Biopsia Ossea: Scopri Tutto sulla Procedura, Come Si Fa e Consigli Essenziali

L'esame del midollo osseo è indicato in tutte le condizioni in cui non sia chiara l’origine di una significativa alterazione dell’emocromo, nei casi in cui si sospetti una patologia ematologica primitiva, o a completamento della stadiazione di alcune neoplasie ematologiche già diagnosticate, come i linfomi.

Possono essere effettuati due tipi di procedure: l’aspirato midollare e/o la biopsia osteomidollare. Spesso vengono effettuati entrambi, in quanto forniscono informazioni complementari, ma talvolta è sufficiente solo una delle due procedure.

Cos'è il Midollo Osseo?

Il midollo osseo è un tessuto molle e spugnoso che si trova all’interno di alcune ossa del corpo, come il bacino, lo sterno e il femore. È la “fabbrica” delle cellule del sangue: globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. È importante distinguere il midollo osseo dal midollo spinale, spesso confusi, perché non sono la stessa cosa. Come detto, il midollo osseo è contenuto all’interno delle ossa e produce le cellule del sangue. Nel midollo osseo sono contenuti infatti i progenitori o precursori dei globuli rossi (eritroblasti, con diverso grado di maturazione), dei globuli bianchi (mieloblasti e le altre cellule mieloidi nelle diverse fasi maturative) e delle piastrine (megacariociti).

Perché è Importante Esaminare il Midollo Osseo?

Gli esami del midollo osseo servono per indagare anomalie nell’emocromo, sospettare una patologia ematologica o completare la stadiazione di tumori del sangue. Permettono di studiare le cellule, la loro quantità, maturazione, disposizione e la struttura del tessuto.

Nello specifico, mostra quali cellule, sia normali che anomale, sono presenti nel midollo osseo e fornisce informazioni sulle loro dimensioni, il loro volume e altre caratteristiche.

Esame del Midollo Osseo: Aspirato Midollare e Biopsia Osteomidollare

Cosa sono l’aspirato midollare e la biopsia osteomidollare (BOM)? Sono esami per verificare la presenza di malattie del midollo osseo. L’aspirato midollare preleva la parte liquida (sangue midollare). La BOM preleva un piccolo frammento solido di tessuto osseo contenente midollo.

L’aspirato midollare mostra quali cellule sono presenti e fornisce informazioni sulle loro caratteristiche, ma l’aspirazione può alterare la fragile struttura del midollo, rendendo difficile valutarne la disposizione originale. La biopsia, invece, preleva una porzione intatta, mostrando la disposizione anatomica delle cellule e la struttura del tessuto.

1. L’Aspirato Midollare

L’aspirato midollare consiste nel prelievo del sangue midollare, che è contenuto soprattutto nelle ossa piatte. Per il prelievo si utilizza un ago sottile e robusto che possiede a una estremità un fermo regolabile ed è attraversato da un mandrino.

Le sedi utilizzate per il prelievo, che usualmente è eseguito dopo anestesia locale, sono:

cresta iliaca posteriore (parte posteriore del bacino);
la parte superiore dello sterno (torace anteriore);
cresta iliaca anteriore (parte anteriore del bacino), sede scelta nei bambini o per condizioni particolari come l’obesità severa.

L’aspirazione è in genere di breve durata, necessaria a prelevare una piccola quantità di sangue midollare; la manovra, anche se fastidiosa, non è generalmente particolarmente dolorosa. La prima parte del materiale aspirato viene posto su dei vetrini e strisciato, per effettuare la valutazione morfologica attraverso l’esame microscopico, indispensabile per avere un rapido orientamento diagnostico e per la classificazione di alcune condizioni.

Dopo la colorazione in May Grunwald Giemsa, si può osservare il preparato su vetrino prima valutandolo a piccolo ingrandimento e poi utilizzandone uno maggiore. A piccolo ingrandimento si apprezzerà la cellularità (che riflette la ricchezza del midollo); la presenza e il numero dei megacariociti; la presenza di eventuali raggruppamenti di cellule estranee al midollo (come cellule di tumori originati in altri organi); l’eventuale presenza di monomorfismo cellulare (cioè di una popolazione di cellule tutta della stessa forma, come nelle leucemie acute).

Successivamente si effettua una valutazione a maggiore ingrandimento, in cui si ricercano le eventuali anomalie morfologiche delle tre serie emopoietiche (eritroblasti, mieloblasti/mielociti e megacariociti). Inoltre, viene effettuato il mielogramma, cioè la conta dei diversi sottotipi di precursori, molto importante ad esempio per porre la diagnosi delle leucemie acute e delle sindromi mielodisplastiche.

La restante parte dell’aspirato midollare viene invece utilizzata per ulteriori esami di approfondimento, che possono essere la caratterizzazione immunofenotipica delle cellule, lo studio del cariotipo e/o la ricerca di mutazioni geniche in biologia molecolare.

