Biopsia Renale: Scopri Tutto sulla Procedura, i Rischi e Come Prepararti

La biopsia renale è un esame diagnostico minimamente invasivo che consiste nella raccolta e nella successiva analisi di un campione di cellule renali. La procedura di biopsia renale più comune è la cosiddetta biopsia renale percutanea; il termine percutanea sta ad indicare l'utilizzo di un ago speciale, che viene infilato attraverso la pelle, esattamente nel punto dove sono situati i reni.

Cos'è la Biopsia Renale?

L'analisi non si limita alla semplice osservazione al microscopio delle cellule prelevate, ma prevede anche il loro studio tramite diversi test di laboratorio.

Dove si trovano i reni?

I reni risiedono nella cavità addominale, ai lati delle ultime vertebre toraciche e delle prime vertebre lombari; sono simmetrici e, per forma, ricordano un fagiolo. Le loro principali funzioni sono:

Filtrare le sostanze di rifiuto dannose od estranee, presenti nel sangue, ed eliminarle con l'urina
Regolare gli equilibri idro-salini e acido-base del sangue

Quando si esegue una Biopsia Renale?

La biopsia renale si mette in pratica quando il rene o i reni di un individuo funzionano in modo decisamente inadeguato. Scendendo più nel dettaglio, viene solitamente eseguita quando:

È difficile interpretare, con esami diagnostici non invasivi, i problemi renali di un individuo.
Al medico servono ulteriori informazioni per poter pianificare una terapia renale adeguata.
Il medico ha necessità di misurare, in modo preciso, la progressione della malattia renale in corso.
Il medico vuole conoscere in modo preciso quanto è esteso il danno al rene.
Occorre chiarire se i trattamenti per una data malattia renale stanno dando gli effetti sperati.
Il medico vuole capire i motivi di un eventuale rigetto dell'organo in caso di trapianto di rene.

Altre Motivazioni

Talvolta, la biopsia renale può rendersi necessaria anche quando determinati esami del sangue o delle urine sono risultati del tutto anomali. Per esempio, la presenza di sangue o di proteine nelle urine (rispettivamente ematuria e proteinuria), così come un eccesso di prodotti di rifiuto nel sangue, possono giustificare il ricorso ad una biopsia renale.

Rischi della Biopsia Renale

Nella maggioranza dei casi, la procedura si rivela sicura e priva di complicazioni. In mani esperte, la biopsia renale è una procedura relativamente sicura. Tuttavia, trattandosi pur sempre di una procedura invasiva, in certi frangenti può comportare alcune complicazioni, come:

Emorragie: La perdita di sangue dovuta all'uso dell'ago è la complicanza più comune della biopsia renale: si manifesta con ematuria (cioè sangue nelle urine) e dura pochi giorni. I pazienti possono presentare una macroematuria, ovvero l'emissione di urine rosse, durante le prime minzioni che seguono la biopsia. Se dovesse prolungarsi oltre o divenire cospicua, bisogna contattare tempestivamente il medico. In rari casi, il sanguinamento può essere importante e determinare anemizzazione.
Dolore: Avvertire un leggero dolore nel punto in cui è stato infilato l'ago è abbastanza normale e non deve allarmare; solitamente si tratta di una sensazione passeggera.
Fistola arterovenosa: Il termine fistola arterovenosa identifica un'anomala connessione tra un'arteria e una vena. Altra complicanza, è la formazione di una fistula artero-venosa. In caso di biopsia renale, può venirsi a creare se l'ago, durante la penetrazione, danneggia la pareti di alcuni vasi venosi e arteriosi adiacenti. Le fistole arterovenose successive alla biopsia renale si risolvono solitamente da sole e non provocano alcun sintomo particolare.
Ematomi infetti: Un ematoma è un accumulo localizzato di sangue, successivo alla lesione di alcuni vasi sanguigni. Anche se capita assai raramente, gli ematomi che si formano dopo una biopsia renale possono "ospitare" dei batteri e infettarsi; quando ciò si verifica, il paziente deve sottoporsi immediatamente a una cura antibiotica e a un drenaggio chirurgico per eliminare il sangue infetto.

