Biopsia Renale: Scopri Quando Farla e i Rischi da Non Sottovalutare!

La biopsia renale è uno strumento fondamentale nella gestione delle nefropatie. La diagnosi istologica risulta essere differente rispetto a quella clinica nella metà circa dei pazienti biopsiati e una conseguente modifica dell’approccio terapeutico avviene in circa un terzo dei casi. La biopsia renale fornisce informazioni utili per la diagnosi, la severità e/o l’attività della nefropatia, per la scelta terapeutica, la prognosi e la validazione degli outcome nei trial clinici. Infine contribuisce alla comprensione dei meccanismi patogenetici cellulari e molecolari responsabili di molte nefropatie.

Uno scarso utilizzo della biopsia renale condiziona un approccio tardivo e aspecifico alla nefropatia, che si limita ad una nefroprotezione generica, svincolata dalla causa iniziale di danno renale. Questo porta a un aumento inevitabile della percentuale di pazienti che raggiunge la fase uremica terminale senza una diagnosi corretta della malattia causale. I notevoli benefici della biopsia renale non devono però far trascurare i rischi di complicanze emorragiche, per cui bisogna attuare un rigido protocollo di selezione e preparazione dei pazienti.

L’aumento dei benefici è determinato dall’adeguatezza delle tecniche di processazione e di valutazione istologica del campione bioptico, dal rispetto delle indicazioni cliniche mediante protocolli condivisi e dalle modalità di esecuzione. La riduzione dei rischi si ottiene mediante la scelta di un operatore e di un ecografista esperto, di strumenti tecnici adeguati e l’attento controllo post-bioptico.

Valutazione Preliminare

È indispensabile la valutazione preliminare del rapporto tra il rischio e il beneficio della procedura. Nel protocollo di selezione e preparazione devono essere analizzati i seguenti punti:

Modalità di ricovero
Scelta degli operatori
Anamnesi ed esame obiettivo accurati
Indagini preparatorie ed ecografia bilaterale
Studio ematologico, coagulativo e procedure precauzionali
Consenso informato

In alcuni Centri Europei, la biopsia viene effettuata anche in day-hospital o day-service; tuttavia uno studio ha mostrato che il 13% delle complicanze minori e il 9% delle maggiori si verificano dopo le 24 ore. Pertanto, è consigliabile effettuarla in regime di ricovero ordinario. Il rischio di complicanze maggiori, che richiedono una manovra interventistica percutanea, oscilla al giorno d’oggi dallo 0,1 allo 0,4% ed è paragonabile a quello di altre manovre invasive.

Collaborazione tra Nefrologo e Anatomo-patologo

La corretta diagnosi istologica richiede una stretta e fattiva collaborazione tra il nefrologo e l’anatomopatologo: in questo modo si possono trarre tutte le informazioni necessarie per la valutazione del caso clinico. È quindi indispensabile che i nefrologi, prima di attivare l’esecuzione delle biopsie dispongano di consolidati legami professionali con specialisti anatomo-patologi interessati alla nefropatologia.

È utile che gli specialisti si incontrino in riunioni periodiche mirate alla discussione dei casi clinici e dei quadri istologici. Sarebbe auspicabile che il centro anatomopatologico di riferimento fosse dotato di scanner e conseguente vetrino virtuale per facilitare via internet la discussione dei casi clinico-patologici.

Caratteristiche del Centro

L’ospedale che ospita un centro dove si effettuano biopsie renali deve avere una collocazione geografica tale da garantire due momenti critici:

L’invio dei frustoli bioptici nel più breve tempo possibile al servizio di Anatomia-Patologica in caso di urgenza clinica.
L’effettuazione in urgenza di procedure angioradiologiche, quali l’embolizzazione dei vasi arteriosi renali in caso di sanguinamento.

Deve pertanto trattarsi di un ospedale provvisto di una radiologia interventistica o avere una convenzione con centri di radiologia interventistica di ospedali vicini.

