Biopsia del Linfonodo Ascellare: Guida Completa a Procedura, Indicazioni e Soluzioni Alternative

Ogni anno in Italia, secondo i dati dell'Associazione Italiana di Oncologia Medica, si registrano oltre 57 mila nuove diagnosi di tumore al seno. Negli anni la malattia è diventata sempre più curabile, soprattutto quando il tumore viene diagnosticato in fase precoce. Per comprendere quali strategie di cura adottare è necessario conoscere la tipologia di carcinoma mammario e la sua stadiazione. Sapere se la malattia è localizzata o ha dato già luogo a possibili metastasi è fondamentale.

Cos'è la Biopsia del Linfonodo Sentinella

Per capirlo negli anni è stata sviluppata una tecnica chiamata biopsia del linfonodo sentinella. Le cellule tumorali, per diffondersi in altre parti del corpo, utilizzano i vasi sanguigni e, più frequentemente, quelli linfatici.

Nel tempo, grazie all'intuizione dell'equipe del professor Umberto Veronesi, si è però compreso che bastava asportare ed analizzare il primo dei linfonodi della rete linfatica che si dirama dalla ghiandola mammaria per capire la presenza di eventuali metastasi.

La biopsia del linfonodo sentinella (o del linfonodo ascellare) è un intervento chirurgico che consiste nell’asportazione di uno o più linfonodi del cavo ascellare, necessario per la stadiazione del carcinoma mammario, accertato mediante indagini cliniche, radiologiche e da un prelievo bioptico (esame citologico su agoaspirato, core biopsy ecoguidata o stereotassica, biopsia escissionale). L’intervento può essere eseguito da solo, oppure in associazione con la quadrantectomia o con la mastectomia.

Qualora si svolga un esame istologico estemporaneo nel corso dell’intervento, si può rendere necessario procedere con l’asportazione radicale dei linfonodi ascellari.

La biopsia del linfonodo sentinella deve essere preceduta dall’esecuzione della linfoscintigrafia, un esame di medicina nucleare che prevede l’inoculo, a livello della mammella interessata dal tumore, di un liquido contenente un tracciante radioattivo. Entro alcune ore il liquido migra nelle vie linfatiche fino al linfonodo sentinella, ovvero il primo, o i primi linfonodi, che drenano la zona dove è insorto il tumore.

Il linfonodo sentinella o i linfonodi sentinella asportati vengono inviati all’Unità di Anatomia Patologica per un’analisi che può essere estemporanea (immediata) oppure rinviata ad un esame definitivo.

La tecnica, validata ormai da più di 20 anni, presuppone che, qualora il linfonodo sentinella sia sano, tutti i linfonodi del cavo ascellare sono sani. Al contrario, se il linfonodo sentinella è sede di metastasi di carcinoma, vi potrebbero essere altri linfonodi interessati dalla neoplasia e, pertanto, si procede ad asportazione dei restanti linfonodi del cavo ascellare.

Recenti studi mostrano come la presenza di micrometastasi (<2mm) sia raramente associata alla presenza di altri linfonodi interessati, e pertanto non occorre asportare gli altri linfonodi. Raramente la linfoscintigrafia non rileva nessun linfonodo sentinella, in tal caso si procede a linfoadenectomia ascellare.

Linfoadenectomia Ascellare: Una Procedura Invasiva

In passato, per conoscere se le vie linfatiche erano pulite o erano state intaccate dalla malattia, si procedeva alla completa rimozione di tutti i linfonodi attraverso linfoadenectomia ascellare, una procedura invasiva e dagli importanti effetti collaterali.

Non disponendo più dei linfonodi, rimossi attraverso lo svuotamento ascellare, il primo problema è lo sviluppo del linfocele, ovvero un accumulo di linfa limitato al cavo ascellare che può richiedere un drenaggio. In secondo luogo lo svuotamento può dare origine a problemi di natura sensoriale come riduzione della sensibilità, formicolii all’ascella e al braccio, senso di “cuscino” sotto l’ascella.

Infine, il più invalidante sul lungo termine, è il linfedema. Si tratta di un lieve gonfiore del braccio o della mano dovuto alle difficoltà di drenaggio dovuti all’asportazione dei linfonodi.

Quando è Indicata la Biopsia dei Linfonodi

La biopsia viene indicata in caso di:

Linfoadenopatie persistenti (oltre 3-4 settimane);
Caratteristiche cliniche sospette del linfonodo (dimensioni, durezza, fissità);
Presenza di sintomi sistemici associati;
Sospetto di linfoma, metastasi da tumori solidi o altre neoplasie;
Necessità di classificazione istologica in fase di stadiazione oncologica.

Come Prepararsi alla Biopsia dei Linfonodi

Agoaspirato e core biopsy

Non è necessario il digiuno
Non occorre sospendere i farmaci abituali, salvo diversa indicazione

Biopsia escissionale

Può essere richiesto il digiuno di 6-8 ore
È spesso necessario sospendere terapie anticoagulanti o antiaggreganti (aspirina, warfarin, DOAC)
È opportuno informare il medico su eventuali allergie, patologie pregresse o farmaci in uso

Come si Svolge la Procedura

Biopsie con ago (agoaspirato o core biopsy)

Si eseguono in ambulatorio con anestesia locale;
Durano pochi minuti;
Non comportano incisioni;
Non richiedono ricovero.

