Negli ultimi anni, la biopsia liquida è emersa come una promettente alternativa alla tradizionale biopsia tissutale, soprattutto nei tumori difficili da diagnosticare, come il colangiocarcinoma (CCA). In questo articolo approfondiamo cos’è, come funziona e perché potrebbe rappresentare un’opportunità concreta per migliorare la diagnosi e il monitoraggio del CCA, con uno sguardo anche al ruolo finora poco esplorato della bile.
Che cos’è la biopsia liquida?
La biopsia liquida è una tecnica in uso da oltre dieci anni. Permette di analizzare campioni di liquido corporeo, come il sangue, per rilevare la presenza di tumori. È considerata promettente per la diagnosi precoce, il monitoraggio della malattia e la scelta delle terapie più adatte.
Rilevare la presenza di un tumore con un semplice prelievo sanguigno è il sogno di tutti gli oncologi che si occupano di diagnosi precoce. Oggi tutto ciò non è ancora realtà ma, complice lo sviluppo di test di biopsia liquida sempre più accurati, l'obiettivo non è più un'utopia.
Allo stato attuale la biopsia liquida è utilizzata per monitorare l'evoluzione del tumore e per valutare se le terapie stanno o meno avendo effetto. A differenza di una biopsia tradizionale, dove il risultato è una “fotografia” parziale del tumore relativa solo alla sede dove è stato effettuato il prelievo del tessuto, con la biopsia liquida è possibile seguire l'evoluzione della malattia.
Grazie alla ricerca però sono molte le tecniche diagnostiche in fase di sperimentazione per raggiungere questo obiettivo. Una di queste è la biopsia liquida, una numerosa varietà di test effettuati su un prelievo di sangue al fine finalizzati a rilevare la presenza dle tumore.
Lo studio PATHFINDER
Al congresso dell'European Society for Medical Oncology sono stati presentati i risultati dello studio PATHFINDER che sono più che incoraggianti: grazie al test MCED è stato possibile individuare la presenza di diverse forme tumorali in persone apparentemente sane con una specificità ed accuratezza mai raggiunte prima d'ora con un prelievo di sangue.
Uno di questi, presentato ad ESMO, è lo studio PATHFINDER -realizzato dai ricercatori del Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York- basato sull'utilizzo del test MCED (multi-cancer early detection). Il metodo consiste in un'analisi del sangue alla ricerca di frammenti di DNA tumorale. Un test potenzialmente in grado di segnalare la presenza di un tumore -e della sua localizzazione- tra oltre 50 neoplasie differenti.
Lo studio ha coinvolto oltre 6 mila persone di età superiore ai 50 anni apparentemente sane e senza pregressa diagnosi di tumore. Sottoposti a prelievo e analisi MCED, nell'1,4% (92 persone su 6621) dei casi il test è risultato positivo, ovvero ha indicato la presenza di ctDNA con caratteristiche tumorali. Indagando con esami successivi se la positività era veramente dovuta alla presenza della malattia, il tumore è stato effettivamente rilevato in 35 persone su 92, ovvero nel 38% dei casi.
«Questi risultati -spiega Deb Schrag, coordinatore dello studio- sono un primo passo importante per i test di diagnosi precoce perché hanno mostrato un buon tasso di rilevazione nelle persone che avevano effettivamente il cancro e un eccellente tasso di specificità per coloro che non lo avevano».
Come si effettua la biopsia liquida
La biopsia liquida viene effettuata con un semplice prelievo di sangue che viene analizzato per identificare i marcatori molecolari. La biopsia liquida utilizza fluidi corporei per valutare lo stato di salute. La maggior parte delle volte viene impiegata per rilevare la presenza di cancro nel plasma.
La biopsia liquida utilizza fluidi corporei per valutare lo stato di salute, il più delle volte utilizzati per rilevare la presenza di cancro nel plasma. La biopsia tissutale è l'attuale gold standard, tuttavia il tessuto non è sempre disponibile o può essere molto difficile da prelevare (ad es. nel cancro del polmone). Inoltre, il campione di tessuto non è pratico da utilizzare in modo routinario per il follow-up dei pazienti. Al contrario, la biopsia liquida è un metodo conveniente e non invasivo per ottenere informazioni utili per l'avanzamento degli studi clinici.
