeutica, quindi, la conizzazione può essere anche definita una tecnica diagnostica, mentre l'aggettivo "conservativa" sottolinea la capacità di NON alterare in modo sostanziale l'architettura e la fisiologia dell'utero.

Per le sue caratteristiche, la conizzazione è definita un trattamento "escissionale". Si distingue in tal senso da altre tecniche chirurgiche catalogate come "distruttive": in quest'ultimo caso l'area anormale, visualizzata dalla colposcopia, viene eliminata con tecniche che sfruttano il freddo o il calore, quali ad esempio la DiaTermo-Coagulazione (DTC), la crioterapia o la laser-vaporizzazione.

Simili tecniche NON permettono di eseguire l'esame istologico del tessuto, in quanto questo viene distrutto: da qui l'attributo "distruttivo".

Quando è indicata la conizzazione?

Le tecniche distruttive sopraelencate vengono generalmente riservate ai casi di displasia lieve (CIN 1 o LSIL) o comunque limitata all'esocervice, mentre i casi displasia moderata o grave (CIN II, CIN III o HSIL) e di carcinoma in situ vanno affrontati con tecniche ablative, in genere risolutive (conizzazione terapeutica).

L'intervento escissionale può prevedere anche il ricorso all'isterectomia, quindi all'asportazione chirurgica dell'utero in toto, indicata in caso di carcinoma già invasivo (in tal caso la conizzazione molto probabilmente non si rilevea un trattamento definitivo).

Oltre che dalla gravità della lesione, la scelta tra conizzazione ed isterectomia viene effettuata in base all'età, al desiderio della donna di future gravidanze e alla storia di recidive dopo trattamenti conservativi.

Rischi e complicanze della conizzazione

La conizzazione è un intervento semplice e sicuro, ma allo stesso tempo delicato. In genere eseguita sotto anestesia locale, può provocare fastidio o lieve dolore all'atto dell'iniezione dell'anestetico nel collo dell'utero.

Possibili rischi e complicanze includono:

emorragia durante l'intervento
emorragia post-intervento (dopo 2-3 settimane, al momento della caduta della cosidetta escarra da diatermocoagulazione o del distacco dei punti emostatici → da non confondere con la normale presenza di perdite ematiche di varia durata nei giorni post-intervento)
stenosi cervicale con ritenzione di liquidi nella cavità dell'utero
infezioni ed infiammazioni
lesioni della vescica o del retto
perforazione uterina

La guarigione completa del collo uterino avviene in genere in poche settimane dopo l'intervento. Il dolore presente nei giorni successivi può essere eventualmente controllato mediante l'impiego di farmaci antidolorifici.

L'esercizio pesante deve essere evitato nei primi giorni, mentre nessuna controindicazione esiste per il normale lavoro, l'attività di studio e quella scolastica. Dopo 3-6 settimane può essere ripresa una normale vita sessuale e si può fare uso di tamponi vaginali.

Risultati della conizzazione

Nella maggior parte dei casi (>90%, fino al 97%) la conizzazione si rivela una terapia adeguata e risolutiva, indipendentemente dalla tecnica utilizzata.

Nonostante ciò è bene non abbassare la guardia: un accurato monitoraggio della paziente dopo l'intervento è essenziale per prevenire ed individuare eventuali recidice.

Isteroscopia

L’isteroscopia è una tecnica mininvasiva endoscopica che, attraverso l’uso di un’ottica con telecamera sottilissima e di strumenti adeguati, consente di diagnosticare (isteroscopia diagnostica) e curare (isteroscopia office/operativa) diverse condizioni patologiche dell’utero.

L’isteroscopia può essere eseguita in donne di tutte le età, purché non in gravidanza, a meno che particolari e rare conformazioni anatomiche impediscano il passaggio dell’isteroscopio attraverso il canale cervicale uterino.

A Cosa Serve l'Isteroscopia?

L’isteroscopia è una tecnica endoscopica che permette di “vedere” all’interno della cavità uterina, attraverso uno strumento sottile (isteroscopio) collegato ad una telecamera e a un monitor.

L’isteroscopio viene introdotto nell’utero attraverso la vagina senza dover applicare lo speculum (divaricatore vaginale) e senza usare strumenti traumatici (pinze dilatatori etc..). La metodica quindi elimina ogni espediente che può provocare ansia, paura e soprattutto dolore, permettendo di fare diagnosi e anche di curare alcune patologie (eliminare aderenze o asportare piccoli polipi). Per realizzare la visione “panoramica” della cavità uterina, e ottenere la distensione della cavità uterina si impiega la soluzione fisiologica.

