L'epatite C è una patologia causata da un virus, l'HCV, che infetta il fegato, distrugge le cellule del fegato e determina l’infiammazione. Il virus HCV è uno dei tanti agenti virali che possono infettare il fegato, ma l’infezione da HCV, fra quelle che interessano il fegato, è considerata fra le più gravi. Il virus si trasmette attraverso il contatto con sangue infetto, tipicamente attraverso lo scambio di siringhe infette o, meno facilmente, per trasmissione sessuale o parenterale (di madre in figlio). Il rischio maggiore connesso a questa patologia è la cronicizzazione, che avviene in moltissimi dei pazienti che non vengono trattati (spesso perché non vi è alcun sintomo).
La diagnosi dell’epatite C è molto facile, si fa tramite un prelievo di sangue. I test per la diagnosi dell’epatite C sono utili per aiutare il medico a indirizzare il paziente che ne fosse affetto verso uno stile di vita e una serie di accorgimenti utili per evitare che il fegato possa subire i danni più rilevanti. Dal momento che questa patologia provoca spesso seri danni prima di entrare nella sua fase sintomatica, specie per chi rientra nelle categorie a rischio di infezione, sottoporsi periodicamente a test è una buona idea. La terapia dell’epatite C è radicalmente cambiata negli ultimi anni; grazie alla disponibilità di farmaci antivirali per via orale (compresse), ben tollerati e senza effetti collaterali di rilievo è possibile eliminare completamente il virus dell’epatite C in solo 8 settimane. Tali farmaci sono disponibili in Italia dal 2015 e il costo è coperto dal Sistema Sanitario Nazionale.
Per effettuare una diagnosi precoce e intervenire in maniera tempestiva, il Ministero della Salute ha promosso una campagna di screening per Epatite C in tutti i nati tra il 1969 e il 1989, che non siano mai stati trattati per epatite C, a cui Regione Lombardia ha aderito. Pertanto, a coloro che accedono ai Punti Prelievo e ai pazienti ricoverati nelle strutture ospedaliere, se rientrano nelle categorie previste viene proposto lo screening.
Diagnosi dell'Epatite C
Attualmente la diagnosi di epatite C si basa sull’impiego di due esami del sangue: la ricerca degli anticorpi specifici contro l’HCV e l’individuazione delle particelle virali attraverso l’esame dell' HCV-RNA. È inoltre possibile valutare in modo indiretto lo stato di infiammazione del fegato determinando i livelli delle transaminasi epatiche. Una volta accertata la presenza del virus si possono eseguire ulteriori indagini volte a definire precisamente il danno al fegato, come la biopsia epatica o metodiche indirette come l’elastometria epatica (fibroscan), e ad individuare il genotipo dell’HCV e la carica virale grazie all’esame della genotipizzazione e dell’HCV-RNA qualitativo e quantitativo.
Anticorpi anti-HCV
Questo test per la ricerca degli anticorpi è disponibile dal 1989 e permette di stabilire se il soggetto è entrato in contatto con l’HCV e se ha quindi sviluppato anticorpi contro il virus, ma non distingue tra malattia pregressa o in atto, aspetto evidenziabile unicamente andando a valutare la presenza o meno del virus nel sangue con la ricerca dell’HCV-RNA. Oggi sono disponibili non solo esami da effettuare su campioni di sangue, ma anche dei rapidi e semplici test che attraverso l’analisi della saliva, sono in grado di individuare la presenza degli anticorpi specifici dell’HCV. Purtroppo i testi salivari non sono ancora disponibili in farmacia. Questi esami, sia sul sangue che salivari, non sono però sufficienti per determinare la presenza o assenza effettiva del virus poiché esiste un periodo, definito “periodo finestra” che generalmente va dal momento dell’esposizione al virus, fino ai 6 mesi successivi, durante il quale l’organismo potrebbe non aver prodotto gli anticorpi specifici diretti contro il virus. In questo periodo quindi, un eventuale test di controllo degli anticorpi potrebbe dare risultati falsamente negativi. In tutti gli altri casi, tali test, in assenza di rilevazione dell’anticorpo escludono un’infezione. Nel caso infine che si rilevi la presenza dell’anticorpo, non è detto che il virus sia effettivamente presente; infatti la presenza degli anticorpi contro l’HCV potrebbe anche essere frutto di una pregressa esposizione al virus, che però il sistema immunitario è stato in grado di eliminare. Pertanto per definire l’effettiva presenza del virus occorre fare un esame denominato HCV-RNA.
