Interpretazione Positiva della Biopsia del Midollo Osseo

La biopsia ossea consiste nel prelievo e nell'analisi in laboratorio di un campione di tessuto osseo, proveniente da un individuo con una malattia o un problema alle ossa. Esistono due modalità differenti di prelievo: tramite ago oppure dopo un'incisione cutanea.

La biopsia tramite ago è detta più propriamente agobiopsia ossea e consiste in una procedura di tipo ambulatoriale, durante la quale è sufficiente l'anestesia locale. La biopsia post-incisione cutanea è meglio nota come biopsia ossea "a cielo aperto" e consiste in un vero e proprio intervento chirurgico, con tanto di anestesia generale. Com'è intuibile già da queste brevi descrizioni, l'agobiopsia ossea è una procedura decisamente meno invasiva della biopsia ossea "a cielo aperto".

Tipi di Biopsia Ossea

Esistono due modalità diverse di prelievo: l'agobiopsia ossea e la biopsia ossea "a cielo aperto".

• Agobiopsia ossea: è una procedura ambulatoriale eseguita in anestesia locale.
• Biopsia ossea "a cielo aperto": è un intervento chirurgico che richiede l'anestesia generale.

Quando si esegue una Biopsia Ossea?

I medici ritengono opportuno eseguire una biopsia ossea quando:

• In base all'esame obiettivo e agli esami di diagnostica per immagini (raggi X, TAC, scintigrafia ossea o risonanza magnetica), si sospetta una malattia ossea generalizzata, come per esempio il morbo di Paget.
• Un classico tumore maligno delle ossa, che richiede una biopsia, è il cosiddetto sarcoma di Ewing.
• Sospettano un'osteomielite, cioè un'infezione delle ossa e del midollo osseo di origine batterica.
• Hanno bisogno di chiarire l'esatta causa di un dolore osseo duraturo, che nessun'altro esame diagnostico meno invasivo è riuscito a spiegare.

La preparazione e l'incisione chirurgica messe in pratica in occasione di una biopsia ossea "a cielo aperto" sono le stesse previste quando si opera chirurgicamente una malattia o un'anomalia ossea. Pertanto, è possibile che i medici optino per una biopsia ossea "a cielo aperto" (e non per una meno invasiva agobiopsia ossea), per proseguire, se necessario, con un intervento chirurgico.

Può capitare che il medico ritenga opportuno prelevare, assieme al campione di tessuto osseo, anche qualche cellula di midollo osseo, per poi analizzarla. In genere, ciò si verifica quando c'è il sospetto di una leucemia, un linfoma o un mieloma multiplo.

Preparazione alla Biopsia Ossea

È normale prassi che, qualche giorno prima della biopsia ossea, il medico incontri il paziente, per metterlo al corrente dei dettagli della procedura e per rivolgergli alcune domande in merito a:

• La storia clinica: Quando si parla di storia clinica, si fa riferimento a tutte le patologie di cui soffre o ha sofferto in passato il paziente. È fondamentale comunicare la presenza di problemi di cuore e malattie della coagulazione (come per esempio l'emofilia).
• I farmaci assunti in quel momento: È assai importante riferire al medico l'assunzione di antiaggreganti (aspirina o clopidogrel) e/o anticoagulanti (warfarin), in quanto questi preparati, "diluendo il sangue", favoriscono le emorragie. Entrambi i tipi di biopsia ossea praticabili prevedono un'incisione cutanea (N.B: nella modalità "a cielo aperto", l'incisione non è trascurabile) e una minima perdita di sangue proprio da questa. Se il paziente non interrompe i trattamenti antiaggreganti o anticoagulanti, questa perdita di sangue può essere molto pericolosa.
• Eventuali allergie a farmaci: in particolare ad anestetici e sedativi. I farmaci per l'anestesia (sia essa locale o generale) e i sedativi possono scatenare, in alcuni soggetti, delle reazioni allergici gravi, se non letali. Pertanto, il paziente è tenuto a comunicare al medico se sa di essere allergico a qualche medicinale per l'anestesia.
• Alle pazienti donna che abbiano anche il minimo sospetto di essere incinte, si ricorda di comunicare tale sospetto prima o al termine di tale questionario. A quel punto, sarà il medico a stabilire come procedere.

Quando è prevista l'anestesia generale?

