Nel nostro blog ci siamo spesso soffermati sui consigli pratici per ottimizzare la qualità dei campionamenti di midollo osseo. Non ci siamo però mai occupati degli eventuali rischi della procedura. Ho sempre pensato che i rischi legati al campionamento di midollo osseo fossero molto remoti e le eventuali complicanze molto modeste.
Cos'è il Midollo Osseo?
Il midollo osseo è un tessuto molle e spugnoso che si trova all’interno di alcune ossa del corpo, come il bacino, lo sterno e il femore. È la “fabbrica” delle cellule del sangue: globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. È importante distinguere il midollo osseo dal midollo spinale, spesso confusi, perché non sono la stessa cosa. Come detto, il midollo osseo è contenuto all’interno delle ossa e produce le cellule del sangue.
Perché è Importante Esaminare il Midollo Osseo?
L’esame del midollo osseo trova indicazione in tutte le condizioni in cui non sia chiara l’origine di una significativa alterazione dell’emocromo, nei casi in cui si sospetti una patologia ematologica primitiva, o a completamento della stadiazione di alcune neoplasie ematologiche già diagnosticate, come i linfomi. Nel midollo osseo sono contenuti infatti i progenitori o precursori dei globuli rossi (eritroblasti, con diverso grado di maturazione), dei globuli bianchi (mieloblasti e le altre cellule mieloidi nelle diverse fasi maturative) e delle piastrine (megacariociti).
Esame del Midollo Osseo: Aspirato Midollare e Biopsia
Possono essere effettuati due tipi di procedure: l’aspirato midollare e/o la biopsia osteomidollare. Spesso vengono effettuati entrambi, in quanto forniscono informazioni complementari, ma talvolta è sufficiente solo una delle due procedure.
1. L’Aspirato Midollare
L’aspirato midollare consiste nel prelievo del sangue midollare, che è contenuto soprattutto nelle ossa piatte. Per il prelievo si utilizza un ago sottile e robusto che possiede a una estremità un fermo regolabile ed è attraversato da un mandrino. Le sedi utilizzate per il prelievo, che usualmente è eseguito dopo anestesia locale, sono:
- cresta iliaca posteriore (parte posteriore del bacino)
- la parte superiore dello sterno (torace anteriore)
- cresta iliaca anteriore (parte anteriore del bacino), sede scelta nei bambini o per condizioni particolari come l’obesità severa.
L’aspirazione è in genere di breve durata, necessaria a prelevare una piccola quantità di sangue midollare; la manovra, anche se fastidiosa, non è generalmente particolarmente dolorosa. La prima parte del materiale aspirato viene posta su dei vetrini e strisciato, per effettuare la valutazione morfologica attraverso l’esame microscopico, indispensabile per avere un rapido orientamento diagnostico e per la classificazione di alcune condizioni. Dopo la colorazione in May Grunwald Giemsa, si può osservare il preparato su vetrino prima valutandolo a piccolo ingrandimento e poi utilizzandone uno maggiore. A piccolo ingrandimento si apprezzerà la cellularità (che riflette la ricchezza del midollo); la presenza e il numero dei megacariociti; la presenza di eventuali raggruppamenti di cellule estranee al midollo (come cellule di tumori originati in altri organi); l’eventuale presenza di monomorfismo cellulare (cioè di una popolazione di cellule tutta della stessa forma, come nelle leucemie acute). Successivamente si effettua una valutazione a maggiore ingrandimento, in cui si ricercano le eventuali anomalie morfologiche delle tre serie emopoietiche (eritroblasti, mieloblasti/mielociti e megacariociti). Inoltre, viene effettuato il mielogramma, cioè la conta dei diversi sottotipi di precursori, molto importante ad esempio per porre la diagnosi delle leucemie acute e delle sindromi mielodisplastiche.
La restante parte dell’aspirato midollare viene invece utilizzata per ulteriori esami di approfondimento, che possono essere la caratterizzazione immunofenotipica delle cellule, lo studio del cariotipo e/o la ricerca di mutazioni geniche in biologia molecolare.