2. La Biopsia Osteomidollare

La biopsia ossea consiste nel prelievo di un frammento di tessuto osseo che contiene il midollo (frammento osseo) il quale, a differenza dell’aspirato midollare, permette di valutare la densità cellulare, l’architettura del midollo osservando l’insieme del tessuto emopoietico e il suo rapporto con lo stroma (tessuto di sostegno del midollo), e l’eventuale presenza di fibrosi midollare o di infiltrazione da parte di cellule estranee.

Il prelievo si esegue quasi esclusivamente sulla cresta iliaca posteriore, dopo aver anestetizzato la cute e il tessuto osseo sottostante. Si inserisce un ago di maggior calibro nella profondità dell’osso per un paio di centimetri e si ritira lo strumento all’interno del quale rimane un piccolo frammento cilindrico di tessuto. Il frammento può essere fissato in formalina, per essere poi sezionato e valutato da un patologo particolarmente esperto nelle malattie ematologiche.

La valutazione delle sezioni della biopsia è innanzitutto morfologica dopo appropriata colorazione, come per l’aspirato midollare. Vengono però spesso affiancate metodiche di immunoistochimica, che consentono di caratterizzare meglio le cellule midollari e facilitarne il conteggio ed effettuare la diagnosi.

Per questo esame si utilizza un ago apposito, di diametro più largo rispetto a quello impiegato per l’aspirato. La biopsia midollare consiste nel prelievo di un frammento di midollo osseo, il tessuto spugnoso che si trova all’interno di alcune ossa del nostro corpo.

Come Viene Eseguita la Procedura

Il paziente viene invitato a sdraiarsi su un lettino, in genere posizionandosi sul fianco, con le ginocchia piegate verso la pancia, quasi come in posizione fetale, o a pancia in giù. La sede scelta per il prelievo è quasi sempre sull’osso del bacino (la cresta iliaca), una parte che si trova nella zona alta del gluteo. È un punto sicuro, lontano dalla colonna vertebrale e dal midollo spinale. Una volta individuato il punto esatto, l’area viene pulita e disinfettata con cura. Poi, il medico farà un’iniezione per l’anestesia locale.

Dopo aver effettuato l'anestesia locale o una sedazione, il medico inserisce un apposito ago (per esempio l’ago di Jashmidi) per pochi centimetri all'interno dell'osso. Questo ago preleva un frammento cilindrico di alcuni centimetri di tessuto osseo che verrà successivamente analizzato al microscopio per verificare se sono presenti anomalie nella struttura del midollo osseo. Con lo stesso ago e dalla stessa sede (o in alternativa con aghi più piccoli e sottili dallo sterno) è possibile anche aspirare alcuni millilitri di sangue midollare per analizzare, sempre al microscopio, le cellule del midollo osseo.

Se il disturbo alle ossa motivo della biopsia è generalizzato, il prelievo può avvenire in un punto qualsiasi del corpo, con preferenza per le sedi più accessibili.

Tipi di Biopsia Ossea

Esistono due modalità differenti di prelievo: tramite ago oppure dopo un'incisione cutanea.

La biopsia tramite ago è detta più propriamente agobiopsia ossea e consiste in una procedura di tipo ambulatoriale, durante la quale è sufficiente l'anestesia locale.
La biopsia post-incisione cutanea è meglio nota come biopsia ossea "a cielo aperto" e consiste in un vero e proprio intervento chirurgico, con tanto di anestesia generale.

Com'è intuibile già da queste brevi descrizioni, l'agobiopsia ossea è una procedura decisamente meno invasiva della biopsia ossea "a cielo aperto".

Quando si Esegue una Biopsia Ossea

I medici ritengono opportuno eseguire una biopsia ossea quando:

In base all'esame obiettivo e agli esami di diagnostica per immagini (raggi X, TAC, scintigrafia ossea o risonanza magnetica), si sospetta una malattia ossea generalizzata, come per esempio il morbo di Paget.
Sospettano un'osteomielite, cioè un'infezione delle ossa e del midollo osseo di origine batterica.
Hanno bisogno di chiarire l'esatta causa di un dolore osseo duraturo, che nessun'altro esame diagnostico meno invasivo è riuscito a spiegare.

Un classico tumore maligno delle ossa, che richiede una biopsia, è il cosiddetto sarcoma di Ewing.

Prelievo del Midollo Osseo

Può capitare che il medico ritenga opportuno prelevare, assieme al campione di tessuto osseo, anche qualche cellula di midollo osseo, per poi analizzarla. In genere, ciò si verifica quando c'è il sospetto di una leucemia, un linfoma o un mieloma multiplo.