Controindicazioni alla Biopsia Renale

Poiché la biopsia renale percutanea è controindicata in alcune circostanze, prima di poterla eseguire è necessario sottoporre il paziente ad alcuni esami diagnostici. La biopsia renale percutanea è controindicata in caso di:

Tendenza innata alle emorragie (in questo caso si parla di diatesi emorragica).
Grave ipertensione sanguigna. Valori di pressione arteriosa sistolica inferiori o superiori a 160 mmHg o di pressione diastolica inferiori o superiori a 100 mmHg sarebbero associati ad un rischio di sanguinamento rispettivamente in meno di 5% dei casi ed in più del 10 % dei casi rispettivamente.
Agenesia renale (ovvero presenza di un rene soltanto). Rene unico. La biopsia nel rene unico è stata sempre effettuata con tecnica chirurgica per azzerare il rischio di complicanze severe che possano condurre alla perdita irreversibile del rene ed alla necessità di dialisi cronica. Nell’ultimo periodo, grazie ai vantaggi forniti dalla guida ecografica , sono state fatte molte segnalazioni di biopsia percutanea effettuate senza alcun problema. Non vi è tuttavia a tuttora una raccomandazione a generalizzare questa scelta.
Iperazotemia e uremia. Insufficienza renale avanzata: la controindicazione deriva sia dalla anatomia di reni di ridotte dimensioni in caso di malattia renale cronica evoluta. Il rischio di complicanze è molto aumentato nella biopsia di piccoli (<9 cm di diametro) reni iperecogeni; sia per l’ insufficienza funzionale renale avanzata e l’aumentato rischio emorraggico (comprendente quindi anche l’uremia acuta).
Determinate anomalie strutturali/anatomiche dei reni (per esempio idronefrosi, cisti renali, rene piccolo ecc).
Gravidanza. La gravidanza non costituisce una controindicazione assoluta, la frequenza di complicanze descritte è assimilabile a quella della popolazione generale.
Infezioni del tratto urinario
Obesità.

Preparazione alla Biopsia Renale

Prima di eseguire una biopsia renale, il medico è tenuto a stabilire, mediante degli specifici test diagnostici, se il paziente può sottoporsi alla procedura. Durante questa fase preparatoria il paziente è invitato ad esprimere qualsiasi suo dubbio o timore riguardante la procedura.

Esami diagnostici per valutare l'idoneità

I principali test diagnostici per valutare l'idoneità di un individuo alla biopsia renale sono: gli esami del sangue, gli esami delle urine e l'ecografia renale.

Con gli esami del sangue, si valutano gli stati di azotemia e uremia e la capacità coagulativa del sangue (un sangue che coagula poco predispone alle emorragie).
Con gli esami delle urine, invece, si valuta se c'è una qualche infezione nel tratto urinario.
Infine, con l'ecografia renale, si analizza se i reni presentano una qualche anomalia strutturale/anatomica.

Quali farmaci non vanno assunti prima della biopsia renale?

Se il paziente assume regolarmente antiaggreganti (aspirina) e anticoagulanti (warfarin ed eparina), deve interrompere tali assunzioni almeno due o tre settimane prima della data stabilita per la biopsia renale. In caso contrario, correrebbe il rischio di emorragie gravi che potrebbero essere perfino letali. Per la ripresa delle somministrazioni, bisogna attendere il via libera del medico curante. Un'altra categoria di farmaci da evitare sono i FANS, ovvero i Farmaci Antinfiammatori Non-Steroidei.

Digiuno completo

Poiché la biopsia renale richiede l'anestesia locale, il paziente deve presentarsi, nel giorno dell'esame, a digiuno completo da almeno 8 ore (in genere dalla sera del giorno precedente). Per digiuno completo, s'intende sia l'astensione dal cibo solido, sia l'astensione dai liquidi (solo l'acqua è concessa fino a un paio di ore prima).

Procedura di Biopsia Renale Percutanea

La biopsia renale viene in genere effettuata attraverso la cute (via percutanea). La biopsia renale percutanea, che è a tutti gli effetti un intervento di chirurgia ambulatoriale, si esegue come descritto di seguito. Viene effettuata in anestesia generale nei bambini piccoli e con un'anestesia locale nei bambini più grandi (a partire da 12-14 anni). Innanzitutto, il medico fa coricare il paziente a pancia in giù, su un lettino da sala operatoria.

N.B: un paziente a cui è stato trapianto il rene viene fatto coricare a pancia in su, perché il rene sostitutivo viene impiantato anteriormente rispetto alla posizione classica.

