Biopsia del Nodulo Tiroideo: Guida Completa e Tutto Quello che Devi Sapere

I noduli tiroidei sono neoformazioni che originano all’interno della ghiandola tiroidea, spesso legati a squilibri ormonali. Questi possono essere liquidi, solidi o misti e spesso non danno alcun sintomo. Per stabilire se i noduli tiroidei sospetti sono benigni o maligni si ricorre all’agoaspirato, una procedura con cui si preleva un piccolo quantitativo di cellule da analizzare poi in laboratorio.

Cos'è la Biopsia Tiroidea?

L’agoaspirato tiroideo (Fine Needle Aspiration, FNA) è una metodica minimamente invasiva che consente, in buona parte dei casi, di determinare la natura di un nodulo della tiroide. Il razionale dell’agoaspirato tiroideo consiste nel prelevare con un strumento sottile (22-27 G) alcune cellule tiroidee (tireociti) contenute nel nodulo. Il campione analizzato permette di ottenere informazioni precise sulla natura della lesione stessa. L’agoaspirato, pertanto, consente solo il prelievo di alcune cellule contenute nel nodulo e non di un intero tessuto. Contrariamente a quanto comunemente ritenuto, non si tratta di una biopsia e l’analisi del materiale sarà di tipo citologico e non istologico.

La biopsia tiroidea (Core Needle Biopsy, CNB), invece, è una metodica che, utilizzando aghi tranciati di calibro leggermente maggiore, (ad es. Acecut, Menghini), permette di prelevare non alcune cellule, ma addirittura un frustolo di tessuto. L’ideale sarebbe riuscire a prelevare del tessuto comprendente sia la periferia del nodulo che il passaggio con il parenchima extranodulare. Il materiale prelevato mostra le caratteristiche architetturali del tessuto tiroideo, consentendo una diagnosi microistologica della lesione.

Attualmente la principale indicazione alla biopsia tiroidea è rappresentata dai noduli con diagnosi inadeguata TIR1 o indeterminata TIR3, dopo agoaspirato convenzionale. Tuttavia, per i sopracitati motivi e per l’elevata accuratezza diagnostica, la Core Needle Biopsy è stata recentemente proposta addirittura come esame diagnostico di primo livello in sostituzione dell’agoaspirato standard.

Tecnica

L’ago è inserito per via trans-istmica per poi raggiungere il nodulo da analizzare, sempre sotto guida ecografica. La tecnica di prelievo può essere leggermente diversa a seconda che si utilizzi un ago Acecut o Menghini. In entrambi i casi si raccoglie un frustolo di materiale microistologico.

Preparazione del materiale

Immediatamente dopo il prelievo, il materiale prelevato viene fissato in formalina 10% e incluso in paraffina. Dal blocchetto in paraffina vengono tagliate sezioni seriate dello spessore di 4-5 microns. La prima sezione viene colorata con ematossilina ed eosina per essere osservata al microscopio e valutare i seguenti aspetti: l’architettura della lesione, la morfologia delle cellule, i rapporti con il parenchima tiroideo adiacente alla lesione. Le sezioni successive, raccolte su vetrini polarizzati, vengono sottoposte a reazioni immunoistochimiche con procedura automatizzata, con anticorpi per Galectina3, CK19 ed HBME1. Qualora la morfologia richiedesse un approfondimento diagnostico è possibile tagliare numerose altre sezioni dal blocchetto in paraffina per valutare con immunoistochimica altri antigeni. Ad esempio, calcitonina, cromogranina, CEA. Infine, dal blocchetto stesso è possibile tagliare sezioni per la valutazione in FISH di possibili riarrangiamenti molecolari (PAX8/PPAR-?) o per estrarre DNA lesionale per indagini mutazionali. Attualmente sono disponibili anche metodiche di genetica molecolare come Afirma.

Vantaggi e Svantaggi

Svantaggi

In passato, si utilizzavano aghi di maggiori dimensioni (14-16 G) con frequenti complicanze. Attualmente, l’uso di aghi di calibro più piccolo (18-21 G) consente il prelievo senza particolari problematiche per il paziente. Si tratta, tuttavia, di una procedura lievemente più complessa dell’agoaspirato standard).

