Biopsia Osteomidollare: Guida Completa alla Procedura Infermieristica, Preparazione e Assistenza Perfetta

La biopsia ossea consiste nel prelievo e nell'analisi in laboratorio di un campione di tessuto osseo, proveniente da un individuo con una malattia o un problema alle ossa. Esistono due modalità diverse di prelievo: l'agobiopsia ossea e la biopsia ossea "a cielo aperto". La prima è una procedura di tipo ambulatoriale, eseguita in anestesia locale; la seconda, invece, è un vero e proprio intervento chirurgico, che richiede l'anestesia generale.

Cos'è la Biopsia Ossea?

Se il problema alle ossa che motiva la biopsia è generalizzato, il prelievo può avvenire in un qualsiasi punto del corpo, con preferenza per le sedi più accessibili. Se, invece, il problema osseo è circoscritto, la raccolta del campione da analizzare avviene nella zona del corpo in cui si è riscontrata l'anomalia.

La raccolta di un campione di cellule ossee è più facile (e anche preferibile) in un'area del corpo dove l'osso è appena sotto la superficie cutanea - quindi nelle sedi in cui il tessuto circostante è sottile - e dove è distante da organi interni o grossi vasi sanguigni.

Tipi di Biopsia Ossea

Esistono due modalità differenti di prelievo: tramite ago oppure dopo un'incisione cutanea.

Agobiopsia ossea: è una procedura di tipo ambulatoriale, durante la quale è sufficiente l'anestesia locale.
Biopsia ossea "a cielo aperto": è un vero e proprio intervento chirurgico, con tanto di anestesia generale.

Com'è intuibile già da queste brevi descrizioni, l'agobiopsia ossea è una procedura decisamente meno invasiva della biopsia ossea "a cielo aperto".

Quando si Esegue la Biopsia Ossea?

I medici ritengono opportuno eseguire una biopsia ossea quando:

In base all'esame obiettivo e agli esami di diagnostica per immagini (raggi X, TAC, scintigrafia ossea o risonanza magnetica), si sospetta una malattia ossea generalizzata, come per esempio il morbo di Paget.
Sospettano un'osteomielite, cioè un'infezione delle ossa e del midollo osseo di origine batterica.
Hanno bisogno di chiarire l'esatta causa di un dolore osseo duraturo, che nessun'altro esame diagnostico meno invasivo è riuscito a spiegare.
Un classico tumore maligno delle ossa, che richiede una biopsia, è il cosiddetto sarcoma di Ewing.

La Biopsia Ossea "a Cielo Aperto"

La preparazione e l'incisione chirurgica messe in pratica in occasione di una biopsia ossea "a cielo aperto" sono le stesse previste quando si opera chirurgicamente una malattia o un'anomalia ossea. Pertanto, è possibile che i medici optino per una biopsia ossea "a cielo aperto" (e non per una meno invasiva agobiopsia ossea), per proseguire, se necessario, con un intervento chirurgico.

Prelievo del Midollo Osseo

Può capitare che il medico ritenga opportuno prelevare, assieme al campione di tessuto osseo, anche qualche cellula di midollo osseo, per poi analizzarla. In genere, ciò si verifica quando c'è il sospetto di una leucemia, un linfoma o un mieloma multiplo.

Preparazione alla Biopsia Ossea

È normale prassi che, qualche giorno prima della biopsia ossea, il medico incontri il paziente, per metterlo al corrente dei dettagli della procedura e per rivolgergli alcune domande in merito a:

La storia clinica: Si fa riferimento a tutte le patologie di cui soffre o ha sofferto in passato il paziente. È fondamentale comunicare la presenza di problemi di cuore e malattie della coagulazione (come per esempio l'emofilia).
I farmaci assunti in quel momento: È assai importante riferire al medico l'assunzione di antiaggreganti (aspirina o clopidogrel) e/o anticoagulanti (warfarin), in quanto questi preparati, "diluendo il sangue", favoriscono le emorragie. Entrambi i tipi di biopsia ossea praticabili prevedono un'incisione cutanea (N.B: nella modalità "a cielo aperto", l'incisione non è trascurabile) e una minima perdita di sangue proprio da questa. Se il paziente non interrompe i trattamenti antiaggreganti o anticoagulanti, questa perdita di sangue può essere molto pericolosa.
Eventuali allergie a farmaci: In particolare ad anestetici e sedativi. I farmaci per l'anestesia (sia essa locale o generale) e i sedativi possono scatenare, in alcuni soggetti, delle reazioni allergici gravi, se non letali. Pertanto, il paziente è tenuto a comunicare al medico se sa di essere allergico a qualche medicinale per l'anestesia.
Sospetto di gravidanza: Alle pazienti donna che abbiano anche il minimo sospetto di essere incinte, si ricorda di comunicare tale sospetto prima o al termine di tale questionario. A quel punto, sarà il medico a stabilire come procedere.

