La biopsia muscolare è una procedura diagnostica fondamentale utilizzata per identificare e caratterizzare diverse patologie muscolari, sia ereditarie che acquisite. Questo articolo esplora l'importanza della biopsia muscolare nel contesto di diverse malattie, tra cui le distrofie muscolari, le miopatie infiammatorie e altre condizioni neuromuscolari.
Distrofia Muscolare: Diagnosi e Trattamento
Esistono diverse forme di Distrofia muscolare che vengono classificate in base a criteri clinici e al difetto genetico. È caratterizzata da una degenerazione progressiva dei muscoli scheletrici e del muscolo cardiaco.
La Distrofia Muscolare di Duchenne si manifesta nella prima infanzia. All'età di circa 5-6 anni comincia a presentarsi una evidente debolezza muscolare e i bambini presentano difficoltà ad alzarsi da terra e a salire le scale. È frequente la comparsa di una scoliosi. I ragazzi dall'età di 20 anni spesso necessitano di un supporto respiratorio e presentano difficoltà nutrizionali.
La malattia è dovuta ad una alterazione del gene Distrofina, localizzato sul cromosoma X, che produce la distrofina, proteina che ha la funzione di proteggere la membrana cellulare dalle sollecitazioni prodotte dal lavoro muscolare. È un'analisi non invasiva ed è condotta con un semplice prelievo di sangue, permette di stabilire con esattezza eventuali mutazioni o altre alterazioni a carico del gene per la distrofina. Per le piccole mutazioni è invece necessario eseguire un’analisi di sequenza di tutto il gene.
Un utilizzo tempestivo dei corticosteroidi permette di ritardare la perdita della deambulazione, prevenire la scoliosi e ritardare la comparsa dei disturbi respiratori. Attualmente, l'unica molecola ad aver ricevuto l'approvazione in Europa è Ataluren, una piccola molecola per uso orale che è in grado di 'nascondere' le piccole mutazioni e permettere la codifica di una proteina funzionante. Agisce esclusivamente sulle mutazioni nonsenso, quelle che causano l'interruzione anticipata della lettura del gene e, quindi, la mancata produzione di distrofina funzionante.
Il primo studio clinico sull'exon skipping è stato avviato nel 2006 e, attualmente, sono diverse le molecole in studio nel mondo. Purtroppo, le grandi dimensioni del gene della distrofina, che è il più grande che abbiamo nel nostro DNA, rendono l'impresa molto ardua.
Questo filone di ricerca raggruppa approcci diversi che hanno come obiettivo finale lo sviluppo di farmaci in grado di contrastare i processi infiammatori, fibrotici e degenerativi tipici della Distrofia Muscolare di Duchenne.
Miopatie Infiammatorie: Diagnosi Differenziale e Gestione
Le miopatie infiammatorie rappresentano il gruppo più numeroso tra le malattie muscolari acquisite e potenzialmente trattabili. L’attuale incidenza delle miopatie infiammatorie viene calcolata intorno a 5-10 casi ogni 100.000 individui, senza differenze nelle varie etnie, con un decorso medio di malattia di due anni nei casi privi di complicazioni. Circa il 20-30% dei pazienti globalmente considerati ha una completa guarigione (in genere i soggetti più giovani), mentre il tasso di mortalità a 10 anni è di circa l’85-89%.
- Polimiosite (PM): Si presenta con un coinvolgimento muscolare simile a quello della DM ma senza interessamento cutaneo. Nelle PM è stato identificato un processo citotossico ad opera dei linfociti T che agiscono erroneamente contro componenti della superficie della fibra muscolare, scatenando una cascata di fenomeni distruttivi che portano a necrosi del tessuto. I fattori che scatenano questa errata risposta immunitaria non sono noti.
- Dermatomiosite (DM): Le DM sono caratterizzate dall’interessamento primario dei piccoli vasi arteriosi e dei capillari del muscolo, i quali vengono attaccati al loro interno da piccole molecole che scatenano la distruzione del vaso attraverso i linfociti B e CD4. Oltre ai sintomi muscolari, compare un eritema cutaneo che coinvolge il viso, la parte superiore del tronco, le mani e altre grandi articolazioni. In queste forme il paziente può presentare febbricola, coinvolgimento cardiaco, disturbi gastrointestinali e polmonari.