2. La Biopsia Osteomidollare
La biopsia ossea consiste nel prelievo di un frammento di tessuto osseo che contiene il midollo (frammento osseo) il quale, a differenza dell’aspirato midollare, permette di valutare la densità cellulare, l’architettura del midollo osservando l’insieme del tessuto emopoietico e il suo rapporto con lo stroma (tessuto di sostegno del midollo), e l’eventuale presenza di fibrosi midollare o di infiltrazione da parte di cellule estranee. Il prelievo si esegue quasi esclusivamente sulla cresta iliaca posteriore, dopo aver anestetizzato la cute e il tessuto osseo sottostante. Si inserisce un ago di maggior calibro nella profondità dell’osso per un paio di centimetri e si ritira lo strumento all’interno del quale rimane un piccolo frammento cilindrico di tessuto. Il frammento può essere fissato in formalina, per essere poi sezionato e valutato da un patologo particolarmente esperto nelle malattie ematologiche. La valutazione delle sezioni della biopsia è innanzitutto morfologica dopo appropriata colorazione, come per l’aspirato midollare. Vengono però spesso affiancate metodiche di immunoistochimica, che consentono di caratterizzare meglio le cellule midollari e facilitarne il conteggio ed effettuare la diagnosi.
Si esegue ambulatorialmente o in day hospital, e il paziente può tornare a casa dopo l’esecuzione. Di solito il paziente viene posto su un lettino sdraiato in posizione prona o su un fianco. Dopo aver effettuato l'anestesia locale o una sedazione, il medico inserisce un apposito ago (per esempio l’ago di Jashmidi) per pochi centimetri all'interno dell'osso. Questo ago preleva un frammento cilindrico di alcuni centimetri di tessuto osseo che verrà successivamente analizzato al microscopio per verificare se sono presenti anomalie nella struttura del midollo osseo.
Con lo stesso ago e dalla stessa sede (o in alternativa con aghi più piccoli e sottili dallo sterno) è possibile anche aspirare alcuni millilitri di sangue midollare per analizzare, sempre al microscopio, le cellule del midollo osseo.
La biopsia del midollo osseo è utilizzata per diagnosticare e classificare i tumori del sangue - come leucemie, linfomi e mieloma - o per valutare la presenza di metastasi nel midollo osseo derivate da tumori solidi, come per esempio quello al seno. Oltre a questo, consente di analizzare anche il microambiente del midollo (la cosiddetta nicchia emopoietica), cruciale per la progressione della malattia. Risultati di studi recenti hanno mostrato che questa nicchia favorisce la resistenza ai trattamenti e il rischio di recidiva, informazioni che in futuro potrebbero consentire di individuare nuovi bersagli terapeutici e aiutare a sviluppare terapie più precise e mirate, migliorando così la sopravvivenza e riducendo la tossicità delle cure. La biopsia è inoltre essenziale per valutare l'efficacia delle terapie a bersaglio molecolare o delle immunoterapie a cui vengono sottoposti i pazienti, prevedere il rischio di recidiva e ottimizzare il trattamento. Infine, consente di individuare altre malattie del sangue, come l’anemia aplastica e sindromi mielodisplastiche (MDS) o alcune malattie metaboliche (come la malattia di Gaucher).
Preparazione all'Esame
La biopsia del midollo osseo non richiede alcuna preparazione. Nel caso sia prevista l’anestesia locale è consentita una colazione leggera; nei bambini sottoposti a sedo-analgesia verrà prescritto un opportuno digiuno nelle ore precedenti. È sempre necessario riferire al medico se si stanno assumendo farmaci o se si soffre di malattie o allergie. Tuttavia, i pazienti in terapia anticoagulante devono interrompere questo trattamento almeno 24 ore prima della procedura.