Se è prevista l'anestesia generale, l'incontro pre-operatorio medico-paziente è importante per altri due motivi:

• Perché il paziente verrà sottoposto a un controllo dei parametri vitali, per mezzo di un esame del sangue, un elettrocardiogramma e una misurazione della pressione sanguigna. In base all'esito di questi test, è possibile capire se sussistono particolari controindicazioni all'anestesia generale.
• Perché il paziente verrà informato di presentarsi, nel giorno della procedura, a digiuno completo da almeno 8 ore. In genere, se l'intervento si tiene al mattino, i medici consigliano di consumare l'ultimo pasto entro la mezzanotte del giorno precedente. L'unica bevanda concessa, fino a qualche ora prima dell'operazione, è l'acqua. La mancata astensione da cibo e liquidi comporta la cancellazione della procedura.

Agobiopsia Ossea: Procedura

Eseguibile da un medico radiologo o da un chirurgo ortopedico, l'agobiopsia ossea si svolge solitamente nel seguente modo:

1. Dopo la sistemazione del paziente in un comodo lettino ambulatoriale, un infermiere applica sul braccio dello stesso un "ingresso intravenoso", per la somministrazione dei sedativi previsti durante la procedura.
2. Quindi, interviene il medico operante, il quale deterge con un disinfettante la zona di pelle in cui inserirà l'ago per il prelievo, e applica l'anestetico locale. Se la zona di raccolta presenta dei peli, viene depilata per tempo o da un membro dello staff medico o dal paziente stesso, prima di recarsi in ospedale.
3. Subito dopo che l'anestetico ha cominciato a entrare in azione, il medico provvede all'inserimento dell'ago bioptico. Quest'ultimo è di norma lungo e molto sottile. Qualora l'iniezione dell'ago risultasse difficile, potrebbe rendersi necessaria una piccolissima incisione cutanea, per facilitare appunto l'ingresso dello strumento finalizzato al prelievo.
4. Non appena avverte di aver raggiunto l'osso d'interesse, il medico usa l'ago in maniera da aspirare un campione di tessuto osseo.
5. Dopo il prelievo, l'area d'iniezione viene bendata, per fermare l'eventuale emorragia, e viene applicato un antisettico topico, per ridurre al minimo il rischio d'infezione.

Da dopo la sistemazione del paziente sul lettino, l'agobiopsia ossea dura circa tra i 15 e i 30 minuti.

Dopo la procedura

Al termine dell'intervento, il paziente viene mantenuto in osservazione per un breve periodo di tempo. Dopodiché, se c'è un familiare o un parente ad occuparsi di lui, può già far ritorno a casa. Il bendaggio deve essere mantenuto in sede per almeno un giorno: la sua pulizia è molto importante, per evitare la comparsa di infezioni.

Sensazioni durante e dopo la procedura

Nonostante l'anestesia locale, durante l'inserimento dell'ago, il paziente può avvertire una leggera puntura, simile a un pizzicotto. Durante il prelievo, invece, può sentire come se qualcosa premesse sull'osso (e in effetti è ciò che sta accadendo). Dopo la procedura e per circa una settimana, l'area del prelievo risulta, in genere, dolorante. Per questo motivo, i medici potrebbero prescrivere degli antidolorifici.

Rischi

L'agobiopsia ossea è una procedura molto sicura. Tuttavia, in alcuni rari casi, l'inserimento dell'ago può determinare una frattura ossea, il danneggiamento di una terminazione nervosa o un vaso sanguigno, la lesione di un organo situato vicino alla zona di prelievo e/o un'infezione cutanea (osteomielite).

Biopsia Ossea "a Cielo Aperto": Procedura

L'esecuzione di una biopsia ossea "a cielo aperto" spetta, esclusivamente, a un chirurgo (in genere, un ortopedico) e avviene in una sala operatoria. In ordine cronologico, le tappe procedurali sono:

1. Sistemazione del paziente su un comodo lettino operatorio.
2. Anestesia e sedazione. A occuparsi dell'anestesia generale e della sedazione è un medico anestesista, il quale rimane in sala operatoria per tutta la durata dell'intervento. Gli anestetici e i sedativi vengono somministrati solitamente per via intravenosa.
3. Disinfezione della zona di prelievo. Come nel caso dell'agobiopsia ossea, è il chirurgo operante che provvede alla disinfezione dell'area cutanea da incidere. Se è necessaria la depilazione, questa viene praticata prima dell'ingresso in sala operatoria.
4. Incisione e raccolta del campione di tessuto. Le dimensioni dell'incisione chirurgica dipendono dalla esigenze del chirurgo operante e dalla sede del prelievo. Il prelievo viene effettuato con degli strumenti chirurgici appositi.
5. Chiusura dell'incisione con suture. Dopo la raccolta del campione, il chirurgo richiude l'incisione per mezzo di alcuni punti di sutura, disinfetta nuovamente l'intera area operata e applica un bendaggio protettivo. Se non sono riassorbibili, i punti di sutura vengono rimossi dopo 14 giorni al massimo.