Segnata la zona, la disinfetta e vi inietta i farmaci per l'anestesia locale. Una volta che ha posizionato l'ago e che è pronto per aspirare le cellule renali, il medico chiede al paziente di trattenere il respiro per qualche secondo (il tempo del prelievo, in genere 5-10 secondi), allo scopo di mantenere il rene in una posizione fissa (la respirazione, infatti, muove il rene in su e in giù). Soltanto a questo punto, aspira le cellule.

Poiché con un'aspirazione si prelevano poche cellule renali, occorre ripetere il tutto diverse volte: ogni aspirata si effettua attraverso la stessa incisione e sempre facendo trattenere il respiro al paziente. Non appena il medico ritiene concluso il prelievo, richiude la zona incisa con dei punti di sutura e applica una fasciatura protettiva.

Durante una biopsia vengono acquisiti campioni di tessuto del tumore renale. Il paziente viene sottoposto ad anestesia locale. Il medico procede quindi inserendo un ago attraverso la cute, utilizzando gli ultrasuoni (l’ecografia) o la TC per la corretta localizzazione del tumore. I campioni di tessuto sono analizzati dal patologo per aiutare a determinare il futuro trattamento.

La biopsia renale non è una procedura standard nella diagnosi del carcinoma renale. Potrebbe essere necessaria una biopsia nel caso in cui:

I risultati dell’imaging non sono abbastanza chiari
Il tumore è di piccole dimensioni e potrebbe quindi essere posto in sorveglianza attiva
Il tumore è di piccole dimensioni e potrebbe essere curato tramite ablazione con radiofrequenza o crioterapia

Una procedura alternativa: la Biopsia Renale Laparoscopica

Gli individui che soffrono di diatesi emorragica o agenesia renale non possono sottoporsi, come si è visto, alla biopsia renale percutanea; tuttavia, possono sottoporsi a una procedura alternativa, eseguita in laparoscopia e chiamata biopsia renale laparoscopica.

Dopo la Biopsia Renale

Al termine dell'intera procedura bioptica, il paziente viene fatto accomodare in un sala di ricovero. Qui, viene mantenuto per diverse ore sotto stretta osservazione: è sottoposto, infatti, a un monitoraggio continuo dei parametri vitali (pressione sanguigna, polso e respirazione) e ad esami del sangue e delle urine.

Successivamente alla biopsia, il paziente può lamentare macroematuria (sangue nelle urine). Si consiglia il massimo riposo per almeno 12-24 ore dopo l'esame; pertanto, dopo aver fatto ritorno a casa, va evitato ogni tipo di attività affaticante.

Chi esamina il campione di cellule renali?

Le cellule renali raccolte sono affidate, non appena vengono prelevate, a un medico patologo esperto, il quale, mediante diversi test di laboratorio, le analizza e ne studia le caratteristiche. Il frammento prelevato viene studiato con diverse tecniche: microscopia tradizionale, immunofluorescenza, immunoistochimica, microscopia elettronica.

I risultati sono disponibili in genere dopo una settimana, ma in casi di emergenza possono essere messi a disposizione del paziente e del medico curante già dopo 24 ore.

In presenza di quali sintomi bisogna contattare il medico?

Dopo la biopsia renale percutanea, è normale avvertire dolore nel punto d'incisione. Non è normale, invece:

La prolungata presenza di sangue o grumi di sangue nelle urine
Avvertire difficoltà a urinare
Un innalzamento della temperatura corporea (febbre)
Un peggioramento della sensazione dolorosa
Avvertire debolezza e stanchezza eccessiva

In presenza di uno o più di questi disturbi, è opportuno contattare subito il proprio medico curante.

Risultati della Biopsia Renale

La biopsia renale è un esame altamente attendibile e chiarisce diversi dubbi.

Nell’ambito del soggetto adulto la sindrome nefrosica è un’indicazione assoluta alla biopsia renale, in questo caso infatti, vi possono essere diversi quadri istologici sottostanti: glomerulosclerosi focale, glomerulonefrite membranosa, glomerulonefrite membranoproliferativa o anche altre patologie. Per ciascuno di questi casi possono essere applicati schemi terapeutici con steroidi associati ad immunosoppressori a dosaggio variabile.