L’isteroscopia diagnostica nelle donne in età fertile in fase di pre e post menopausa si utilizza per indagare lo stato di salute di utero, cervice ed endometrio in presenza di sintomi specifici e condizioni anomale, in previsione di interventi chirurgici o di trattamenti per la fertilità.

Nello specifico si può prescrivere questa indagine diagnostica in presenza dei seguenti sintomi:

Anomalo sanguinamento uterino nelle donne in età fertile o dopo la menopausa
Infertilità di coppia
Poliabortività
Precedenti esami ginecologici che abbiano dato esiti sospetti (PAP test ed ecografie transvaginali)

Pertanto, dopo una isteroscopia diagnostica con o senza prelievo di campione bioptico di tessuto endometriale si potrebbero avere i seguenti esiti:

Diagnosi di fibromi
Diagnosi di polipi
Diagnosi di tumore
Diagnosi di aderenze uterine (ad esempio a seguito di aborti ripetuti e revisione di cavità)
Diagnosi di malformazione uterina congenita o acquisita (che comporti infertilità)

Infine, questo tipo di procedura viene anche utilizzato per rimuovere IUD (spirale intrauterina contraccettiva).

Come e Dove si Fa l'Isteroscopia?

Isteroscopia Diagnostica

Si effettua ambulatorialmente e non ha controindicazioni. Può essere eseguita su donne in età fertile - il periodo del ciclo mestruale migliore per effettuarla è una settimana circa dopo la fine delle mestruazioni - e in post menopausa. Controindicazione assoluta è la gravidanza.

Se necessario, durante la procedura, si può prelevare un campione di tessuto endometriale (biopsia mirata) senza causare particolari fastidi. Al termine dell’isteroscopia, la paziente può rialzarsi lentamente, per evitare vertigini da cambio di posizione, e se non ci sono controindicazioni, può rientrare a casa e riprendere le sue normali attività.

La procedura di norma non è dolorosa, o non tanto da rendere necessaria un’analgesia, e non comporta rischi né a breve, né a lungo termine, tuttavia, dal momento che può generare disagio e ansia, su richiesta della paziente, può essere anticipata dalla somministrazione di un antispastico o di un blando calmante.

Per sottoporsi ad una isteroscopia diagnostica non è necessaria alcuna preparazione specifica o profilassi. La paziente non dovrà presentarsi digiuna, né sospendere eventuali terapie farmacologiche.

Dovrà, però, informare i medici qualora assumesse farmaci anticoagulanti perché ciò aumenta - sebbene minimamente - il rischio di sanguinamenti, soprattutto se la procedura prevede anche un prelievo bioptico di tessuto endometriale.

Come ampiamente anticipato, l’esame non è doloroso e non prevede la somministrazione di farmaci, mezzi di contrasto o anestetici, ma la distensione delle pareti uterine con l’utilizzo della soluzione fisiologica potrebbe provocare qualche spasmo o crampo, destinato a svanire nel giro di un’ora. Per questa ragione si consiglia alla paziente di attendere qualche minuto dopo il termine dell’esame prima di rientrare a casa. Non ci sono controindicazioni alla guida. E’ prescritto un elettrocardiogramma e visita cardiologica per prevenire eventuali complicanze cardiologiche da sindrome vagale.

Isteroscopia Office

Non prevede l’uso di strumenti tradizionali che richiedono anestesia, l’uso di speculum, tenaculum e altro strumentario che renderebbero dolorosa la procedura limitandone l’approccio ambulatoriale.

Oggi infatti è possibile eseguire nel 98% dei casi questo esame in ambulatorio con paziente sveglia senza necessità di utilizzare anestetici né sedativi.

La caratteristica più importante di questa tecnica è la possibilità di intervenire direttamente per quasi tutte le patologie benigne già in ambulatorio durante la fase osservazionale (tecnica del see and treat).

Permette di ridurre del 25-30% il ricorso all’anestesia generale in sala operatoria, non richiedendo ricovero e degenza, nè di terapia medica pre o post-operatoria e neppure di esami emato-chimici o strumentali particolari.

Tutte le patologie di piccola entità e non neoplastiche (polipi, piccoli fibromi, sinechie uterine, le biopsie dell’endometrio) sono trattabili in ambulatorio con l’isteroscopia office.