Biopsia chirurgica (escissionale)

Può essere eseguita in anestesia locale o generale, a seconda della sede;
Prevede una piccola incisione e l’asportazione completa del linfonodo;
Si effettua in day hospital o con breve ricovero.

Dopo l’Esame

Dopo agoaspirato o core biopsy

È possibile tornare subito a casa;
Si raccomanda di evitare sforzi per qualche ora;
Un piccolo cerotto compressivo sarà applicato sul sito di prelievo.

Dopo biopsia escissionale

Potrebbe essere necessario un breve periodo di riposo;
La ferita chirurgica sarà controllata periodicamente;
I punti di sutura vengono generalmente rimossi dopo 7-10 giorni.

Rischi e Complicanze

La biopsia dei linfonodi è generalmente una procedura sicura e ben tollerata. Possibili effetti indesiderati includono:

Dolore localizzato o fastidio;
Ecchimosi o ematomi;
Infezioni locali (rare);
Sanguinamento (in caso di disturbi della coagulazione o uso di anticoagulanti).

Le complicanze gravi sono molto rare, soprattutto se l’esame è eseguito in ambito ospedaliero e da personale esperto.

Quando Arriva il Risultato

Agoaspirato: i risultati sono disponibili in 3-5 giorni lavorativi
Biopsia chirurgica: richiede 5-10 giorni

In presenza di esami istologici complessi, colorazioni speciali o studio molecolare, i tempi possono allungarsi.

Il referto anatomopatologico viene poi analizzato dal medico curante o dallo specialista per decidere i successivi passi diagnostici o terapeutici.

Si Rimuove Tutto il Linfonodo o Solo una Parte?

La biopsia linfonodale può prevedere sia la rimozione completa del linfonodo sia il prelievo di una sola parte, a seconda della tecnica utilizzata e delle indicazioni cliniche.

Tipi di Biopsia Linfonodale

Agoaspirato linfonodale (FNA): Si preleva solo un piccolo campione di cellule dal linfonodo tramite un ago sottile. Non viene rimosso il linfonodo intero;
Core biopsy: Si preleva un piccolo cilindro di tessuto linfonodale con un ago più spesso. Anche in questo caso, il linfonodo resta in sede e si analizza solo una parte;
Biopsia escissionale: Si rimuove chirurgicamente tutto il linfonodo sospetto. Questa tecnica viene scelta quando serve un campione più ampio o quando è necessario esaminare l’intera struttura linfonodale per una diagnosi più precisa.

Se serve una diagnosi rapida e poco invasiva, si preferisce il prelievo parziale (agoaspirato o core biopsy); Se il risultato dei prelievi parziali non è sufficiente o se si sospettano patologie che richiedono una valutazione più approfondita (come linfomi), si opta per la rimozione completa del linfonodo (biopsia escissionale).

Alternative alla Biopsia del Linfonodo Sentinella

In alcuni casi selezionati la biopsia del linfonodo sentinella può essere evitata. È questo, in estrema sintesi, il messaggio che emerge da uno studio pubblicato da Jama Oncology ad opera dei ricercatori dell'Istituto Europeo di Oncologia di Milano (IEO).

Nello studio da poco pubblicato i ricercatori si sono spinti oltre domandandosi in quali casi è possibile conoscere l'evoluzione della malattia senza minimamente toccare i linfonodi preservando dunque la salute della donna? La domanda nasce da precedenti studi statunitensi che avevano dimostrato che era inutile proseguire con la dissezione ascellare anche in caso di uno o due linfonodi sentinella positivi.

Nello studio italiano gli scienziati hanno prima selezionato le pazienti in base alle caratteristiche della malattia. Le probabilità che il tumore abbia dato luogo a metastasi sono molto minori in caso di neoplasia localizzata di piccole dimensioni. Ecco perché l'analisi ha coinvolto oltre 1400 donne con tumore al seno di dimensioni al di sotto dei 2 centimetri e negative per la presenza di metastasi grazie all'analisi con ecografia ascellare, metodo di imaging diagnostico.

Nello studio metà delle partecipanti sono state sottoposte a biopsia del linfonodo sentinella, l'altra metà a nessuna procedura poiché "pulite" all'analisi ecografica.

Successivamente all'operazione della rimozione del tumore e alle eventuali successive terapie chemioterapiche, gli scienziati hanno valutato la sopravvivenza libera da malattia dopo 5 anni. Risultato? Nessuna differenza.

«Questo risultato -spiega Paolo Veronesi, presidente della nostra Fondazione e Direttore del Programma Senologia allo IEO- è di particolare rilevanza in quanto pone le basi per un cambiamento nella pratica clinica per un gran numero di donne. Ad oggi si calcola che almeno il 70% delle donne presentano quelle caratteristiche tali da poter evitare di sottoporsi alla biopsia del linfonodo sentinella. Anche se si tratta di un intervento poco invasivo rispetto alla rimozione di tutti i linfonodi ascellari, come tutti gli interventi chirurgici può avere delle complicanze come infezioni, versamenti di sangue, siero o linfa e riapertura della ferita».

Non solo, il vantaggio si traduce anche in minori cosi per la struttura sanitaria e in ultima analisi per il Servizio Sanitario Nazionale.