Da dopo la sistemazione del paziente nel lettino operatorio, la biopsia ossea "a cielo aperto" può durare dai 30 ai 60 minuti.

Dopo la procedura

In genere, dopo l'intervento, il paziente deve rimanere in ospedale almeno un'intera notte. Durante questo periodo di ricovero, il chirurgo operante e il personale medico monitorano periodicamente i suoi parametri vitali e osservano qual è l'impatto dell'operazione sul suo stato di salute. Per il rientro a casa, è necessaria la presenza di un parente o di un amico, perché l'anestesia generale altera i riflessi e l'attenzione per anche più di 24 ore. Il bendaggio protettivo va mantenuto per circa 48 ore.

Sensazioni durante e dopo la procedura

Durante la procedura, il paziente è addormentato, quindi non avverte nulla. Al risveglio, potrebbe sentirsi stanco e molto confuso, ma queste due sensazioni si esauriscono con il trascorrere del tempo. In genere, per circa una settimana, l'area operata risulta dolorante. Pertanto, è normale prassi che il medico prescriva degli antidolorifici.

Rischi

La biopsia ossea "a cielo aperto" è un intervento abbastanza sicuro; tuttavia, come ogni operazione chirurgica, c'è il rischio di:

• Gravi emorragie
• Infezioni
• Reazioni allergiche ai farmaci somministrati. Quelle ai farmaci anestetici possono essere anche molto gravi e condurre alla morte.

Interpretazione dei Risultati

Disponibili nel giro di qualche giorno, i risultati di una biopsia ossea sono assai attendibili, qualunque sia la causa che l'ha resa necessaria. Si parla di biopsia positiva quando l’ipotesi diagnostica è confermata, negativa quando è smentita.

Quando è controindicata la biopsia ossea?

È controindicata a tutte le persone che soffrono anche di una malattia del sistema immunitario, in quanto c'è un maggior rischio d'infezione.

In quali casi la biopsia ossea potrebbe risultare inutile?

Quando il medico non ha prelevato un campione osseo appropriato. Ciò è più facile che si verifichi durante un'agobiopsia ossea.

Biopsia del Midollo Osseo

La biopsia midollare consiste nel prelievo di un frammento di midollo osseo, il tessuto spugnoso che si trova all’interno di alcune ossa del nostro corpo. Prevede l’utilizzo di un apposito ago, di diametro più largo rispetto a quelli impiegati per l’aspirato midollare.

L’esame viene solitamente eseguito in regime ambulatoriale e, in questo caso, non prevede il ricovero in Policlinico del paziente. Dopo le necessarie procedure di preparazione, che consistono solitamente nel controllo della pressione e del battito cardiaco, il paziente viene fatto sdraiare su un fianco in posizione fetale.

L’ago viene quindi inserito nella parte bassa della schiena e fatto penetrare all’interno delle ossa del bacino. Tale dispositivo permette di prelevare un piccolo cilindro di tessuto, che viene poi inviato in laboratorio per le analisi del caso. L’intera procedura richiede dai 10 ai 20 minuti e in genere non è dolorosa, anche perché l’esame viene eseguito in anestesia locale o in sedazione accompagnata da antidolorifici.

Dato che il midollo osseo è responsabile della produzione delle cellule sanguigne (globuli rossi, globuli bianchi e piastrine), la biopsia è indicata per la diagnosi di diverse malattie ematiche.

Una volta ultimato l’esame, il paziente viene invitato a rimanere sul lettino per circa una mezzora. Trascorso questo lasso di tempo, e comunque su indicazione del personale medico, può quindi lasciare il Policlinico e fare ritorno a domicilio, se possibile in compagnia di una persona adulta.

Agoaspirato del Midollo Osseo

Il midollo osseo è il tessuto che produce le cellule del sangue e si trova nella cavità delle ossa, soprattutto di quelle lunghe e piatte come il femore, il bacino e lo sterno. L’agoaspirato del midollo osseo è una procedura che permette di prelevare e quindi di studiare le cellule contenute nella parte più fluida del midollo osseo, il cosiddetto sangue midollare.