Quando è Prevista l'Anestesia Generale?

Se è prevista l'anestesia generale, l'incontro pre-operatorio medico-paziente è importante per altri due motivi:

Perché il paziente verrà sottoposto a un controllo dei parametri vitali, per mezzo di un esame del sangue, un elettrocardiogramma e una misurazione della pressione sanguigna. In base all'esito di questi test, è possibile capire se sussistono particolari controindicazioni all'anestesia generale.
Perché il paziente verrà informato di presentarsi, nel giorno della procedura, a digiuno completo da almeno 8 ore. In genere, se l'intervento si tiene al mattino, i medici consigliano di consumare l'ultimo pasto entro la mezzanotte del giorno precedente. L'unica bevanda concessa, fino a qualche ora prima dell'operazione, è l'acqua. La mancata astensione da cibo e liquidi comporta la cancellazione della procedura.

Agobiopsia Ossea: Procedura

Eseguibile da un medico radiologo o da un chirurgo ortopedico, l'agobiopsia ossea si svolge solitamente nel seguente modo:

Dopo la sistemazione del paziente in un comodo lettino ambulatoriale, un infermiere applica sul braccio dello stesso un "ingresso intravenoso", per la somministrazione dei sedativi previsti durante la procedura.
Quindi, interviene il medico operante, il quale deterge con un disinfettante la zona di pelle in cui inserirà l'ago per il prelievo, e applica l'anestetico locale. Se la zona di raccolta presenta dei peli, viene depilata per tempo o da un membro dello staff medico o dal paziente stesso, prima di recarsi in ospedale.
Subito dopo che l'anestetico ha cominciato a entrare in azione, il medico provvede all'inserimento dell'ago bioptico. Quest'ultimo è di norma lungo e molto sottile. Qualora l'iniezione dell'ago risultasse difficile, potrebbe rendersi necessaria una piccolissima incisione cutanea, per facilitare appunto l'ingresso dello strumento finalizzato al prelievo.
Non appena avverte di aver raggiunto l'osso d'interesse, il medico usa l'ago in maniera da aspirare un campione di tessuto osseo.
Dopo il prelievo, l'area d'iniezione viene bendata, per fermare l'eventuale emorragia, e viene applicato un antisettico topico, per ridurre al minimo il rischio d'infezione.

Da dopo la sistemazione del paziente sul lettino, l'agobiopsia ossea dura circa tra i 15 e i 30 minuti.

Dopo la Procedura di Agobiopsia Ossea

Al termine dell'intervento, il paziente viene mantenuto in osservazione per un breve periodo di tempo. Dopodiché, se c'è un familiare o un parente ad occuparsi di lui, può già far ritorno a casa. Il bendaggio deve essere mantenuto in sede per almeno un giorno: la sua pulizia è molto importante, per evitare la comparsa di infezioni.

Sensazioni Durante e Dopo l'Agobiopsia Ossea

Nonostante l'anestesia locale, durante l'inserimento dell'ago, il paziente può avvertire una leggera puntura, simile a un pizzicotto. Durante il prelievo, invece, può sentire come se qualcosa premesse sull'osso (e in effetti è ciò che sta accadendo). Dopo la procedura e per circa una settimana, l'area del prelievo risulta, in genere, dolorante. Per questo motivo, i medici potrebbero prescrivere degli antidolorifici.

Rischi dell'Agobiopsia Ossea

L'agobiopsia ossea è una procedura molto sicura. Tuttavia, in alcuni rari casi, l'inserimento dell'ago può determinare una frattura ossea, il danneggiamento di una terminazione nervosa o un vaso sanguigno, la lesione di un organo situato vicino alla zona di prelievo e/o un'infezione cutanea (osteomielite).