Inoltre è auspicabile che:

Il centro nefrologico esegua almeno 30 biopsie renali all’anno.
Il centro nefrologico possieda uno staff minimo di 2 nefrologi abilitati all’esecuzione della biopsia renale per garantirne la continuità.
Il nefrologo che interviene nell’esecuzione della biopsia abbia un’esperienza ecografica attestata.

Per quanto riguarda la diagnostica, il laboratorio di riferimento di nefropatologia deve avere un’adeguata expertise istologica ed essere in possesso di tutte le metodiche di indagine, come riportato nei requisiti minimi suggeriti dal documento dei nefropatologi.

La biopsia può essere effettuata nella camera di degenza o in una saletta operatoria oppure in una saletta dedicata, purché si tratti dello stesso ospedale in cui il paziente verrà osservato clinicamente e vengano evitati spostamenti in autoambulanza dopo la procedura.

Requisiti Tecnologici

Attrezzature	Note
Ecografo	A disposizione nella struttura per studio morfologico e funzionale renale, guida all’interventistica
Apparecchiatura per la misurazione della pressione arteriosa sulle 24 ore	Almeno 1 nella Unità Operativa per monitoraggio continuo incruento
Microscopio in contrasto di fase	Per l’esame delle urine e stereomicroscopio per esame del frustolo bioptico

Procedure Organizzative

In sede locale devono essere definiti accordi con i servizi diagnostici collegati al fine di garantire l’invio dei frustoli bioptici nel più breve tempo possibile.

Devono essere definite le seguenti procedure:

Acquisizione di consenso informato per la metodica e consenso specifico per l’inserimento dei dati del paziente nel registro delle biopsie renali.
Preparazione e monitoraggio del paziente sottoposto a biopsia renale.
Modalità di consegna del referto.
Esecuzione Biopsia.

Preparazione del Paziente

Consenso Informato

Nell’ambito della gestione del rischio clinico non va trascurata la necessità di ottenere un valido consenso sulla base di una informazione adeguata; il consenso dato da un individuo capace deve essere esplicito, personale, specifico e consapevole. Il consenso informato è un percorso in varie fasi.

La prima è l’informazione relativa allo stato di salute e ai possibili trattamenti da parte del medico proponente. Il medico proponente deve spiegare al paziente il motivo per cui si ricorre a tale esame e i vantaggi che lo stesso paziente può avere da una diagnosi di malattia con conseguente terapia specifica e prognosi. È opportuno indicare che la diagnosi istologica è differente rispetto a quella clinica nel 50% dei casi, con conseguente modifica dell’approccio terapeutico in un terzo dei casi.

Una volta ottenuto un primo consenso all’esecuzione della biopsia renale, è necessaria l’informazione relativa alla modalità dell’intervento e alle possibili complicanze precoci e tardive da parte del medico esecutore. Il medico esecutore deve spiegare esattamente in cosa consiste la manovra e devono essere elencate le più comuni complicanze e le eventuali procedure da seguire per risolverle.

Anamnesi, Esame Obiettivo, Esami Laboratoristici e Tecniche d’Imaging

Prima di effettuare la procedura sono necessari anamnesi, esame obiettivo, esami laboratoristici e tecniche d’imaging allo scopo di evidenziare controindicazioni assolute o relative. Prima di eseguire la biopsia è indispensabile escludere una diatesi emorragica.

Pertanto occorre analizzare la storia clinica per escludere una familiarità per emorragia, precedenti sanguinamenti in corso di interventi chirurgici (anche dal dentista) o l’assunzione di farmaci che alterano la coagulazione, quali gli antiaggreganti (aspirina, ticlopidina, clopidogrel, etc), gli anticoagulanti e i FANS.

Esami Strumentali

È indispensabile una valutazione ecografica preliminare (TAC quando indicata) per conoscere le dimensioni renali, escludere eventuali anomalie anatomiche, evidenziare la presenza di cisti, reni a ferro di cavallo, idronefrosi, masse renali, ecc.