Si utilizza per diagnosticare malattie ematologiche, tra cui tumori del sangue come le leucemie e i mielomi. Viene effettuato quando c’è il sospetto di una malattia ematologica, in genere dopo un esame del sangue periferico che mostra un’alterazione dell’emocromo o quando altri esami (per esempio l’elettroforesi proteica) evidenziano specifiche anomalie.

Come si effettua l'agoaspirato del midollo osseo?

Il prelievo si effettua inserendo un ago sottile nella cresta iliaca posteriore, cioè la parte postero-superiore del bacino, con la persona sdraiata sul fianco o a pancia in giù (quest’osso è in genere preferito allo sterno per la minore possibilità di complicazioni). Per evitare che i pazienti avvertano dolore si utilizza un anestetico locale.

All’ago viene collegata una normale siringa che aspira il sangue midollare. Una volta aspirato, il sangue viene strisciato su appositi vetrini (striscio midollare) che vengono successivamente colorati e osservati al microscopio per verificare la presenza di cellule anomale, come accade nelle leucemie o in altre neoplasie ematologiche. Inoltre, una parte dell’aspirato viene utilizzata per le analisi specifiche sopra ricordate.

Chi può fare l'esame?

Tutti possono sottoporsi all’esame senza particolari problemi, tranne i portatori di alcune malattie come l’emofilia, poiché l’ago inserito nell’osso potrebbe provocare un sanguinamento eccessivo. Se questi soggetti devono per necessità eseguire l’aspirato midollare occorre che siano sottoposti preventivamente a una preparazione specifica per prevenire il sanguinamento.

Preparazione all'esame

Non è necessaria alcuna preparazione, solo consumare una colazione leggera. È però indispensabile riferire al medico che effettua l’esame se si stanno prendendo farmaci anticoagulanti o antiaggreganti, e se si soffre di eventuali malattie o di allergie.

Quanto dura?

L’intera procedura, comprese la disinfezione della sede e l’anestesia locale, dura pochi minuti; l’aspirazione del midollo in particolare richiede solo qualche secondo.

Dopo l'esame

• È meglio farsi accompagnare, perché si tratta di un esame invasivo, per quanto sicuro, e talvolta può essere richiesta una leggera sedazione.
• Grazie all’anestesia locale, il dolore che si può provare durante l’esecuzione dell’esame è di solito ben tollerato e si limita a una breve fitta nel momento dell’aspirazione del midollo. Nei bambini e adolescenti la procedura viene fatta in sedazione.
• L’ago aspirato del midollo è una procedura sicura. Soltanto in rari casi si possono registrare complicanze come infezioni, emorragie esterne o ematomi.
• Dopo avere eseguito l’agoaspirato è opportuno un periodo di osservazione di circa un’ora, per controllare l’eventuale comparsa di complicazioni. Al termine del periodo di osservazione sarà possibile tornare a casa previa valutazione positiva del personale sanitario.
• Una volta tornati a casa, è necessario rimanere a riposo per circa 3 ore. Se si manifestasse sanguinamento o se il dolore dovesse persistere, è opportuno contattare il medico.

Funzione del Midollo Osseo

Il midollo osseo è un tessuto molle e spugnoso, presente all’interno delle ossa più larghe, in grado di produrre tutte le cellule del sangue (ematiche). La funzione principale del midollo osseo consiste nella produzione di globuli rossi (RBC), piastrine e globuli bianchi (leucociti).

• Globuli rossi (eritrociti): trasportano l’ossigeno in tutto l’organismo. Essi rappresentano in genere circa il 40-45% del volume sanguigno totale e permangono in circolo circa 120 giorni.
• Globuli bianchi (leucociti): Esistono 5 tipi differenti di globuli bianchi: linfociti, neutrofili, eosinofili, basofili e monociti.
• Piastrine (trombociti): sono frammenti citoplasmatici originatisi a partire da cellule molto grosse presenti nel midollo osseo dette megacariociti.

Le cellule staminali presenti nel midollo osseo si sviluppano e differenziano in uno dei differenti tipi di cellule. Non appena le cellule raggiungono la completa maturazione vengono rilasciate all’interno del circolo sanguigno.

Aspirato Midollare e Biopsia Osteomidollare

Sia l’aspirato midollare che la biopsia osteomidollare prevedono l’analisi delle cellule e delle strutture midollari tramite l’ausilio di un microscopio. Un aspirato midollare raccoglie un campione della porzione fluida del midollo contenente le sole cellule che possono essere analizzate morfologicamente tramite un microscopio e/o utilizzate per altri test.