Biopsia Ossea "a Cielo Aperto": Procedura

L'esecuzione di una biopsia ossea "a cielo aperto" spetta, esclusivamente, a un chirurgo (in genere, un ortopedico) e avviene in una sala operatoria. In ordine cronologico, le tappe procedurali sono:

Sistemazione del paziente su un comodo lettino operatorio.
Anestesia e sedazione: A occuparsi dell'anestesia generale e della sedazione è un medico anestesista, il quale rimane in sala operatoria per tutta la durata dell'intervento. Gli anestetici e i sedativi vengono somministrati solitamente per via intravenosa.
Disinfezione della zona di prelievo: Come nel caso dell'agobiopsia ossea, è il chirurgo operante che provvede alla disinfezione dell'area cutanea da incidere. Se è necessaria la depilazione, questa viene praticata prima dell'ingresso in sala operatoria.
Incisione e raccolta del campione di tessuto: Le dimensioni dell'incisione chirurgica dipendono dalla esigenze del chirurgo operante e dalla sede del prelievo. Il prelievo viene effettuato con degli strumenti chirurgici appositi.
Chiusura dell'incisione con suture: Dopo la raccolta del campione, il chirurgo richiude l'incisione per mezzo di alcuni punti di sutura, disinfetta nuovamente l'intera area operata e applica un bendaggio protettivo. Se non sono riassorbibili, i punti di sutura vengono rimossi dopo 14 giorni al massimo.

Da dopo la sistemazione del paziente nel lettino operatorio, la biopsia ossea "a cielo aperto" può durare dai 30 ai 60 minuti.

Dopo la Procedura di Biopsia Ossea "a Cielo Aperto"

In genere, dopo l'intervento, il paziente deve rimanere in ospedale almeno un'intera notte. Durante questo periodo di ricovero, il chirurgo operante e il personale medico monitorano periodicamente i suoi parametri vitali e osservano qual è l'impatto dell'operazione sul suo stato di salute. Per il rientro a casa, è necessaria la presenza di un parente o di un amico, perché l'anestesia generale altera i riflessi e l'attenzione per anche più di 24 ore. Il bendaggio protettivo va mantenuto per circa 48 ore.

Sensazioni Durante e Dopo la Biopsia Ossea "a Cielo Aperto"

Durante la procedura, il paziente è addormentato, quindi non avverte nulla. Al risveglio, potrebbe sentirsi stanco e molto confuso, ma queste due sensazioni si esauriscono con il trascorrere del tempo. In genere, per circa una settimana, l'area operata risulta dolorante. Pertanto, è normale prassi che il medico prescriva degli antidolorifici.

Rischi della Biopsia Ossea "a Cielo Aperto"

La biopsia ossea "a cielo aperto" è un intervento abbastanza sicuro; tuttavia, come ogni operazione chirurgica, c'è il rischio di:

Gravi emorragie
Infezioni
Reazioni allergiche ai farmaci somministrati. Quelle ai farmaci anestetici possono essere anche molto gravi e condurre alla morte.

Quando è Controindicata la Biopsia Ossea?

È controindicata a tutte le persone che soffrono anche di una malattia del sistema immunitario, in quanto c'è un maggior rischio d'infezione.

In Quali Casi la Biopsia Ossea Potrebbe Risultare Inutile?

Quando il medico non ha prelevato un campione osseo appropriato. Ciò è più facile che si verifichi durante un'agobiopsia ossea.

Biopsia Osteomidollare

La biopsia midollare consiste nel prelievo di un frammento di midollo osseo, il tessuto spugnoso che si trova all’interno di alcune ossa del nostro corpo. Prevede l’utilizzo di un apposito ago, di diametro più largo rispetto a quelli impiegati per l’aspirato midollare.

Preparazione e Procedura

Dopo le necessarie procedure di preparazione, che consistono solitamente nel controllo della pressione e del battito cardiaco, il paziente viene fatto sdraiare su un fianco in posizione fetale. L’ago viene quindi inserito nella parte bassa della schiena e fatto penetrare all’interno delle ossa del bacino. Tale dispositivo permette di prelevare un piccolo cilindro di tessuto, che viene poi inviato in laboratorio per le analisi del caso. L’intera procedura richiede dai 10 ai 20 minuti e in genere non è dolorosa, anche perché l’esame viene eseguito in anestesia locale o in sedazione accompagnata da antidolorifici.

Indicazioni

Dato che il midollo osseo è responsabile della produzione delle cellule sanguigne (globuli rossi, globuli bianchi e piastrine), la biopsia è indicata per la diagnosi di diverse malattie ematiche.

Dopo l'esame

Una volta ultimato l’esame, il paziente viene invitato a rimanere sul lettino per circa una mezzora. Trascorso questo lasso di tempo, e comunque su indicazione del personale medico, può quindi lasciare il Policlinico e fare ritorno a domicilio, se possibile in compagnia di una persona adulta.

