Biopsia del Linfonodo Sentinella Ascellare: Guida Completa, Indicazioni e Innovazioni da Non Perdere!

La biopsia del linfonodo sentinella (o del linfonodo ascellare) è un intervento chirurgico necessario per la stadiazione del carcinoma mammario, accertato mediante indagini cliniche, radiologiche e da un prelievo bioptico (esame citologico su agoaspirato, core biopsy ecoguidata o stereotassica, biopsia escissionale). L’intervento può essere eseguito da solo, oppure in associazione con la quadrantectomia o con la mastectomia.

Le cellule tumorali per diffondersi in altre parti del corpo utilizzano i vasi sanguigni e, più frequentemente, quelli linfatici. Per capirlo negli anni è stata sviluppata una tecnica chiamata biopsia del linfonodo sentinella. In passato, per conoscere se le vie linfatiche erano pulite o erano state intaccate dalla malattia, si procedeva alla completa rimozione di tutti i linfonodi attraverso linfoadenectomia ascellare, una procedura invasiva e dagli importanti effetti collaterali.

E' questo, in estrema sintesi, il messaggio che emerge da uno studio pubblicato da Jama Oncology ad opera dei ricercatori dell'Istituto Europeo di Oncologia di Milano (IEO). Negli anni la malattia è diventata sempre più curabile, soprattutto quando il tumore viene diagnosticato in fase precoce. Per comprendere quali strategie di cura adottare è necessario conoscere la tipologia di carcinoma mammario e la sua stadiazione. Sapere se la malattia è localizzata o ha dato già luogo a possibili metastasi è fondamentale.

Se il melanoma si diffonde, di solito la prima parte che raggiunge è il linfonodo vicino alla zona del tumore primario.

La Procedura

La biopsia del linfonodo sentinella deve essere preceduta dall’esecuzione della linfoscintigrafia, un esame di medicina nucleare che prevede l’inoculo, a livello della mammella interessata dal tumore, di un liquido contenente un tracciante radioattivo. Entro alcune ore il liquido migra nelle vie linfatiche fino al linfonodo sentinella, ovvero il primo, o i primi linfonodi, che drenano la zona dove è insorto il tumore.

Mappatura linfatica: (linfoscintigrafia). Di solito comporta l’iniezione di un tracciante radioattivo nella pelle intorno al sito ove il melanoma primario si è originato. Quindi una speciale sonda consente di tracciare il percorso del materiale radioattivo dal sito di iniezione fino ad uno o più linfonodi dove il melanoma potrebbe aver metastatizzato con maggior probabilità. Questi sono chiamati linfonodi sentinella.

Successivamente, nel corso dell’intervento chirurgico, si procede alla sua identificazione con metodica “radioguidata” ed alla asportazione per l’esame istologico.

Analisi del Linfonodo Sentinella

Il linfonodo sentinella o i linfonodi sentinella asportati vengono inviati all’Unità di Anatomia Patologica per un’analisi che può essere estemporanea (immediata) oppure rinviata ad un esame definitivo. La tecnica, validata ormai da più di 20 anni, presuppone che, qualora il linfonodo sentinella sia sano, tutti i linfonodi del cavo ascellare sono sani. Al contrario, se il linfonodo sentinella è sede di metastasi di carcinoma, vi potrebbero essere altri linfonodi interessati dalla neoplasia e, pertanto, si procede ad asportazione dei restanti linfonodi del cavo ascellare. Recenti studi mostrano come la presenza di micrometastasi (<2mm) sia raramente associata alla presenza di altri linfonodi interessati, e pertanto non occorre asportare gli altri linfonodi. Raramente la linfoscintigrafia non rileva nessun linfonodo sentinella, in tal caso si procede a linfoadenectomia ascellare.

L’esame istologico definito viene comunicato appena disponibile, generalmente entro 1 mese dall’intervento. L’eventuale presenza di metastasi linfonodali e il numero dei linfonodi coinvolti dalla neoplasia concorre alla valutazione dello stadio della neoplasia.