- Miopatie Necrotizzanti Immuno-Mediate (INMN): Si caratterizzano dal punto di vista patologico per la presenza di molte fibre muscolari necrotiche associate ad una scarsa presenza di componente infiammatoria.
- Miosite a Corpi Inclusi Sporadica (sIBM): Le sIBM hanno spesso un esordio subdolo e lentamente progressivo, motivo per cui la diagnosi è spesso tardiva. La malattia colpisce in genere individui maschi di età più avanzata, oltre i 50 anni, la debolezza muscolare inizia caratteristicamente nei distretti distali degli arti superiori e in quelli prossimali degli arti inferiori, coinvolgendo più precocemente, rispetto alle altre IIM, i muscoli del tronco e della deglutizione.
In alcuni casi PM e, soprattutto, DM ed INMN possono avere una genesi paraneoplastica, cioè rappresentare un segnale di una sottostante neoplasia.
L’esame diagnostico più importante è comunque la biopsia muscolare, la quale va eseguita prima dell’inizio della terapia poiché quest’ultima può mascherare il quadro istologico e fuorviare la diagnosi. Utilizzando specifiche colorazioni è possibile differenziare i diversi sottotipi di cellule infiammatorie presenti nel tessuto muscolare ed individuare la loro localizzazione.
Negli ultimi anni si sono resi disponibili dei test per dosare specifici auto-anticorpi nel siero dei pazienti denominati “anticorpi miosite-specifici”. La risonanza magnetica (RM) con specifiche sequenze dedicate al muscolo può essere utilizzata per identificare la presenza di edema ed infiammazione nei ventri muscolari. L'esame è molto utile per valutare la severità del danno muscolare e per monitorare l'efficacia della terapia nel corso del tempo.
La diagnosi differenziale va posta in primo luogo con forme di miopatia secondarie ad altre malattie di pertinenza internistica o all’assunzione di farmaci o sostanze tossiche.
I farmaci di prima scelta per le PM, le DM e le INMN sono gli steroidi ad alto dosaggio. I pazienti che non rispondono allo steroide o che presentano serie controindicazioni possono essere trattati con cicli di immunoglobuline per via endovenosa (Ig e.v.). I farmaci immunosoppressori possono essere associati o sostituire la terapia steroidea; tra essi i più utilizzati sono il metotrexate, l’azatioprina e la ciclosporina.
Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA): Un Nuovo Approccio Diagnostico
Ancora oggi arrivare alla diagnosi definitiva di SLA, la Sclerosi Laterale Amiotrofica, può essere un percorso lungo e difficile. Oggi però, grazie ad una ricerca tutta italiana, è stato messo a punto un metodo che permette di avvicinarsi in modo significativo alla diagnosi corretta attraverso la biopsia di uno specifico nervo motorio che si trova all’interno della coscia e innerva il muscolo gracile.
Questo è un metodo estremamente utile per la diagnosi di alcuni casi selezionati di SLA nei quali il dubbio diagnostico nei confronti di una neuropatia motoria rimane anche dopo le indagini neurofisiologiche, come l’elettromiografia.
“Sono stati valutati 900 pazienti - spiega Corbo -, per circa 630 di questi si sospettava una neuropatia, per gli altri 270 invece una malattia del motoneurone. Dopo le opportune analisi 21 erano ancora diagnosi incerte, e su questi soggetti è stata effettuata la biopsia del nervo motorio. In base al quadro istopatologico evidenziato alla biopsia del nervo i pazienti sono stati inseriti in due categorie, quelli che presentavano una diagnosi compatibile con Malattia del Motoneurone e quelli con Neuropatia Periferica. Pertanto lo studio ha dimostrato che, su una tipologia selezionata di casi incerti, questo tipo di esame può rappresentare uno strumento diagnostico importante nella diagnosi differenziale precoce tra Malattie del Motoneurone e Neuropatie Periferiche, eliminando i possibili dubbi sul piano meramente clinico”.
Tecnicamente parlando l’esecuzione dell’esame non è particolarmente complessa una volta acquisite le modalità di accesso chirurgico. Generalmente si esegue una agobiopsia, ovvero il prelievo viene eseguito con un ago (Bergstrom) in anestesia locale. Con la metodica ad ago possono essere eseguiti anche prelievi multipli. Solitamente il dolore è minimo o assente o viene percepito come una sensazione di disagio, in alcuni casi viene riferito un dolore maggiore, dipendendo dalla sede bioptica e dal numero di prelievi eseguiti.