Aspirato Midollare e Biopsia Osteomidollare

L’esame del midollo osseo trova indicazione in tutte le condizioni in cui non sia chiara l’origine di una significativa alterazione dell’emocromo, nei casi in cui si sospetti una patologia ematologica primitiva, o a completamento della stadiazione di alcune neoplasie ematologiche già diagnosticate, come i linfomi. Nel midollo osseo sono contenuti infatti i progenitori o precursori dei globuli rossi (eritroblasti, con diverso grado di maturazione), dei globuli bianchi (mieloblasti e le altre cellule mieloidi nelle diverse fasi maturative) e delle piastrine (megacariociti).

Possono essere effettuati due tipi di procedure: l’aspirato midollare e/o la biopsia osteomidollare. Spesso vengono effettuati entrambi, in quanto fornisco informazioni complementari, ma talvolta è sufficiente solo una delle due procedure.

Aspirato Midollare

L’aspirato midollare consiste nel prelievo del sangue midollare, che è contenuto soprattutto nelle ossa piatte. Per il prelievo si utilizza un ago sottile e robusto che possiede a una estremità un fermo regolabile ed è attraversato da un mandrino. Le sedi utilizzate per il prelievo, che usualmente è eseguito dopo anestesia locale, sono:

cresta iliaca posteriore (parte posteriore del bacino);
la parte superiore dello sterno (torace anteriore);
cresta iliaca anteriore (parte anteriore del bacino), sede scelta nei bambini o per condizioni particolari come l’obesità severa.

L’aspirazione è in genere di breve durata, necessaria a prelevare una piccola quantità di sangue midollare; la manovra, anche se fastidiosa, non è generalmente particolarmente dolorosa.

Valutazione del Materiale Aspirato

La prima parte del materiale aspirato viene posto su dei vetrini e strisciato, per effettuare la valutazione morfologica attraverso l’esame microscopico, indispensabile per avere un rapido orientamento diagnostico e per la classificazione di alcune condizioni. Dopo la colorazione in May Grunwald Giemsa, si può osservare il preparato su vetrino prima valutandolo a piccolo ingrandimento e poi utilizzandone uno maggiore. A piccolo ingrandimento si apprezzerà la cellularità (che riflette la ricchezza del midollo); la presenza e il numero dei megacariociti; la presenza di eventuali raggruppamenti di cellule estranee al midollo (come cellule di tumori originati in altri organi); l’eventuale presenza di monomorfismo cellulare (cioè di una popolazione di cellule tutta della stessa forma, come nelle leucemie acute). Successivamente si effettua una valutazione a maggiore ingrandimento, in cui si ricercano le eventuali anomalie morfologiche delle tre serie emopoietiche (eritroblasti, mieloblasti/mielociti e megacariociti). Inoltre, viene effettuato il mielogramma, cioè la conta dei diversi sottotipi di precursori, molto importante ad esempio per porre la diagnosi delle leucemie acute e delle sindromi mielodisplastiche.

La restante parte dell’aspirato midollare viene invece utilizzata per ulteriori esami di approfondimento, che possono essere la caratterizzazione immunofenotipica delle cellule, lo studio del cariotipo e/o la ricerca di mutazioni geniche in biologia molecolare.

Biopsia Ossea (Osteomidollare)

La biopsia ossea consiste nel prelievo di un frammento di tessuto osseo che contiene il midollo (frammento osseo) il quale, a differenza dell’aspirato midollare, permette di valutare la densità cellulare, l’architettura del midollo osservando l’insieme del tessuto emopoietico e il suo rapporto con lo stroma (tessuto di sostegno del midollo), e l’eventuale presenza di fibrosi midollare o di infiltrazione da parte di cellule estranee. Il prelievo si esegue quasi esclusivamente sulla cresta iliaca posteriore, dopo aver anestetizzato la cute e il tessuto osseo sottostante. Si inserisce un ago di maggior calibro nella profondità dell’osso per un paio di centimetri e si ritira lo strumento all’interno del quale rimane un piccolo frammento cilindrico di tessuto.

Valutazione del Campione Bioptico

Il frammento può essere fissato in formalina, per essere poi sezionato e valutato da un patologo particolarmente esperto nelle malattie ematologiche. La valutazione delle sezioni della biopsia è innanzitutto morfologica dopo appropriata colorazione, come per l’aspirato midollare. Vengono però spesso affiancate metodiche di immunoistochimica, che consentono di caratterizzare meglio le cellule midollari e facilitarne il conteggio ed effettuare la diagnosi. La procedura non è di solito eccessivamente dolorosa: si può eseguire in regime ambulatoriale o di day-hospital, così che il paziente può tornare a casa dopo l’esecuzione. Eccetto una moderata dolenzia della sede del prelievo, le complicanze della procedura sono molto rare.