Esami Ematochimici

Gli esami da effettuare prima di una biopsia renale sono:

Tempo di protrombina (PT) (INR), tempo parziale di tromboplastina (PTT)
Emocromo e Piastrine
Tempo di stillicidio in vivo (metodo Ivy)
Gruppo sanguigno

In alcuni casi può essere utile anche il dosaggio del fattore di Von Willebrand (VWF) ed il LAC (PTT allungato ma senza rischio trombotico).

Esame delle Urine

Terapia Preliminare

In caso di assunzione di ticlopidina, aspirina o clopidogrel il farmaco va sospeso da almeno cinque a dieci giorni prima e sostituito con un antiaggregante a breve durata d’azione (indobufene), che deve essere sospeso 48 h prima della biopsia. I dicumarolici devono essere sospesi circa 5 giorni prima della biopsia e sostituiti con LMWH dal giorno successivo (Sintrom) o dopo due giorni (Coumadin). L’eparina a basso peso molecolare (LMWH) deve essere sospesa 12 h prima della biopsia.

In caso di assunzione di anti-infiammatori bisogna attendere almeno 5 giorni prima di effettuare la biopsia. L’anemia deve essere controllata. Si raccomanda inoltre un attento controllo della pressione arteriosa nel periodo peri-procedurale e cautela nel sospetto di vasculite e amiloidosi. A pazienti particolarmente ansiosi può essere indicata la somministrazione di benzodiazepine prima dell’esame.

Correzione del Tempo di Stillicidio

Nei casi con insufficienza renale (GFR <30 ml/min), in cui si osserva tipicamente un allungamento del tempo di stillicidio, e nei casi in cui il tempo di stillicidio sia aumentato o in cui i livelli di VWF siano ridotti può essere utile la somministrazione di Desmopressina Acetato (DDAVP) 0.4 mcg per Kg di peso corporeo in 250 ml di soluzione fisiologica, somministrati in circa ½ ora, oppure 0.3 mcg per Kg di peso corporeo sottocute 60 minuti prima della biopsia. Il tempo complessivo dell’infusione deve essere di circa 30 minuti e il momento ottimale della somministrazione è dai 30 ai 120 minuti prima dell’esecuzione della biopsia. L’infusione può essere ripetuta una volta dopo la biopsia.

Prima dell’Esame

La mattina dell’esame il paziente deve essere a digiuno. Gli eventuali farmaci anti-ipertensivi devono essere somministrati regolarmente. Deve essere incannulata una vena periferica. Prima di eseguire l’indagine deve essere misurata la pressione arteriosa. La vescica deve essere svuotata.

Dopo l’Esame

L’infusione di desmopressina può essere ripetuta una volta dopo la biopsia con lo stesso dosaggio nei casi con grave alterazione del tempo di stillicidio. La terapia con LMWH può essere ripresa 24 h ore dopo la biopsia e la terapia con anticoagulante reintrodotta dopo 7-10 giorni. La terapia antiaggregante può essere ripresa dopo 10 giorni.

Tecniche

Nella stanza in cui viene effettuata la biopsia sono necessari farmaci anestetici locali, un ecografo con sonda di 3.5 mHz lineare o convex, un cuscino, telini, guanti e gel sterili ed infine aghi monouso trancianti manuali o automatici.

Aghi

La tipologia degli aghi attualmente utilizzata è quella Tru-Cut. Si preferiscono aghi semiautomatici con punta ecoriflettente. L’ago Tru-Cut a sua volta ha due varianti: l’ago da montare su una “pistola” che contiene il meccanismo di scatto e l’ago montato su un’impugnatura che contiene il meccanismo di scatto. Il secondo tipo è il più diffuso, benché sia più costoso. La pistola è anche dotata di un sistema che regola la penetrazione dell’ago nel parenchima, permettendo di ridurla in caso di pazienti pediatrici.