Alcune lesioni impongono ulteriori accertamenti diagnostici ad esempio una glomerulonefrite membranosa può essere dovuta ad agenti infettivi (virus B, C dell’epatite), neoplastici (neoplasie colon, polmone) od essere indice di una patologia sistemica non ancora evidente (lupus).

La diagnosi istologica fornisce informazione sulla prognosi della nefropatia: il decorso è mediamente indolente nella membranosa e decisamente più sfavorevole nella glomerulosclerosi focale e nella membranoproliferativa.

L’indicazione alla biopsia nel caso di sindrome nefrosica del bambino è diversa rispetto all’adulto. E’ infatti noto che circa il 70-80% delle sindrome nefrosiche dell’infanzia è dovuto ad una glomerulopatia a lesioni minime che è caratterizzata da una pronta risposta agli steroidi.

Le alterazioni urinarie sono caratterizzate dalla presenza di proteinuria in genere modesta ed ematuria al sedimento urinario. Di fronte ad un proteinuria le indicazioni alla biopsia non sono definite con certezza. L’entità della proteinuria può essere un punto di riferimento: se inferiore ad 1g/24h, con il sedimento urinario nei limiti e la funzione renale è normale non vi è un’indicazione assoluta e la procedura può essere differita all’osservazione clinica.

Infatti, sulla base di dati ormai consolidati, i quadri istologici sottostanti a proteinuria isolata di modesta entità sono frequentemente privi di specificità. Diversamente quando la proteinuria è maggiore di 1g/24h e nel sedimento sono presenti cilindri, la biopsia è indicata poiché può essere presente una patologia glomerulare compresa tra quelle descritte per la sindrome nefrosica.

Per ematuria si intende la presenza nel sedimento urinario di 5 globuli rossi o più per campo microscopico ad alta risoluzione (400 X) oppure l’escrezione di oltre 1 milione di globuli rossi in 24h valutati con la conta di Addis. L’ematuria macro o microscopica può avere durata variabile nel tempo o manifestarsi in concomitanza di episodi infettivi, o può anche essere l’unico segno presente (ematuria isolata).

In tutti i casi prima di considerare l’esecuzione di una biopsia renale è necessario eseguire indagini radiologiche per escludere patologie come neoplasie, calcoli, angiomi. Escluse queste cause l’indicazione si pone con certezza se il paziente lamenta episodi di macroematuria e se nei periodi intervallo vi è microematuria. In questi casi la diagnosi più probabile è la glomerulonefrite proliferativa mesangiale con depositi di IgA (malattia di Berger).

In questa patologia glomerulare le lesioni possono essere molto diverse: da quadri di modesta, focale proliferazione mesangiale a quadri con gravi segni di infiammazione ed attivazione dell’epitelio capsulare con formazione di semilune. La presenza di un’ematuria in un gruppo familiare è un’altra indicazione alla biopsia. In tali casi la diagnosi può essere la malattia di Alport o una glomerulopatia a membrane sottili.

Un problema di non facile soluzione è l’indicazione alla biopsia in caso di microematuria isolata. In questi casi la decisione deve tener conto di numerosi fattori come l’anamnesi familiare, la storia clinica, e l’atteggiamento del paziente.

La causa più frequente di insufficienza renale acuta definita come aumento rapido della creatininemia in pochi giorni, è la necrosi tubulare dovuta ad esempio a ipotensione grave, sepsi, uso di farmaci o in seguito ad interventi chirurgici.

Quando l’insufficienza renale acuta è dovuta a danno renale da farmaci, il quadro istologico è rappresentato da una nefrite interstiziale con la presenza di infiltrato cellulare con numerosi leucociti eosinofili o di una vera propria vasculite con lesioni glomerulari necrotizzanti.

L’impiego diffuso della biopsia in corso di insufficienza renale acuta ha portato negli ultimi anni a riconoscere una patologia già nota, ma a lungo ignorata ovvero la malattia ateroembolica con la presenza di cristalli di colesterolo nella parete delle arteriole e nei capillari glomerulari.

La glomerulonefrite rapidamente progressiva è caratterizzata dal peggioramento della funzione renale in settimane o pochi mesi e dalla presenza di cilindri eritrocitari e/o leucocitari all’esame del sedimento, proteinuria significativa, ipertensione arteriosa. In questi casi le forme più frequenti sono le glomerulonefriti focali necrotizzanti con proliferazione dell’epitelio capsulare e formazione di semilune circonferenziali, in alcuni casi con immunofluorescenza lineare per IgG lungo i capillari glomerulari come nella malattia di Goodpasture.

