Biopsia: Scopri i Rischi e i Benefici Essenziali nel Contesto del Rischio di Metastasi

La storica definizione di tumore ‘localizzato’ o ‘localmente avanzato’ è stata ormai sostituita dal concetto di ‘rischio di progressione della malattia’ sulla base di 5 classi: rischio molto basso, basso, intermedio, alto e molto alto.

Una volta individuata la classe di rischio a cui appartiene il paziente, lo specialista valuta le diverse opzioni terapeutiche e osservazionali che hanno obiettivi differenti a seconda delle caratteristiche della malattia.

Biopsia liquida e rischio di recidiva

La biopsia liquida rileva segnali di presenza di tumori così piccoli da non essere visibili con l’imaging.

Pro: se il risultato è positivo si sta più attenti e si è preparati a intervenire.
Contro: Non esiste uno standard di cura per i pazienti affetti da cancro con risultati positivi alla biopsia liquida senza nessuna evidenza radiologica della malattia. Alcuni medici somministrano una chemioterapia a scopo profilattico, ma la maggior parte degli oncologi non prescrive alcun trattamento finché non appare qualcosa sugli schermi dei macchinari di diagnostica per immagini.

Questo tipo di esame è «progettato su misura per ciascun paziente per aiutare a identificare una recidiva prima rispetto agli strumenti di cura standard».

Cosa fare quando il risultato di una biopsia liquida è positivo? L’unica cosa da fare è, quindi, aspettare.

«Quando una persona diventa un paziente in attesa, il suo mondo viene irrevocabilmente alterato.

Termoablazione: Una tecnica alternativa

Il termine "termoablazione" significa letteralmente "distruzione attraverso il calore" e in medicina identifica anche una delle opzioni terapeutiche disponibili contro il cancro. Non si tratta di una tecnica nuova in oncologia, dal momento che le prime termoablazioni percutanee risalgono agli anni '90 del secolo scorso.

Nel corso degli anni, i progressi in campo tecnologico e la maggiore comprensione dei meccanismi fisici e biologici alla base della termoablazione hanno reso la terapia sempre più precisa, efficace e sicura.

Due sono le forme di termoablazione più utilizzate oggi nella cura dei tumori: quella a radiofrequenza e quella con microonde. Semplificando molto, si può dire che la principale differenza tra i due tipi di termoablazioni è rappresentata dal tipo di "onde" utilizzate per generare calore.

Nella termoablazione a radiofrequenza, una corrente alternata ad alta frequenza crea temperature comprese tra 60 e 100 °C, mentre con le microonde si generano campi magnetici che fanno salire la temperatura oltre i 100 °C.

Più di recente è stata sviluppata anche una forma di termoablazione in cui il calore è generato da una sorgente laser. Nella termoablazione a luce laser, l’energia elettrica viene convertita in un fascio luminoso ad alta intensità, che viene fatto arrivare alla sede da trattare attraverso sottilissime fibre ottiche fatte passare attraverso un ago anch’esso molto sottile. Le piccole dimensioni del dispositivo consentono di raggiungere zone difficilmente accessibili.

Come funziona la termoablazione

Tutte le nostre cellule sono sensibili al calore e le cellule cancerose lo sono ancora di più. Per indurre un danno irreversibile alla struttura e al funzionamento cellulare con una temperatura di circa 40-45 °C servono tempi lunghi, dai 30 ai 60 minuti, ma se la temperatura sale oltre i 60 °C si assiste a una rapida distruzione delle proteine che si rivela tossica per la cellula e ne causa la morte per necrosi.

In particolare, con la termoablazione si causano al tumore danni diretti che distruggono l'integrità delle membrane delle cellule e degli organelli in essa presenti, e rallentano o bloccano del tutto la replicazione del DNA.

Dopo la termoablazione si osservano lesioni a cellule e tessuti che vanno dall'apoptosi (morte cellulare programmata), a danni che interessano i vasi sanguigni che nutrono il tumore.

Negli ultimi anni è inoltre emerso un altro punto di forza della termoablazione, che consiste nella sua capacità di causare infiammazione e di stimolare quindi il sistema immunitario a reagire contro le cellule tumorali ancora presenti nell'area.

La tecnica presenta però anche alcuni limiti che non la rendono adatta all'uso per tutti i tipi di tumore. Inoltre, soprattutto con la radiofrequenza, c'è il rischio che il calore si disperda attraverso il sangue o l'aria contenuta nei tessuti (per esempio quello polmonare) rendendo il trattamento meno efficace.