Il diametro dell’ago può essere di 14, 16 o 18 Gauge; la lunghezza dell’ago varia da 10 a 20 cm, il campionamento da 1 a 2 cm. Si preferiscono aghi da 14 o 16 gauge per l’adulto e da 18 gauge per reni piccoli o in bambini (con cui sono più frequenti i casi di materiale inadeguato).

Localizzazione del Rene

La tecnica più utilizzata è quella eco guidata con adattatore o eco assistita a mano libera a paziente in posizione prona o, specie per i pazienti obesi, in decubito supino in posizione antero-laterale(SALP). Si preferisce il rene di sinistra per la maggiore distanza dalla vena cava e il polo inferiore per la maggiore accessibilità. L’utilizzo del polo inferiore rispetto ad una zona mesorenale, oltre a ridurre il rischio di pungere i vasi all’ilo renale, permette di ottenere con maggiore probabilità tessuto proveniente dalla corticale renale.

Esecuzione della Biopsia in Posizione Prona

Il paziente è sistemato in posizione prona, possibilmente con un leggero rialzo sotto l’addome (cuscino) al fine di ridurre la fisiologica lordosi dorsale e favorire la “superficializzazione” del rene. Si procede alla preparazione del campo sterile, disinfettando la regione di cute su cui si andrà ad operare e ricoprendo le restanti aree con telini sterili. Gli operatori devono indossare guanti sterili. Si riveste la sonda ecografica con un opportuno copri-sonda sterile e si utilizza gel sterile. Si procede alla visualizzazione ecografica preliminare del polo inferiore del rene sinistro, ricercando la traiettoria più favorevole alla successiva introduzione dell’ago.

L’apparecchio ecografico è programmato per evidenziare sul monitor la traiettoria dell’ago, una volta asservito alla sonda, e quest’ultima è dotata di una guida attraverso cui si fa passare l’ago durante le manovre bioptiche. Si procede all’anestesia locale (con Lidocaina o Chirocaina al 2%). Sotto guida ecografica si introduce l’ago bioptico con un’inclinazione di circa 30° attraverso il sottocute, i piani muscolari, la fascia, fino a fermarsi immediatamente al di sopra della capsula renale. In questa fase è fondamentale la collaborazione del paziente che dovrà mantenere un’apnea di pochi istanti al fine di evitare che le escursioni respiratorie spostino il rene e quindi l’ago dalla sede desiderata.

Quando si Esegue la Biopsia Renale?

La biopsia renale si mette in pratica quando il rene o i reni di un individuo funzionano in modo decisamente inadeguato. Viene solitamente eseguita quando:

È difficile interpretare, con esami diagnostici non invasivi, i problemi renali di un individuo.
Al medico servono ulteriori informazioni per poter pianificare una terapia renale adeguata.
Il medico ha necessità di misurare, in modo preciso, la progressione della malattia renale in corso; per esempio, in caso di insufficienza renale, una biopsia serve a stabilire l'entità del danno ai reni.
Il medico vuole conoscere in modo preciso quanto è esteso il danno al rene.
Occorre chiarire se i trattamenti per una data malattia renale stanno dando gli effetti sperati.
Il medico vuole capire i motivi di un eventuale rigetto dell'organo in caso di trapianto di rene.

Talvolta, la biopsia renale può rendersi necessaria anche quando determinati esami del sangue o delle urine sono risultati del tutto anomali. Per esempio, la presenza di sangue o di proteine nelle urine (rispettivamente ematuria e proteinuria), così come un eccesso di prodotti di rifiuto nel sangue, possono giustificare il ricorso ad una biopsia renale.