In particolare:

Polipi endometriali (polipectomia endometriale con forbici da 5 Fr. o con elettrodo a radiofrequenza bipolare)
Polipi endocervicali
Miomi intrauterini sottomucosi inferiori a 1 cm (miomectomia)
Setti uterini (settoplastica)
Aderenze intrauterine endocervicali ed endometriali (sinechiolisi)
Biopsie endometriali
Biopsie endocervicali
Rimozione di dispositivi contraccettivi intrauterini (IUD) dislocati o corretto riposizionamento in cavità
Valutazione delle pazienti che assumono Tamoxifene per terapia medica nei tumori della mammella per monitoraggio dell’iperplasia endometriale

Il vantaggio è facilmente comprensibile: la donna non ha bisogno di alcun ricovero, non c’è alcuna convalescenza ed è possibile riprendere le proprie abitudini nel giro di poche ore.

La fattibilità dell’intervento in office è strettamente legata all’abilità dell’operatore e allo strumentario disponibile, perché si esegue senza anestesia, pertanto, un isteroscopista esperto riesce a rimuovere polipi, miomi e sinechie in poco tempo, massimo 20 minuti, senza particolare disconfort per la paziente.

Isteroscopia Operativa

È un vero e proprio intervento che, oltre alla valenza diagnostica, svolge anche una funzione chirurgica. Essa cioè è finalizzata all’asportazione di polipi uterini (endometriali o cervicali), di fibromi o di tumori, che sono stati precedentemente individuati tramite isteroscopia diagnostica o ecografia transvaginale.

L’isteroscopia operativa viene effettuata in anestesia, si tratta, ad ogni modo, di una sedazione piuttosto blanda, in quanto l’intervento è poco doloroso. Essa può durare dai trenta minuti a un’ora, in base alla complessità dell’intervento stesso.

La procedura viene eseguita in sala operatoria e necessita dell’esecuzione di anestesia (sedazione con assistenza respiratoria in maschera o anestesia spinale) per l’utilizzo di strumenti dal diametro superiore rispetto a quelli necessari nelle procedure solo diagnostiche/office e richiedono la dilatazione del canale cervicale. Con tali strumenti è possibile la resezione con corrente bipolare delle patologie endocavitarie (polipi, miomi, sinechie, setti) e la loro asportazione.

In alcuni interventi di isteroscopia operativa (specie per miomi profondi e di grosse dimensioni ) è, a volte, necessaria una terapia preoperatoria, per alcuni mesi, con farmaci che hanno lo scopo di ridurre le dimensioni della patologia e il sanguinamento intraoperatorio.

Nonostante la terapia preoperatoria alle volte non è possibile completare la procedura chirurgica in un solo tempo ma è necessaria una nuova procedura ed un nuovo ricovero a distanza di 30/40 giorni. Viene eseguita in regime di Day Hospital, con una degenza limitata a poche ore.

L’isteroscopia operativa in sala operatoria è indicata per l’asportazione di quelle patologie intrauterine non suscettibili di trattamento ambulatoriale (isteroscopia office):

Polipi di dimensioni notevoli
Setti uterini completi
Sinechie severe
Miomi > 1 cm o con prevalente componente intramurale

Tale tecnica è inoltre indicata anche per l’esecuzione di una ablazione endometriale in caso di iperplasia endometriale e/o di sanguinamento uterino disfunzionale resistente alla terapia medica.

Rischi dell'Isteroscopia

L’isteroscopia che sia diagnostica, office o operativa è una procedura in genere molto sicura, e solo raramente è associata allo sviluppo di complicanze. Tra i rischi più importanti ci sono:

danni accidentali all’utero (perforazione): è un evento raro, ma può richiedere un trattamento antibiotico in ospedale o, raramente, un secondo intervento di riparazione;
danni accidentali alla cervice: questa complicanza è rara e in genere bene ovviabile;
sanguinamento eccessivo durante o dopo la procedura, questa complicanza può verificarsi in caso di trattamento in anestesia generale e può essere trattata con farmaci o un’altra procedura; molto raramente, può rendere necessaria la rimozione dell’utero (isterectomia);
infezione dell’utero (endometrite): può manifestarsi con perdite vaginali maleodoranti, febbre e sanguinamento massiccio.

Nota Bene: Leinformazioni fornite non sostituiscono il parere medico.