Preparazione all'Esame

È fondamentale comunicare al medico quali farmaci si stanno assumendo abitualmente. Ad esempio, se si prendono farmaci antiaggreganti, potrebbe essere necessario sospenderli almeno 3-4 giorni prima degli esami. Se si prendono farmaci anticoagulanti, la sospensione potrebbe essere richiesta almeno 7 giorni prima. La sospensione di questi farmaci serve a ridurre il rischio di sanguinamento eccessivo durante le procedure. Altri farmaci, come quelli per il cuore o la pressione, di solito non devono essere sospesi.

È necessario riferire sempre al medico se si soffre di allergie, in particolare ad anestetici locali (come quelli usati dal dentista), o di altre malattie. In caso di allergia agli anestetici, il medico concorderà un diverso tipo di anestesia con l’anestesista. Nel caso di bambini sottoposti a sedazione, verrà prescritto un opportuno digiuno nelle ore precedenti l’esame.

È normale prassi che, qualche giorno prima della biopsia ossea, il medico incontri il paziente, per metterlo al corrente dei dettagli della procedura e per rivolgergli alcune domande in merito a:

La storia clinica: quando si parla di storia clinica, si fa riferimento a tutte le patologie di cui soffre o ha sofferto in passato il paziente. È fondamentale comunicare la presenza di problemi di cuore e malattie della coagulazione (come per esempio l'emofilia)
I farmaci assunti in quel momento: è assai importante riferire al medico l'assunzione di antiaggreganti (aspirina o clopidogrel) e/o anticoagulanti (warfarin), in quanto questi preparati, "diluendo il sangue", favoriscono le emorragie.
Eventuali allergie a farmaci: in particolare ad anestetici e sedativi. I farmaci per l'anestesia (sia essa locale o generale) e i sedativi possono scatenare, in alcuni soggetti, delle reazioni allergici gravi, se non letali.
Alle pazienti donna che abbiano anche il minimo sospetto di essere incinte, si ricorda di comunicare tale sospetto prima o al termine di tale questionario.

Se è prevista l'anestesia generale, l'incontro pre-operatorio medico-paziente è importante per altri due motivi:

Perché il paziente verrà sottoposto a un controllo dei parametri vitali, per mezzo di un esame del sangue, un elettrocardiogramma e una misurazione della pressione sanguigna.
Perché il paziente verrà informato di presentarsi, nel giorno della procedura, a digiuno completo da almeno 8 ore.

Durata dell'Esame

Le procedure in sé sono molto veloci. La procedura in sé dura pochi minuti. In totale, considerando preparazione e anestesia, sono necessari circa 20 minuti (o 10-20 minuti). L’intera procedura richiede dai 10 ai 20 minuti.

Da dopo la sistemazione del paziente sul lettino, l'agobiopsia ossea dura circa tra i 15 e i 30 minuti.

Da dopo la sistemazione del paziente nel lettino operatorio, la biopsia ossea "a cielo aperto" può durare dai 30 ai 60 minuti.

Cosa Aspettarsi Dopo l'Esame

Una volta terminato, l’infermiere comprimerà la zona del prelievo e applicherà una medicazione. Per la biopsia, si userà anche del ghiaccio sintetico per aiutare a ridurre eventuali sanguinamenti. Il paziente viene poi fatto sedere per qualche minuto sul lettino, perché a volte l’anestetico può causare capogiri. È una buona idea farsi accompagnare a casa, specialmente la prima volta, proprio per via dei possibili capogiri.

Dopo avere eseguito la biopsia del midollo osseo è necessario un breve periodo di osservazione per valutare l'eventuale comparsa di complicazioni (fastidio o dolore all’arto inferiore dal lato della puntura).

Una volta a casa, è consigliato rimanere a riposo per qualche ora ed evitare sforzi fisici per il resto della giornata, e mantenere la medicazione pulita e asciutta per almeno 24 ore prima di toglierla e bagnare la zona.

Sensazioni Durante e Dopo la Procedura

Gli esami sono descritti come non molto dolorosi, ma fastidiosi. Si può sentire bruciore per l’anestesia, pizzicore all’inserimento dell’ago e una sensazione di “strappo” durante l’aspirazione. La BOM può essere leggermente più fastidiosa.

Nonostante l'anestesia locale, durante l'inserimento dell'ago, il paziente può avvertire una leggera puntura, simile a un pizzicotto. Durante il prelievo, invece, può sentire come se qualcosa premesse sull'osso (e in effetti è ciò che sta accadendo).

Durante la procedura, il paziente è addormentato, quindi non avverte nulla. Al risveglio, potrebbe sentirsi stanco e molto confuso, ma queste due sensazioni si esauriscono con il trascorrere del tempo.

Dopo la procedura e per circa una settimana, l'area del prelievo risulta, in genere, dolorante. Pertanto, è normale prassi che il medico prescriva degli antidolorifici. In genere, per circa una settimana, l'area operata risulta dolorante. Pertanto, è normale prassi che il medico prescriva degli antidolorifici.