È fondamentale comunicare al medico quali farmaci si stanno assumendo abitualmente. Ad esempio, se si prendono farmaci antiaggreganti, potrebbe essere necessario sospenderli almeno 3-4 giorni prima degli esami. Se si prendono farmaci anticoagulanti, la sospensione potrebbe essere richiesta almeno 7 giorni prima. La sospensione di questi farmaci serve a ridurre il rischio di sanguinamento eccessivo durante le procedure. Altri farmaci, come quelli per il cuore o la pressione, di solito non devono essere sospesi. è necessario riferire sempre al medico se si soffre di allergie, in particolare ad anestetici locali (come quelli usati dal dentista), o di altre malattie. In caso di allergia agli anestetici, il medico concorderà un diverso tipo di anestesia con l’anestesista. nel caso di bambini sottoposti a sedazione, verrà prescritto un opportuno digiuno nelle ore precedenti l’esame.
È meglio farsi accompagnare da qualcuno. L'esame, infatti, per quanto sicuro, è invasivo e non è consigliata la guida di autoveicoli per tornare a casa.
L'Esame è Doloroso?
L’esame non è molto doloroso. Se eseguito in anestesia locale può provocare un lieve dolore, di solito ben tollerato. In genere non si manifesta altro disagio. I pazienti più ansiosi o preoccupati per l'esame possono alleviare la condizione parlandone con il medico, che può decidere di somministrare un farmaco sedativo. Nel bambino la sedo-analgesia è di solito ben tollerata e consente di non percepire alcun disagio. Dopo l'esame l'area in cui è stata effettuata la biopsia può restare indolenzita per qualche ora.
Rischi e Complicanze
La biopsia del midollo, se eseguita da professionisti esperti, è una procedura sicura con rarissime complicazioni. È possibile riscontrare ematomi nella sede del prelievo, mentre molto più sporadiche sono le lesioni ossee o le infezioni nella sede del prelievo. Un recente studio, pubblicato sul Journal of Small Animal Practice (Woods et al 2020; Complication associated with bone marow sampling in dogs and cats), ha analizzato la frequenza ed il tipo di complicazioni associate al prelievo midollare, in 131 cani e 29 gatti: queste sono risultate evidenti solo nel 14% dei casi. Com'era presumibile, la principale problematica, era legata al dolore associato alla punzione dei tessuti ossei ed al successivo prelievo. Va tuttavia puntualizzato che nello studio in questione, i campionamenti erano stati effettuati quasi sempre da omero e femore, e non erano quindi inclusi pazienti con prelievi da altre sedi (es. sterno, coste e ala dell'ileo) comunemente utilizzate dai veterinari, anche in base alle abitudini e preferenze personali. Non possiamo quindi generalizzare questi risultati per tutte le situazioni.
La principale preoccupazione dei clinici, quando devono programmare un campionamento midollare, riguarda quei pazienti che mostrano serie citopenie (in particolare una piastrinopenia severa) e/o coagulopatie: in questi casi tuttavia, le eventuali perdite ematiche sono solo locali e al massimo possono condurre alla formazione di ecchimosi, o piccoli ematomi locali. Il dolore legato alla procedura può essere controllato con analgesici, sedazione ed anestesia generale. Le possibili infezioni possono essere evitate con banali e basilari regole di asepsi.
Una complicanza frequente, seppur in meno di un paziente su 10, è una sensazione di “scossa” lungo la gamba dovuta al contatto dell’ago con una piccola terminazione nervosa. Questo richiede che il medico cambi la posizione dell’ago.
Cosa Aspettarsi Dopo l'Esame
Dopo avere eseguito la biopsia del midollo osseo è necessario un breve periodo di osservazione per valutare l'eventuale comparsa di complicazioni (fastidio o dolore all’arto inferiore dal lato della puntura). Una volta tornati a casa è necessario rimanere a riposo per qualche ora.
L’intera procedura ha durata breve, circa 15-20 minuti.
Tabella Riassuntiva: Aspirato Midollare vs. Biopsia Osteomidollare
| Caratteristica | Aspirato Midollare | Biopsia Osteomidollare |
|---|---|---|
| Tipo di prelievo | Sangue midollare | Frammento di tessuto osseo con midollo |
| Valutazione | Cellule, dimensioni, volume e caratteristiche | Densità cellulare, architettura del midollo, fibrosi |
| Sedi di prelievo | Cresta iliaca, sterno | Cresta iliaca (principalmente posteriore) |
| Anestesia | Locale | Locale |
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