Altre volte si osservano quadri istologici con grave proliferazione cellulare associati a cellule infiammatorie infiltranti (leucociti neutrofili e/o monociti) come nelle forme da glomerulonefrite mesangiocapillare idiopatica o in corso di crioglobulinemia mista o ancora vi possono essere forme di proliferazione di tutti i componenti glomerulari associate a quadri di immunofluorescenza positiva per tutti i sieri testati come nel lupus eritematoso.

Una situazione particolare è la glomerulonefrite acuta post-infettiva prevalente nei bambini.

L’insufficienza renale cronica si associa a lesioni istologiche come fibrosi e lesioni vascolari che aumentano il rischio di complicanze bioptiche. Pertanto i casi da sottoporre a biopsia vanno giudicati con molta cautela e prudenza. D’altra parte è molto importante conoscere il quadro istologico per valutare un’eventuale terapia e soprattutto per una corretta diagnosi. Questo dato è altresì estremamente importante se il paziente è un candidato al trapianto renale.

In passato si discriminavano i casi da sottoporre a bopsia renale in base ai valori di creatininemia, al momento risulta invece decisivo il quadro ecografico. Infatti tale metodica ci permette di valutare l’ecogenicità del parenchima renale e soprattutto lo spessore della corticale. In presenza di una sufficiente ampiezza della corticale e controllando fattori favorenti le complicanze come parametri della coagulazione e l’ipertensione arteriosa, la biopsia è indicata soprattutto nel soggetto giovane.

Le malattie sistemiche che comportano un coinvolgimento renale sono numerose e, qualora siano presenti alterazioni del sedimento e/o proteinuria e/o riduzione della funzione renale è opinione diffusa che sia utile eseguire una biopsia renale per la valutazione istologica del danno.

Il Lupus Eritematoso Sistemico (LES) è la patologia che meglio può rappresentare questo concetto. Nel LES infatti la prognosi è direttamente influenzata dal tipo di lesione renale; le correlazioni tra lesioni istologiche e clinica sono deboli; esistono almeno 6 classi di nefrite lupica e lo stesso paziente può presentare nel tempo una variazione di classe istologica. Inoltre la terapia è in grado di contrastare efficacemente l’infiammazione se eseguita in modo corretto e varia secondo le classi istologiche. Infine la malattia evolve attraverso fasi di attivazione e di quiescenza che molto spesso non sono deducibili da parametrici clinici e/o di laboratorio.

Un’altra patologia sistemica molto diffusa e che presenta un coinvolgimento renale che può richiedere la biopsia è il diabete mellito. Tuttavia in questi casi possiamo ricorrere a criteri clinici affidabili per porre diagnosi: una storia clinica di almeno 5 anni di diabete e la presenza di un retinopatia diabetica. Se sono presenti questi elementi possiamo assumere da un punto di vista clinico, che la nefropatia diabetica sia certa e non eseguire la biopsia ; se alcuni di questi elementi sono assenti o la storia clinica non è tipica (diabete di breve durata, episodi di ematuria) o soprattutto non vi è una retinopatia diabetica allora l’indicazione alla biopsia si pone con forza.

Nel primo caso viene effettuata a tempi predefiniti, indipendentemente dal quadro clinico ed è finalizzata a conoscere la situazione istologica del trapianto ed eventuale tossicità da farmaci. La seconda invece è correlata a problematiche cliniche. Nei primi mesi del trapianto la biopsia è indicata se si osserva una rapida riduzione della funzione renale suggestiva di un episodio di rigetto acuto. Nel trapianto stabilizzato l’indicazione alla biopsia è rappresentata o da una progressiva riduzione della funzione renale o dalla presenza di una proteinuria stabile superiore a 1 g/24.

Accanto ai classici quadri clinici prima esposti, vanno segnalate indicazioni emergenti ed in costante incremento alla biopsia renale. Sono quadri clinici complessi in cui il quadro renale può essere secondario alle comorbidità e/o alle complicanze iatrogeniche.

Le indicazioni alla biopsia possono essere assolute come in caso di sindrome nefrosica o di glomerulonefrite rapidamente progressiva mentre in altre forme queste indicazioni sono meno definite, come nella proteinuria e/o ematuria.