Qualora si svolga un esame istologico estemporaneo nel corso dell’intervento, si può rendere necessario procedere con l’asportazione radicale dei linfonodi ascellari.

Preparazione all'Intervento

Per la preparazione all’intervento è necessario rispettare il digiuno di almeno sei ore e se si assumono farmaci, tutte le altre indicazioni fornite dallo staff medico. La paziente deve fare la doccia prima di andare in sala operatoria e rimuovere indumenti, oggetti metallici ed eventuali protesi mobili. È richiesta la depilazione del cavo ascellare interessato.

L’intervento viene effettuato in anestesia generale qualora sia associato alla quadrantectomia o alla mastectomia, altrimenti può essere eseguito in anestesia locale, con o senza sedazione. La paziente non avverte alcun dolore durante l’esecuzione. Al risveglio può accusare una lieve dolenzia della parte operata, ben controllata con gli antidolorifici.

Complicanze Post-Operatorie

La biopsia del linfonodo ascellare, come tutti gli interventi chirurgici, può avere delle complicanze rappresentate principalmente da infezioni, da raccolte di sangue, siero o linfa (ematomi sieromi o linfoceli), o da deiscenze della ferita (riapertura dei margini della cute). Vanno inclusi i rischi legati al tipo di anestesia (reazioni ai farmaci, nausea, vomito, difficoltà respiratorie).

Non disponendo più dei linfonodi, rimossi attraverso lo svuotamento ascellare, il primo problema è lo sviluppo del linfocele, ovvero un accumulo di linfa limitato al cavo ascellare che può richiedere un drenaggio. In secondo luogo lo svuotamento può dare origine a problemi di natura sensoriale come riduzione della sensibilità, formicolii all’ascella e al braccio, senso di “cuscino” sotto l’ascella. Infine, il più invalidante sul lungo termine, è il linfedema. Si tratta di un lieve gonfiore del braccio o della mano dovuto alle difficoltà di drenaggio dovuti all’asportazione dei linfonodi.

Linfedema e conseguente gonfiore dei tessuti. Il linfedema consiste in un ristagno di linfa. Nel caso in questione, potrebbe verificarsi quando il sezionamento dei vasi linfatici (operazione necessaria per asportare il linfonodo sentinella) altera il flusso della linfa a livello locale, causando un suo accumulo.

Recupero Post-Operatorio

In seguito all’intervento, la paziente può essere dimessa in giornata (day surgery) o, se associato all’intervento sulla ghiandola mammaria, il giorno seguente, oppure da 2 a circa 5 giorni dopo se si è proceduto a mastectomia con ricostruzione immediata con le tecniche di chirurgia plastica, in assenza di sintomatologia locale o generale che suggeriscano l’opportunità di protrarre il ricovero. La procedura in sé non prevede la somministrazione di antibiotici. La paziente può tornare a mangiare già alcune ore dopo o il giorno successivo all’intervento. Lo staff medico indicherà i tempi necessari per la rimozione dei punti di sutura e il controllo della ferita chirurgica.

La guarigione completa richiede 2-3 settimane circa a meno che la paziente non sia stata sottoposta a ricostruzione mammaria. Durante questo periodo si consiglia di limitare l’attività fisica per consentire la guarigione della ferita e della zona operata.

Nel primo caso, il paziente potrebbe tornare a casa il giorno stesso della procedura. Inizialmente, la zona incisa evoca dolore, soprattutto se il paziente prova a muoverla.

Indicazioni per il Melanoma

L’indicazione alla biopsia del linfonodo sentinella dipende dallo spessore di infiltrazione del Melanoma (indice di Breslow). In generale questa procedura è raccomandata in caso di Melanoma con spessore superiore a 0,8 mm o in caso di spessore inferiore a 0,8 mm ma associato a un altro parametro istologico definito “ulcerazione”.

Quindi la biopsia del linfonodo sentinella è raccomandata per Melanomi in stadio pT1b o superiore. Non è invece raccomandata per Melanomi in stadio precoce cioè “in situ” oppure in stadio pT1a (spessore inferiore a 0,8 mm e senza “ulcerazione”).