Prima di tutto, è una procedura minimamente invasiva che consiste in un semplice prelievo di sangue, quasi priva di complicanze, quindi altamente accettata dai pazienti e in grado di fornire risultati rapidamente.
A differenza della biopsia tissutale, che rappresenta una fotografia istantanea della neoplasia, la biopsia liquida permette un monitoraggio dinamico e in tempo reale del tumore. Analizzando il DNA tumorale circolante, può anche affrontare il problema dell’eterogeneità tissutale, se interpretata correttamente.
Non solo sangue: il ruolo della bile
Nel caso del colangiocarcinoma, la biopsia liquida potrebbe avere un ruolo ancora più importante. Questo tumore raro è spesso diagnosticato in fase avanzata, quando la chirurgia, ovvero l’unica cura possibile, diventa difficile o non praticabile.
La biopsia tissutale è spesso complessa nel CCA, in particolare per le forme extraepatiche. In molti casi, è difficile prelevare un campione di tessuto sufficiente. Per questo, una tecnica meno invasiva e facilmente ripetibile come la biopsia liquida potrebbe fare la differenza.
Nei pazienti con colangiocarcinoma, nel sangue arrivano solo piccole tracce del tumore, spesso rilevate tardi. Ma, in questo tipo di cancro, c’è un altro liquido che può essere fondamentale: la bile.
La bile scorre proprio attraverso il tumore ed è quindi una fonte preziosa di informazioni genetiche. Anche se alcuni studi la considerano difficile da analizzare, in realtà è un fluido accessibile, come dimostrato anche dal fatto che ne vediamo gli effetti nel colore delle urine o delle feci in caso di problemi epatici.
Un gruppo di ricerca norvegese, guidato da Guro Lind, ha già utilizzato la bile per individuare precocemente il CCA in pazienti con colangite sclerosante primitiva, una patologia che aumenta il rischio di sviluppare questo tumore.
I vantaggi della biopsia liquida
La biopsia liquida ha numerosi vantaggi. È una tecnica non invasiva, semplice da eseguire e da ripetere nel tempo. Consente di monitorare l’evoluzione del tumore, le sue mutazioni genetiche e la risposta alle terapie.
Nel caso del colangiocarcinoma, può anche rilevare la presenza di CTC (cellule tumorali circolanti), un indicatore di maggiore aggressività e minore sopravvivenza. E, come detto, può farlo attraverso la bile, con maggiore efficacia rispetto al sangue.
Altri liquidi utili per la diagnosi
Oltre al sangue e alla bile, anche altri fluidi corporei possono essere utilizzati per le biopsie liquide, a seconda del tipo di tumore:
- Saliva: utile per tumori della testa e del collo.
- Liquido sinoviale: contiene DNA tumorale in caso di sarcomi o metastasi ossee.
- Liquido peritoneale: impiegato nei tumori ovarici e gastrointestinali.
- Secrezioni bronchiali o espettorato: utili per il cancro al polmone.
- Latte materno: studiato per il tumore al seno.
- Liquido amniotico: analizzato per possibili usi in oncologia fetale e materna.
Perché servono più studi?
Nonostante i suoi benefici, la biopsia liquida abbiamo visto non essere ancora una pratica clinica standard. La mancanza di conferme su larga scala ne rallenta l’introduzione, anche se i dati preliminari sono incoraggianti.
Nel caso del colangiocarcinoma, investire in questa tecnica è ancora più urgente. I risultati, se confermati da studi estesi, potrebbero migliorare in modo significativo la diagnosi precoce e la gestione clinica.
Tuttavia, la biopsia liquida presenta alcune limitazioni che ne riducono l’utilizzo. In particolare, la quantità insufficiente di DNA tumorale nel plasma e la necessità di scegliere il momento ottimale per il campionamento, in base alle caratteristiche cliniche del paziente, possono portare a risultati “falsi negativi” che compromettono l’accuratezza diagnostica del test.
Inoltre, attualmente, la biopsia liquida può essere utilizzata in pratica clinica solo per un numero limitato di geni e non permette di valutare il microambiente tumorale o l’espressione di specifiche proteine.