Vantaggi

L’importanza della biopsia della tiroide consiste nel fornire non solo le cellule provenienti dalla lesione, come nell’agoaspirato standard, ma le stesse cellule nella loro organizzazione tissutale. Quindi, è possibile valutare la struttura istologica (formazione di micro follicoli, papille, trabecole), il rapporto con vasi e stroma (fibrosi diffusa, interfollicolare), l’eventuale presenza di capsula fibrosa alla periferia della lesione, la tipologia del parenchima extranodulare (ad esempio presenza di tiroidite).

Come prepararsi per la biopsia tiroidea

La preparazione dipende dal tipo di biopsia tiroidea:

Agobiopsia tiroidea (FNA): A meno che il tuo medico non ti dica diversamente, dovresti essere in grado di mangiare e bere normalmente prima dell'appuntamento. Ma è una buona idea chiedere se dovresti interrompere l'assunzione di farmaci nei giorni precedenti la procedura. Si tratta in genere di procedure ambulatoriali, il che significa che tornerai a casa lo stesso giorno.

Biopsia tiroidea chirurgica: Se ti stai sottoponendo a una biopsia tiroidea chirurgica, il tuo medico ti darà istruzioni su come prepararti. Questo approccio è molto raro. Tuttavia, un medico potrebbe dover eseguire una biopsia chirurgica se i risultati della tua FNA non sono chiari o se ha bisogno di ulteriori informazioni.

Cosa aspettarsi durante la procedura

Agobiopsia tiroidea (FNA): Il tuo medico ti somministrerà un'anestesia locale per intorpidire il collo. Posizionerà un dispositivo portatile chiamato ecografo. Ciò consentirà loro di vedere la tiroide e individuare i noduli. Il Medico inserisce delicatamente un ago lungo e sottile attraverso la pelle e nel nodulo tiroideo. Preleva con attenzione un campione di fluido e tessuto. Dovrai rimanere immobile durante questa parte. Il Medico rimuove l'ago e applica una benda sul sito di iniezione. Il Medico invia il campione a un citologo per l'analisi. Il tuo medico potrebbe ripetere questo processo se hai più di un nodulo. La procedura richiede circa 10-20 minuti per essere completata.

Biopsia tiroidea chirurgica: La procedura prevede la rimozione di noduli e/o campioni di tessuto direttamente dalla tiroide e l'invio a un laboratorio per l'analisi. E’ una procedura che viene eseguita in sala operatoria.

Biopsia Tiroidea ed Effetti Collaterali

Gli effetti collaterali comuni della biopsia tiroidea includono minimo dolore e piccolissimi lividi nel sito di iniezione. È possibile gestire qualsiasi disagio con antidolorifici da banco come paracetamolo o ibuprofene.

L’agoaspirato di un nodulo tiroideo è quasi completamente esente da rischi. In una piccola percentuale di casi possono formarsi piccoli ematomi leggermente dolorosi all’interno della tiroide, che però si riassorbono spontaneamente in pochi giorni. Si può comunque prevenire la formazione di ematomi applicando del ghiaccio dopo l’esame.

Interpretazione dei Risultati dell’Agoaspirato

Lo scopo principale dell’agoaspirato è identificare i noduli con caratteristiche citologiche fortemente sospette o diagnostiche di malignità, meritevoli di un trattamento chirurgico, da quelli che possono essere monitorati nel tempo perché a rischio molto basso. Il referto dell’esame citologico, oltre a fornire un’adeguata descrizione del campione, dovrebbe attribuire il paziente ad una categoria diagnostica ben definita ed identificabile con un codice numerico. È importante che i risultati dell’esame citologico vengano interpretati dallo specialista, e correlati al quadro clinico di ogni paziente.

In Italia viene generalmente utilizzata la classificazione SIAPEC-IAP 2014, che suddivide i risultati della citologia in 5 categorie.

Classificazione italiana della citologia tiroidea

Le categorie TIR 1, TIR 2, TIR 3 , TIR 4 e TIR 5 indicano un atteso rischio di malignità e il suggerimento di una azione clinica:

Campione non diagnostico (TIR 1): La categoria TIR1 include campioni “inadeguati” e/o “non rappresentativi” con conseguente esito non diagnostico. Un campione può risultare inadeguato a causa di una serie di fattori che dipendono sia da possibili errori durante e dopo il prelievo sia dalle caratteristiche intrinseche del nodulo (ad es. piccole dimensioni, alta vascolarizzazione). In caso di prelievo non diagnostico è opportuno ripetere l’agoaspirato sotto guida ecografica a distanza di almeno un mese. Della categoria TIR 1 fa parte la sottoclasse TIR 1C, che indica campioni con citologia “non diagnostica” perché privi di cellularità, ma compatibili con lesioni cistiche, cioè a contenuto liquido. Per i noduli cistici o prevalentemente cistici non diagnostici (TIR 1C) può essere preso in considerazione il follow-up clinico ed ecografico.
Nodulo benigno (TIR 2): La categoria TIR 2 si riferisce agli aspirati in cui l’aspetto delle cellule esclude la presenza di un tumore maligno. Il rischio di malignità atteso delle lesioni TIR 2 è inferiore al 3% ed è pertanto indicato in questi casi un follow up clinico ed ecografico con ripetizione dell’agoaspirato nei casi di crescita e/o comparsa di cambiamenti strutturali del nodulo.
Nodulo indeterminato (TIR 3): La categoria TIR 3 si riscontra nel 15-20% degli aspirati. Si tratta di noduli per i quali non è possibile stabilire in maniera accurata attraverso l’esame citologico la natura benigna o maligna del nodulo tiroideo. Per una diagnosi certa è quindi necessario l’intervento chirurgico e un’attenta analisi istologica della capsula e dei vasi peritumorali. Si riconoscono due sottoclassi di tale categoria:
- TIR 3A: noduli con basso rischio malignità (10% circa). In questi casi è raccomandata la ripetizione dell’agoaspirato e la valutazione del campione da parte di un citopatologo esperto. In presenza di criteri ecografici e clinici di basso rischio, è possibile impostare un adeguato follow-up nel tempo. Negli altri casi è indicata la valutazione chirurgica.
- TIR 3B: noduli con rischio stimato di malignità variabile tra il 15 e il 30%. Nella maggior parte dei noduli a citologia TIR 3B l’indicazione è chirurgica. Uno stretto follow-up può essere proposto in una minoranza di casi, in presenza di caratteristiche cliniche ed ecografiche di basso rischio, dopo aver discusso le opzioni terapeutiche con il paziente.
Per entrambe le categorie, TIR 3A e TIR 3B, l’analisi molecolare offre (ove accessibile e clinicamente indicata) un valore aggiunto per una migliore definizione del rischio di malignità.
Sospetto di malignità (TIR 4): La categoria TIR4 rappresenta fino al 5% delle diagnosi citologiche. Comprende campioni in cui la malignità è fortemente sospetta ma non può essere stabilita con assoluta certezza (rischio di malignità atteso pari al 60-80%), con indicazione pertanto all’intervento chirurgico. Nella maggior parte dei casi l’esame istologico di tali lesioni conferma la presenza di un carcinoma papillare.
Malignità (TIR 5): La categoria TIR 5 rappresenta circa il 4-8% delle diagnosi citologiche ed è associata ad un rischio di malignità superiore al 95%. Anche in questo caso il trattamento di scelta è la chirurgia.

Domande Frequenti

L'agoaspirato del nodulo tiroideo è doloroso? La puntura provoca un leggero fastidio, come una normale iniezione. In alcuni casi si può percepire un dolore dietro all'orecchio, a causa dei collegamenti fra i nervi. In ogni caso la sensazione di dolore si limita al tempo dell'esecuzione dell'indagine.
Quanto tempo ci vuole per fare un agoaspirato alla tiroide? La procedura dell'ago-aspirato è molto sicura, richiede poco tempo, meno di un minuto e si svolge in ambulatorio. In seguito, il paziente resta in ambulatorio per circa 15 minuti.
Quali sono gli effetti collaterali dell'agoaspirato? Gli effetti collaterali sono rari. Può comparire un piccolo livido nel punto dell'iniezione. Il rischio di infezione o danni localizzati è molto basso, soprattutto grazie all'uso dell'ecografia, che migliora la precisione e la sicurezza dell'esame.
Quanto tempo ci vuole per l'esito dell'ago aspirato? In seguito il campione viene analizzato con microscopio e gli esiti vengono comunicati in 7-10 giorni.
Che differenza c'è tra l'agoaspirato e la biopsia? La differenza principale tra le due metodiche consiste nel tipo di ago utilizzato e nel materiale prelevato: l'agoaspirato utilizza aghi molto sottili per il prelievo di cellule e liquidi, mentre l'agobiopsia utilizza aghi di calibro maggiore per il prelievo di piccoli frammenti di tessuto.