L’intervento chirurgico di radicalizzazione e biopsia del linfonodo sentinella prevede una degenza di due giorni. Il paziente viene ricoverato il giorno stesso dell’intervento, dopo avere eseguito ambulatorialmente gli esami preoperatori di routine ed eventuali esami di “stadiazione” di malattia. Si procede alla linfoscintigrafia e, successivamente, all’intervento chirurgico.

Evitare la Biopsia del Linfonodo Sentinella: Nuove Prospettive

In alcuni casi selezionati la biopsia del linfonodo sentinella può essere evitata. Le donne con un piccolo tumore al seno che in base ai risultati dell’ecografia non si è diffuso ai linfonodi dell’area ascellare potrebbero evitare di sottoporsi alla biopsia del linfonodo sentinella, senza che ciò comprometta l’efficacia della terapia prevista.

Grazie a SOUND, questo il nome dello studio dello IEO, si fa un altro passo in avanti. Si dimostra infatti che “la biopsia del linfonodo sentinella nei tumori iniziali non fornisce informazioni che possono modificare le terapie postoperatorie e migliorare la guarigione. Naturalmente, a patto che i linfonodi vengano studiati, oltre che con l’esame clinico, anche con una accurata ecografia, per escludere la presenza di grossolani interessamenti metastatici” ha spiegato Paolo Veronesi, direttore del Programma Senologia IEO e alla guida del gruppo di ricerca.

Lo studio, i cui risultati sono stati pubblicati sulla rivista Jama Oncology, hanno coinvolto oltre 1.400 donne di qualsiasi età tra Italia, Svizzera, Spagna e Cile a cui era stato trovato un tumore al seno con una dimensione di al massimo 2 centimetri e in cui l’ecografia non aveva messo in evidenza metastasi tumorali a livello dei linfonodi dell’ascella. Tutte le partecipanti hanno dovuto effettuare un’operazione chirurgica per rimuovere il tessuto tumorale, seguita da radioterapia e terapia farmacologica. Prima di tali trattamenti, circa la metà delle donne è stata sottoposta a biopsia del linfonodo sentinella e l’altra metà no. I ricercatori hanno quindi analizzato la sopravvivenza libera da malattia a 5 anni dalla diagnosi, senza riscontrare differenza tra i 2 gruppi di donne.

I risultati suggeriscono che le pazienti con tumore al seno di piccole dimensioni nelle quali l’ecografia non ha evidenziato metastasi nei linfonodi ascellari potrebbero evitare qualsiasi tipo di chirurgia a livello dell’ascella. I vantaggi ci sarebbero sia per le pazienti, dato che la chirurgia del cancro al seno diventerebbe ancora meno invasiva, sia anche per il Sistema sanitario nazionale, che vedrebbe una riduzione dei costi.

Ad oggi si calcola che almeno il 70% delle donne presentano quelle caratteristiche tali da poter evitare di sottoporsi alla biopsia del linfonodo sentinella. Anche se si tratta di un intervento poco invasivo rispetto alla rimozione di tutti i linfonodi ascellari, come tutti gli interventi chirurgici può avere delle complicanze come infezioni, versamenti di sangue, siero o linfa e riapertura della ferita. Non solo, il vantaggio si traduce anche in minori cosi per la struttura sanitaria e in ultima analisi per il Servizio Sanitario Nazionale.

«Anche se servirà ancora del tempo e l'accumularsi di ulteriori dati, la strada perché questo modo di affrontare la malattia diventi routine è tracciata. Oggi abbiamo raggiunto e superato una nuova tappa nel cammino intrapreso da mio padre Umberto per ridurre al minimo l'impatto del cancro al seno sulla vita della donna.

Ricordiamo agli iscritti del Fondo Sanimoda che i Piani Sanitari prevedono, nell’ambito dell’Alta Diagnostica e Alta Specializzazione, il pagamento delle spese sostenute per varie prestazioni extraospedaliere, tra cui anche la biopsia del linfonodo sentinella.