Biopsie Eco- e TC-Guidate
Le biopsie eco- e TC-guidate sono campionature di tessuto da analizzare. Le biopsie eco e TC guidate prevedono l’uso di tecniche di imaging (l’ecografia o la TAC) per inserire nel modo più preciso possibile un ago all’interno di un organo. Scopo della manovra è prelevare un campione di tessuto da inviare a successive analisi istologiche per ottenere un’accurata diagnosi e, in alcuni casi, approntare una terapia adeguata al caso.
La manovra dura in genere pochi minuti e prevede l’anestesia locale. Nel braccio del paziente viene inserita un’agocannula e in seguito si procede alla localizzazione del punto in cui deve essere inserito l’ago mediante ecografia o TAC. L’ago è quindi inserito fino al punto in cui deve essere effettuata la biopsia, guidandolo sempre mediante imaging.
L’esecuzione di biopsie eco e TC guidate prevedono l’astensione da cibo e bevande almeno nelle sei ore precedenti la manovra. L’esame può essere controindicato durante la gravidanza (se è utilizzata la TC). Possono esistere poi delle controindicazioni più specifiche che variano da caso a caso.
La procedura non è dolorosa. Il principale rischio è il sanguinamento del tessuto campionato. Nel caso si esegua una biopsia polmonare, un rischio secondario è la formazione di pneumotorace.
Quale tecnica bioptica scegliere in corso di patologie dell’apparato gastroenterico?
Questa è una frequente domanda che apre un interessante argomento di discussione, ma una risposta semplice ed univoca non esiste. In quest’ultimo caso la biopsia endoscopica non è utile, in quanto la profondità del campionamento non arriva alle porzioni profonde e più esterne della parete stessa.
Il prelievo endoscopico è quindi la scelta ottimale in corso, ad esempio, di: carcinoma gastrico, linfoma, plasmocitoma, GIST (Gastro-Intestinal Stromal Tumor), etc. Questa considerazione è valida sia per il cane che per il gatto.
In presenza di una patologia enterica, la scelta della metodica di prelievo va correlata al quadro clinico, ai risultati di diagnostica indiretta ed alle analisi di laboratorio; esistono inoltre differenze di specie tra cane e gatto.
Nel cane con enteropatia infiammatoria che non ha lesioni focali (ispessimenti, neoformazioni o aree con perdita di stratigrafia) e che ha fatto un corretto iter diagnostico (comprensivo di analisi complete e trial clinici/dietetici adeguati), la biopsia va eseguita per via endoscopica. Questo permette un campionamento in tutti i distretti raggiungibili (stomaco, duodeno, ileo e colon) tramite una procedura rapida e poco invasiva.
Va però sottolineata la necessità di eseguire dei campionamenti di buona qualità ed in numero sufficiente. A questo proposito, la bibliografia esistente in medicina veterinaria, riporta che circa un terzo delle biopsie che vengono processate dai laboratori di istopatologia, sono del tutto inadeguate e più della metà sono di qualità appena sufficiente.
In presenza di linfangectasia, sospettata su base ecografica o clinica, alcuni referenze (un po' datate) consigliano il campionamento di tipo chirurgico a pieno spessore, primariamente per la possibilità di rilevare i lipogranulomi sulla sierosa che sfuggono all’esame endoscopico. Il prelievo bioptico chirurgico è però una metodica rischiosa da eseguire in questa situazione, in quanto i pazienti con linfangcetasia sono spesso ipoalbuminemici e con versamento addominale; questa condizione potrebbe ostacolare la guarigione del sito bioptico ed agevolare l’insorgenza di complicazioni tromboemboliche.
Anche nel gatto con enteropatia infiammatoria, la metodica di prelievo endoscopico è la prima scelta. Quando è forte il sospetto clinico ed ecografico di triadite, la biopsia chirurgica/laparoscopica potrebbe essere preferibile a quella endoscopica, non tanto per il distretto enterico, quanto per la possibilità di campionare anche tessuto epatico e pancreatico.
Figura 2. Una patologia in cui la scelta della metodica di campionamento è ancora un argomento irrisolto è il linfoma enterico nel cane.