Rischi della Biopsia Renale

La biopsia renale è una procedura abbastanza sicura. Tuttavia, trattandosi pur sempre di una procedura invasiva, in certi frangenti può comportare alcune complicazioni, come:

Emorragie: La perdita di sangue dovuta all'uso dell'ago è la complicanza più comune della biopsia renale.
Dolore: Avvertire un leggero dolore nel punto in cui è stato infilato l'ago è abbastanza normale e non deve allarmare.
Fistola arterovenosa: Il termine fistola arterovenosa identifica un'anomala connessione tra un'arteria e una vena.
Ematomi infetti: Gli ematomi che si formano dopo una biopsia renale possono "ospitare" dei batteri e infettarsi.

Controindicazioni

La biopsia renale percutanea è controindicata in caso di:

Tendenza innata alle emorragie (diatesi emorragica).
Grave ipertensione sanguigna.
Agenesia renale (presenza di un rene soltanto).
Iperazotemia e uremia.
Determinate anomalie strutturali/anatomiche dei reni (idronefrosi, cisti renali, rene piccolo ecc).
Gravidanza.
Infezioni del tratto urinario.
Obesità.

Esami Diagnostici per Valutare l'Idoneità

I principali test diagnostici per valutare l'idoneità di un individuo alla biopsia renale sono:

Gli esami del sangue.
Gli esami delle urine.
L'ecografia renale.

Con gli esami del sangue, si valutano gli stati di azotemia e uremia e la capacità coagulativa del sangue (un sangue che coagula poco predispone alle emorragie). Con gli esami delle urine, invece, si valuta se c'è una qualche infezione nel tratto urinario. Infine, con l'ecografia renale, si analizza se i reni presentano una qualche anomalia strutturale/anatomica.

Quali Farmaci Non Vanno Assunti Prima della Biopsia Renale?

Se il paziente assume regolarmente antiaggreganti (aspirina) e anticoagulanti (warfarin ed eparina), deve interrompere tali assunzioni almeno due o tre settimane prima della data stabilita per la biopsia renale. Un'altra categoria di farmaci da evitare sono i FANS, ovvero i Farmaci Antinfiammatori Non-Steroidei.

Procedura di Biopsia Renale Percutanea

La biopsia renale percutanea, si esegue come descritto di seguito:

Il medico fa coricare il paziente a pancia in giù, su un lettino da sala operatoria.
Segnata la zona, la disinfetta e vi inietta i farmaci per l'anestesia locale.
Una volta che ha posizionato l'ago e che è pronto per aspirare le cellule renali, il medico chiede al paziente di trattenere il respiro per qualche secondo.
Soltanto a questo punto, aspira le cellule.
Non appena il medico ritiene concluso il prelievo, richiude la zona incisa con dei punti di sutura e applica una fasciatura protettiva.

Dopo la Biopsia Renale

Al termine dell'intera procedura bioptica, il paziente viene fatto accomodare in un sala di ricovero. Qui, viene mantenuto per diverse ore sotto stretta osservazione: è sottoposto, infatti, a un monitoraggio continuo dei parametri vitali (pressione sanguigna, polso e respirazione) e ad esami del sangue e delle urine. Si consiglia il massimo riposo per almeno 12-24 ore dopo l'esame.

I risultati sono disponibili in genere dopo una settimana, ma in casi di emergenza possono essere messi a disposizione del paziente e del medico curante già dopo 24 ore.

Dopo la biopsia renale percutanea, è normale avvertire dolore nel punto d'incisione. In presenza di uno o più di questi disturbi, è opportuno contattare subito il proprio medico curante:

La prolungata presenza di sangue o grumi di sangue nelle urine.
Avvertire difficoltà a urinare.
Un innalzamento della temperatura corporea (febbre).
Un peggioramento della sensazione dolorosa.
Avvertire debolezza e stanchezza eccessiva.

Vi sono indicazioni alla biopsia che possono essere assolute, come in caso di sindrome nefrosica o di glomerulonefrite rapidamente progressiva, mentre in altre forme queste indicazioni sonomeno definite, come nella proteinuria e/o ematuria.