Sono oggi in fase di studio diverse strategie per superare tali problemi: associando per esempio tecniche o farmaci che bloccano il flusso sanguigno si riesce a ridurre la dispersione del calore nella termoablazione a radiofrequenza.

Quando si utilizza la termoablazione

L'intervento di termoablazione dei tumori avviene mediante l'utilizzo di uno speciale "ago", un elettrodo, che viene inserito attraverso la pelle fino a raggiungere la sede. L’ago è in genere guidato da ecografia, tomografia computerizzata o risonanza magnetica, per permettere un posizionamento estremamente preciso.

L'intervento dura pochi minuti (tra 10 e 30) e, pur non essendo un'operazione chirurgica classica, richiede l'uso di anestesia, a volte anche generale. È importante che a effettuare il trattamento sia un operatore esperto, perché la corretta localizzazione della sorgente di calore è cruciale per la buona riuscita della terapia.

Rispetto ai decenni passati, oggi la tecnica può essere utilizzata in un numero più ampio di tumori, anche benigni, ma in molti casi non viene presa in considerazione poiché si rivelerebbe inefficace.

Un primo criterio di scelta è senza dubbio il tipo di tumore. La termoablazione nasce come terapia per il tumore del fegato e ancora oggi il fegato è uno degli organi nei quali il trattamento è più utilizzato, sia nel caso di malattia primaria sia nel caso di metastasi. Altri tumori contro i quali la termoablazione ha un ruolo importante sono quelli del polmone, dei reni e delle ossa, e più recentemente anche quelli di seno, surrene e testa-collo. Ma anche fra questi tipi di tumore non tutti sono adatti a essere trattati con il calore, che viene in genere riservato ai tumori di dimensioni ridotte o che si trovano in aree non operabili chirurgicamente, oppure a pazienti che non possono essere sottoposti a chirurgia.

La termoablazione viene correntemente usata per eliminare i noduli della tiroide di natura benigna. Infine, nell’ultimo decennio, la termoablazione con energia laser o LITT è stata sperimentata anche in campo neurochirurgico per il trattamento di lesioni del sistema nervoso centrale, principalmente gliomi recidivanti e metastasi cerebrali.

Rischi e pericoli della biopsia

Un’agoaspirazione o una biopsia rappresentano un rischio o un pericolo per il paziente? Non si può mettere in discussione il fatto che l’esame istologico sia l’esame più attendibile per affermare una diagnosi di cancro. Ma d’altro canto, non si può neanche mettere in discussione il fatto che la biopsia rappresenti un pericolo per il paziente.

Pubblicato nel 1998 in Inghilterra e negli Stati Uniti, un fascicolo firmato David J. BOLLINS che tratta dei rischi incontrati durante le biopsie tumorali è stato bloccato dai radiologi e dagli oncologi. Portava le prove dei rischi legati a questa tecnica grazie all’inventario di centinaia di casi monitorati dopo biopsia per due anni. Le conclusioni sono inquietanti: mostrano che le biopsie non sono attendibili e sono pure estremamente pericolose, provocando in numerosi casi ascessi evolutivi ed infiammatori, ed anche degenerazioni maligne di tessuti metaplastici.

Il sangue diffuso nella piaga operatoria dai piccoli vasi sezionati può essere tenuto responsabile dell’insediamento di cellule tumorali, causa di recidive. Inoltre, lo studio del sangue in circolo prelevato a distanza durante gli interventi ha permesso di scoprire cellule migranti nel 42% dei casi.

Durante un’agoaspirazione o durante qualsiasi altro tipo di biopsia, viene automaticamente provocato un sanguinamento ed un ematoma a livello dei tessuti. Ematoma significa morte delle cellule presenti nel sangue che esso contiene. Un fattore di crescita (PDGF) che si trova nelle piastrine viene quindi liberato. Le cellule cancerose se ne potranno approfittare. Peggio ancora, cellule in via di trasformazione (metaplastiche) avranno un’evoluzione accelerata verso il cancro.

Si sa che nei tumori iniziali, in particolare quelli presenti nei tessuti epiteliali, il tessuto maligno rimane per un certo tempo separato dai vasi sanguigni da una membrana: la membrana basale. Finché essa non viene attraversata dal tessuto tumorale, i rischi di metastasi non esistono. Ebbene, un’agoaspirazione può distruggere questa membrana basale e provocare il passaggio delle cellule cancerose ed agevolare così la migrazione delle cellule metastasiche. Infine, mentre si toglie l’ago alla fine di una biopsia, i tessuti sani presenti lungo l’ago possono venire contaminati.