La biopsia liquida nella pratica clinica
Nella pratica clinica attuale, la biopsia liquida, più specificatamente l’analisi del DNA tumorale circolante da plasma, è utilizzata principalmente per valutare lo stato mutazionale del gene EGFR nel percorso diagnostico-terapeutico dei pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) in stadio avanzato.
Le applicazioni cliniche emergenti della biopsia liquida riguardano anche i tumori del colon retto e del seno in fase avanzata.
Emerge come l’analisi sul DNA circolante sia in grado di identificare mutazioni a carico di ESR1 che nel tessuto potrebbero non essere individuate.
Biopsia Liquida e Tumore del Colon
La biopsia liquida è una tecnica che affina la diagnostica oncologica per terapie sempre più personalizzate per i pazienti che presentano un tumore del colon. Nello specifico i pazienti che vengono sottoposti alla chirurgia per un tumore al colon sono indirizzati verso un piano terapeutico post-intervento basato su terapie mediche tra cui la chemioterapia. Questo tipo di prescrizione viene condotto con lo scopo di limitare possibili recidive, ma secondo le evidenze da cui si muove il trial PEGASUS non è sempre necessaria o comunque andrebbe rimodulata caso per caso. A questo livello entra in gioco la biopsia liquida come metodica per individuare i pazienti con carcinoma del colon ad alto rischio di recidiva, distinguendoli da quelli a basso rischio. Per aderire al protocollo PEGASUS è importante che il paziente sia seguito nel Niguarda Cancer Center già in fase pre-chirurgica.
I cosiddetti farmaci biologici possono essere associati alla chemioterapia nella terapia dei tumori con metastasi a distanza e comprendono, per esempio, farmaci diretti contro il fattore di crescita dell’endotelio vascolare (VEGF) quali il bevacizumab e l’aflibercept, i farmaci contro il recettore per il fattore di crescita epidermoidale (EGFR), quali cetuximab e panitumumab, e il regorafenib. Per l’uso di questi farmaci i pazienti vanno selezionati in base al profilo molecolare del tumore. Nel programma PEGASUS i casi persistentemente positivi alla biopsia liquida ma senza metastasi a distanza potranno essere curati con questi farmaci più potenti che non sarebbero utilizzabili senza la guida della biopsia liquida.
Analisi del ctDNA
Allo stato attuale, le cosiddette “biopsie liquide” o, più propriamente, l’analisi del DNA tumorale circolante (ctDNA) costituiscono senza dubbio un valido strumento per accertare la malattia minima residua e per ricercare le “mutazioni bersaglio” per specifici bio-farmaci. I liquidi biologici da cui si può estrarre ctDNA sono vari (sangue, urine, liquido cefalorachidiano), ma la matrice di partenza principale è il sangue intero da cui è possibile ottenere anche ctRNA, miRNA la cui applicazione clinica è ad oggi ancora limitata pertanto ci focalizzeremo solo sul ctDNA.
La difficoltà nell’adottare questo approccio risiede nell’elevata frammentazione del DNA tumorale circolante; tipicamente il ctDNA si presenta in frammenti inferiori ai 100 bp (paia di basi) il che rende particolarmente difficile la sua estrazione e richiede metodiche specifiche con alta specificità e sensibilità.
Ma non dimentichiamo che il ctDNA rappresenta una piccolissima percentuale del cf-DNA e che di tale percentuale, a causa della variabilità individuale legata al grado di metastatizzazione e al danno tumorale, non è possibile stabilire una soglia standard. L’unico modo per risolverlo è riuscire ad estrarre la maggior quantità possibile di cf-DNA, evitando contaminazioni del DNA proveniente dalle cellule ematiche, assumendo che, per ottenere la minima quantità di ctDNA necessaria all’analisi, sia necessario estrarre almeno 3000 molecole di cf-DNA.
In conclusione, una accurata biopsia liquida non può prescindere dalla quantizzazione del cf-DNA altamente purificato.
Tabella Riassuntiva: Vantaggi e Svantaggi della Biopsia Liquida
| Vantaggi | Svantaggi |
|---|---|
| Minimamente invasiva | Possibili risultati falsi negativi |
| Monitoraggio dinamico del tumore | Quantità insufficiente di DNA tumorale |
| Analisi di diversi liquidi corporei | Utilizzo limitato a specifici geni |
| Potenziale per diagnosi precoce | Necessità di ulteriori studi su larga scala |
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