Nel cane il linfoma intestinale è di alto grado ed è una patologia rara, con una presentazione clinica aggressiva, ma con alterazioni di laboratorio e di diagnostica indiretta del tutto sovrapponibili a quelle delle enteropatie infiammatorie. Per queste ragioni spesso i pazienti che seguono un iter diagnostico per diarrea cronica arrivano ad eseguire un prelievo bioptico endoscopico. In molti casi questo prelievo è adeguato a raggiungere la diagnosi di linfoma, perché le alterazioni strutturali e morfologiche della mucosa enterica sono eclatanti.
Può però accadere che il prelievo non sia diagnostico per la diagnosi di linfoma, ma individui un processo flogistico. Questo risultato può complicare molto la gestione del veterinario curante perché purtroppo i linfomi non rispondono, o rispondono per breve tempo, alla terapia medica e quindi il falso negativo diagnostico viene facilmente interpretato come un errore dai proprietari.
Questa difficoltà diagnostica ha diverse possibili spiegazioni, che non sarebbe corretto limitare ad un errore del patologo. Una possibile spiegazione deriva dal tipo di campionamento: in campioni piccoli come quelli endoscopici, discriminare tra un infiltrato neoplastico ed uno reattivo non è né semplice né banale, quindi molti patologi, nelle biopsie morfologicamente non eclatanti, tendono ad emettere la diagnosi più probabile e conservativa, ovvero quella di enteropatia infiammatoria.
Inoltre il linfoma è una patologia che manifesta gradi diversi di infiltrazione a seconda della fase in cui viene campionata la parete intestinale, per cui può essere presente a macchia di leopardo lungo il tratto gastro-enterico: nelle fasi precoci l’infiltrazione di cellule neoplastiche può non essere evidenziata quindi con certezza.
La domanda che non ha ad oggi una risposta certa, è se nei pazienti con una diagnosi falsamente negativa di linfoma, una biopsia a pieno spessore avrebbe portato viceversa ad una diagnosi corretta. Non esiste una bibliografia a sostegno di questa tesi, seppur sia oggettivo che una biopsia chirurgica (eseguita correttamente), consegni al patologo un materiale qualitativamente migliore sia per le dimensioni che per l’assenza di artefatti.
Detto questo, in un recente studio riguardo alla difficoltà nel differenziare queste due patologie, gli autori non si soffermano particolarmente sulla tecnica di prelievo, ma consigliano di procedere all’esecuzione di un esame immunoistochimico e poi, nei casi ancora dubbi, di uno studio di clonalità linfoide (PARR).
Una ulteriore categoria di pazienti in cui il tipo di prelievo è oggetto di frequenti dubbi e discussioni, è il gatto con sospetto linfoma a basso grado. Questa neoplasia è fortemente sovrapponibile all’enteropatia infiammatoria cronica felina e, a differenza del linfoma nel cane, i segni clinici sono per lungo tempo lievi ed aspecifici e rispondono alla terapia medica con steroidi in maniera simile alla forma infiammatoria, per settimane ed anche mesi.
Il linfoma low grade colpisce principalmente soggetti anziani, in cui l’anestesia e la laparatomia potrebbero essere più complesse sia da proporre al proprietario che da gestire per il veterinario.
La biopsia endoscopica è meno invasiva e costosa della biopsia chirurgica e permette l’esplorazione ed il campionamento da quasi tutti i distretti dell’apparato gastro-enterico (stomaco, duodeno, ileo e colon), eseguendo inoltre prelievi multipli.
La biopsia chirurgica è più invasiva e costosa, permette il campionamento di una o al limite due aeree enteriche che vengono scelte su base casuale, essendo la sierosa enterica di questi pazienti normale.
Il prelievo chirurgico permette però il campionamento anche di altri organi intraddominali e dei linfonodi mesenterici; seppur il loro coinvolgimento in corso di linfoma low grade non sia frequente, anche in presenza di linfoadenomegalia.
Inoltre il linfoma low grade è una patologia che inizia dallo strato mucosale e che può rimanere confinata in questa porzione per tutta la durata della patologia.
L’esame istologico è difficile da interpretare perché le cellule neoplastiche non sono morfologicamente differenziabili da quelle reattive ed infiammatorie, si tratta infatti sempre di piccoli linfociti maturi.
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