Biopsia con mammotome

La tecnologia di base consiste nell’aspirazione tramite depressione (vuoto) ed utilizza un ago vuoto di 3 mm munito di un piccolo coltello cilindrico rotativo. Si possono così prelevare più campioni adiacenti (carotages). Ciò ne migliora un po’ l’attendibilità. Durante una biopsia, qualsiasi sia la tecnica utilizzata, i rischi esistono, ciò è indiscutibile.

Necessità della biopsia

Sul piano giuridico, la risposta è si.Sul piano medico e scientifico dipende dai casi. A livello giuridico, un medico non ha il diritto di iniziare una terapia aggressiva senza prova istologica. Se lo facesse e se per caso non si trattasse di un tumore maligno, si esporrebbe ad un’azione giudiziaria da parte del paziente e, in seguito, ad una condanna da parte dei suoi colleghi e del Consiglio dell’Ordine dei medici.

Ma, in nessun caso, si possono biasimare i medici che rifiutano di eseguire un intervento chirurgico o una terapia anticancerosa senza prova istologica.

Motivi per imporre la biopsia

L’esame istologico è l’unico esame in grado di diagnosticare il cancro in modo sicuro.
L’esame istologico permette di stabilire una prognosi.
L’esame istologico permette di definire il tipo di trattamento che sarà efficace.

Essi sostengono che non possono iniziare un protocollo di chemioterapia senza conoscere il tipo istologico o l’origine del tumore madre (quando ci sono metastasi). E così si vedono pazienti recarsi da un esame all’altro, e questo per due o tre mesi, senza ricevere nessun trattamento! In effetti, non occorre essere un genio per rendersi conto che il numero di prodotti chemioterapici a nostra disposizione è limitato.

Ricordatevi che la perdita di due mesi rappresenta un tempo enorme: quasi il tempo necessario al raddoppiamento del numero di cellule in una lesione!

Un protocollo polivalente consiste per esempio nell’associazione tra Platino, 5 Fluoro-uracile e Bleomycine o Vepecide. È efficace nel caso di cancro all’ovaio, al polmone, all’intestino, alla zona ORL, al pancreas, alla vescica, al rene ed al seno. In seguito, si farà sempre in tempo a precisare ed adattare il protocollo secondo dati più precisi.

Se c’è sospetto di linfoma, è molto importante poterlo diagnosticare perché l’intervento chirurgico è spesso contro indicato.

Biopsia estemporanea

Si tratta di un esame istologico eseguito in sala operatoria all’inizio dell’intervento. Il chirurgo effettua un prelievo che ha il vantaggio di essere di buona qualità e l’anatomopatologo presente nella sala operatoria lo esamina subito. A seconda della sua analisi, il chirurgo decide il tipo di intervento da praticare.

Naturalmente, questo esame istologico non è attendibile come lo sarebbe un esame eseguito sul materiale anatomico intero, fissato e tagliato in “tranches” successive. Ma è più attendibile (e di molto) di una biopsia tramite aspirazione, qualsiasi sia la tecnica usata. Ma purtroppo, alcune circostanze impediscono che questa tecnica diventi una tecnica di routine.

Come minimizzare i rischi della biopsia

Se non si può eseguire la biopsia estemporanea, a causa della legislazione attuale e dell’onnipotenza del sistema medico in vigore nella maggior parte dei paesi industrializzati, si deve accettare la biopsia. Ma si deve tentare di diminuire al massimo i rischi.

Innanzitutto, occorre fare in modo che la data dell’intervento operatorio sia il più vicino possibile a quella della biopsia. 15 giorni di intervallo sono già troppi.
È consigliabile fissare la data dell’intervento prima di decidere la data della biopsia e non il contrario.
Occorre evitare ogni manipolazione intempestiva della zona tumorale.

Poi occorre trovare un medico che accetti di far fare al paziente una preparazione di copertura prima della biopsia. Cominciare la cura prima della biopsia rimane la soluzione meno dannosa, o con un’adatta chemioterapia per via orale, o con un trattamento anti-ormonale o con gli antagonisti dei fattori di crescita.

Esistono altre sostanze che hanno un ruolo protettore ma che vengono anch’esse scartate. L’utilizzo degli antagonisti dei fattori di crescita, chiamati anche antifattori di crescita, può essere considerato come una forma di cura biologica in tutti i sensi. Così, la Suramine, prodotto impiegato per il trattamento della malattia del sonno africana, è un antagonista dei fattori di crescita. Occorre però sottolineare che questo prodotto ha una tossicità accertata e che occorre manipolarlo con cautela.