Rischi e Complicanze

Sono procedure sicure con rarissime complicanze. La più frequente è una sensazione di “scossa” o cedimento della gamba (meno di 1 paziente su 10). Complicanze più rare includono sanguinamento prolungato ed infezione nella sede del prelievo. Una complicanza frequente, seppur in meno di un paziente su 10, è una sensazione di “scossa” lungo la gamba dovuta al contatto dell’ago con una piccola terminazione nervosa. Questo richiede che il medico cambi la posizione dell’ago.

L'esame comporta rischi immediati? La biopsia del midollo, se eseguita da professionisti esperti, è una procedura sicura con rarissime complicazioni. È possibile riscontrare ematomi nella sede del prelievo, mentre molto più sporadiche sono le lesioni ossee o le infezioni nella sede del prelievo.

L'agobiopsia ossea è una procedura molto sicura. Tuttavia, in alcuni rari casi, l'inserimento dell'ago può determinare una frattura ossea, il danneggiamento di una terminazione nervosa o un vaso sanguigno, la lesione di un organo situato vicino alla zona di prelievo e/o un'infezione cutanea (osteomielite).

La biopsia ossea "a cielo aperto" è un intervento abbastanza sicuro; tuttavia, come ogni operazione chirurgica, c'è il rischio di:

Gravi emorragie
Infezioni
Reazioni allergiche ai farmaci somministrati. Quelle ai farmaci anestetici possono essere anche molto gravi e condurre alla morte

Cosa Fare Dopo l'Esame

Si rimane seduti o in osservazione per qualche minuto/mezzora per controllare eventuali capogiri o sanguinamenti. È consigliato riposare per qualche ora ed evitare sforzi fisici nella giornata. La medicazione va tenuta asciutta per almeno 24 ore.

È Necessario Farsi Accompagnare a Casa?

È consigliato farsi accompagnare. L’anestetico locale può causare giramenti di testa e non è consigliata la guida.

Per il rientro a casa, è necessaria la presenza di un parente o di un amico, perché l'anestesia generale altera i riflessi e l'attenzione per anche più di 24 ore.

Controindicazioni

È controindicata a tutte le persone che soffrono anche di una malattia del sistema immunitario, in quanto c'è un maggior rischio d'infezione.

Quando la Biopsia Ossea Potrebbe Risultare Inutile?

Quando il medico non ha prelevato un campione osseo appropriato. Ciò è più facile che si verifichi durante un'agobiopsia ossea.

Tabella Riassuntiva delle Informazioni Utili

Domanda	Risposta
Vengono sempre eseguiti insieme aspirato e biopsia?	Molto spesso sì, perché forniscono informazioni diverse ma complementari. In alcuni casi, il medico può decidere di fare solo l’aspirato midollare.
È necessaria una preparazione specifica (come il digiuno)?	No, in generale non sono richieste preparazioni particolari o digiuno prima degli esami. È consentita una colazione leggera, specialmente con anestesia locale. Il digiuno è prescritto per bambini con sedo-analgesia.
Devo sospendere i farmaci che prendo abitualmente?	È fondamentale comunicare al medico quali farmaci si assumono. Farmaci antiaggreganti o anticoagulanti potrebbero richiedere sospensione temporanea per ridurre rischi di sanguinamento. Altri farmaci (es. per cuore/pressione) di solito non si sospendono. Seguire sempre le precise indicazioni del medico.
Ci sono controindicazioni o particolari accortezze?	Non ci sono particolari controindicazioni generali. È cruciale riferire allergie, specialmente ad anestetici locali, e altre malattie. Possono essere eseguiti anche in pazienti con rischio di sanguinamento, con opportuni accorgimenti.
Dove e come vengono eseguiti gli esami?	Vengono eseguiti in regime ambulatoriale o Day-Hospital. La sede più comune è la cresta iliaca (osso del bacino). Ci si sdraia su un fianco o a pancia in giù. Viene fatta anestesia locale o sedazione.
Gli esami sono dolorosi?	Sono descritti come non molto dolorosi, ma fastidiosi. Si può sentire bruciore per l’anestesia, pizzicore all’inserimento dell’ago e una sensazione di “strappo” durante l’aspirazione. La BOM può essere leggermente più fastidiosa.
Cosa devo fare dopo gli esami?	Si rimane seduti o in osservazione per qualche minuto/mezzora per controllare eventuali capogiri o sanguinamenti. È consigliato riposare per qualche ora ed evitare sforzi fisici nella giornata. La medicazione va tenuta asciutta per almeno 24 ore.
È necessario farsi accompagnare a casa?	È consigliato farsi accompagnare. L’anestetico locale può causare giramenti di testa e non è consigliata la guida.