Uno specialista esamina al microscopio dei vetrini contenenti degli strisci del fluido aspirato, colorati in maniera appropriata. Le cellule sono analizzate in base al numero, il tipo, lo stadio maturativo, l’aspetto ecc.. e vengono confrontate con i risultati ottenuti dall’emocromo e dallo striscio di sangue.

Una biopsia osteomidollare consente di raccogliere un campione di tessuto di forma cilindrica che quindi conserva intatte le strutture del midollo.

Motivi per eseguire l'esame

• Test utili alla conferma della diagnosi e alla stadiazione e tipizzazione della leucemia.
• Colture cellulari per la ricerca di infezioni virali, batteriche e micotiche che potrebbero essere la causa di eventi febbrili inspiegabili.

Come si esegue l'esame

L’aspirato midollare o la biopsia osteomidollare devono essere effettuate da un medico specialista. Entrambi i tipi di prelievi dovrebbero essere effettuati nel bacino (cresta iliaca). Negli adulti talvolta l’aspirazione midollare viene effettuata nello sterno. Nei bambini piccoli il campione può essere prelevato dalla tibia.

Prima della procedura è necessario assicurarsi che il paziente abbia pressione, battito cardiaco e temperatura corporea normali. Talvolta il paziente può essere sottoposto a leggera sedazione, in particolare nel caso in cui la procedura gli crei troppa ansia (in maniera particolare nei bambini).

Il sito di prelievo deve essere pulito e disinfettato con un antisettico; segue un’anestesia locale. Nel momento in cui il sito del prelievo è intorpidito, il clinico inserisce un ago attraverso la pelle dentro l’osso. Nonostante l’anestesia, il paziente può avvertire una spiacevole sensazione di trazione, pressione e/o spinta durante la procedura.

Dopo la fuoriuscita dell’ago, viene applicato un bendaggio sterile e una pressione in corrispondenza del sito di prelievo.

Interpretazione dei risultati

L’aspirato midollare e la biopsia osteomidollare sono procedure utilizzate per la valutazione della struttura del midollo e delle cellule presenti al suo interno. I referti di laboratorio relativi a questi test forniscono una descrizione delle cellule, della loro morfologia e della struttura del midollo. Spesso l’analisi del midollo osseo permette di diagnosticare o escludere la presenza di patologie a carico dello stesso ma talvolta sono comunque necessari ulteriori approfondimenti.

Per esempio, un paziente con un ridotto numero di globuli rossi (RBC) e senza aumento di reticolociti potrebbe essere affetto da anemia aplastica la quale è responsabile della soppressione della produzione di RBC. Per la formulazione della diagnosi definitiva il clinico deve necessariamente avvalersi delle informazioni ottenute dai test effettuati sul midollo osseo combinate però con le informazioni anamnestiche ed eventuali altri test come quelli effettuati tramite le metodiche di diagnostica per immagini, come le radiografie. Si tratta pertanto di un processo complesso.

Rischi e complicanze

Le complicanze dovute alla procedura di raccolta dell’aspirato midollare o della biopsia osteomidollare sono rare. Talvolta i pazienti possono andare incontro a eccessivo sanguinamento o possono sviluppare un’infezione. Prima dell’esecuzione del test, il clinico deve essere sempre avvisato dai pazienti riguardo la presenza di eventuali allergie e l’assunzione di farmaci o integratori.

Altre considerazioni

• L’anestesia totale non è necessaria (anche se talvolta viene usata nei bambini). Di solito viene effettuata un’anestesia locale tramite un’iniezione nell’area in cui viene effettuato il prelievo.
• Rappresenta il rapporto tra il numero di precursori mieloidi ed eritroidi. I precursori mieloidi sono quelli che matureranno in granulociti (neutrofili, eosinofili, basofili) mentre i precursori eritroidi formeranno i globuli rossi. Questo valore non fornisce indicazioni diagnostiche ma può essere di aiuto al clinico per valutare la funzionalità e la salute del midollo osseo.
• Al giorno d’oggi, al posto del prelievo di midollo osseo, il donatore viene stimolato con particolari farmaci in grado di stimolare il midollo al rilascio delle cellule immature nel sangue. Queste vengono quindi prelevate grazie ad una procedura molto simile al prelievo di sangue.
• Le cellule staminali presenti nel midollo osseo maturano e si differenziano in varie cellule presenti nel sangue.

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