HCV-RNA
Il test è diretto all’individuazione del genoma virale; la conferma definitiva della presenza del virus e quindi della diagnosi di epatite C avviene attraverso l’individuazione della quantità di particelle virali circolanti nel sangue, la cosiddetta carica virale o viremia, mediante un test molecolare basato sulla polymerase chain reaction (PCR), una tecnologia molto sensibile che consente di rilevare anche quantità minime del genoma dell’HCV. Se questo test risulta positivo (HCV-RNA qualitativo e quantitativo), significa che sussiste una replicazione virale in corso e quindi una infezione.
Il genotipo virale (Genotipizzazione virale)
Permette di stabilire le caratteristiche ovvero il genotipo del virus (ad esempio 1a, 2a, 2b, 3…), al momento attuale se ne conoscono 6 tipi distinti, ulteriormente suddivisi in un centinaio di sottotipi. La ricerca del genotipo virale è un’indagine imprescindibile, allo stato attuale, per impostare correttamente la terapia antivirale. Infatti a seconda del genotipo varia la strategia terapeutica da adottare ed il regime farmacologico da utilizzare.
Le transaminasi epatiche
Il grado di infiammazione del fegato può essere anche valutato indirettamente determinando l’attività delle transaminasi epatiche (alanina transaminasi o ALT/GPT e aspartato transaminasi o AST/GOT), enzimi prodotti dal fegato che durante la fase di infezione acuta vengono rilasciati in elevate quantità nel circolo sanguigno. Se dopo ripetuti dosaggi i valori delle transaminasi rimangono persistentemente al di sopra della norma l’epatite C è considerata cronica. Tali enzimi epatici hanno normalmente un andamento intermittente, con innalzamenti dei livelli che si possono alternare a normalizzazioni. Inoltre in un caso su quattro le transaminasi restano stabilmente normali per tutto il decorso dell’infezione, anche se il virus si moltiplica nell’organismo. Non è quindi corretto utilizzare il livello delle transaminasi come unico indicatore di infezione da HCV e per diagnosticare l’epatite C bisogna necessariamente eseguire i test precedentemente citati.
Determinazione del danno epatico
Una volta accertata la presenza del virus dell’HCV e quindi un’infezione attiva, per avere un quadro più preciso sull’entità del danno al fegato è opportuno realizzare esami diretti o indiretti che permettono di quantificare il danno del fegato, la eventuale degenerazione di alcune o molte cellule epatiche, ovvero quello che viene definito grado di fibrosi del fegato. Esistono diverse metodologie per poter determinare lo stadio di fibrosi; ne esistono di invasive e di non invasive.
Esami non invasivi
Tra le tecniche non invasive, la più comune e diffusa è certamente la valutazione dell’elastometria epatica, ovvero un esame che mira a definire l’elasticità del fegato e in questo modo a determinarne lo stato di salute. Tra le strumentazioni più utilizzate per realizzare questo tipo di esame vi è il Fibroscan (elastografia ad impulsi), e l’ARFI (impulso acustico ad ultrasuoni), tecnologie non identiche ma basate sullo stesso concetto. Il vantaggio di questo tipo di esame è quello di essere indolore, non invasivo e di rapida esecuzione.
Esami invasivi: la biopsia epatica
Quando risulta difficile o anche impossibile (pochi casi) utilizzare una delle metodiche indirette, o quando risulta utile, si può ricorrere alla Biopsia Epatica, un esame sicuramente più invasivo che viene eseguito in regime di ricovero giornaliero (Day Hospital) e che consiste nel prelievo di un piccolo campione di tessuto epatico e nella sua analisi al microscopio. In tutti i casi, le informazioni ottenute da tali esami, ovvero la definizione del grado di danno epatico (definizione dello stadio di fibrosi) risultano importanti se non fondamentali per la definizione del programma terapeutico più adeguato per il paziente HCV-positivo.
Biopsia Epatica: un Approfondimento
La biopsia epatica è un esame che viene prescritto per la diagnosi e la caratterizzazione di malattie del fegato. Consiste nel prelievo di tessuto epatico da sottoporre ad analisi istologiche e di laboratorio. Grazie alla biopsia epatica, è possibile diagnosticare o confermare il sospetto di alterazioni e patologie che colpiscono il fegato: da quelle congenite a quelle acquisite, come le epatiti e i tumori. Lo studio in laboratorio delle cellule prelevate con la biopsia consente di valutare lo stadio della malattia e fornire importanti informazioni sul trattamento più indicato.
La biopsia epatica valuta con certezza la quantità e qualità delle "gocce di grasso" così da permettere la diagnosi di steatosi. Inoltre può offrire dati aggiuntivi circa la presenza di infiammazione e/o necrosi così da individuare la steatoepatite. E' anche possibile stabilire se vi sia un danno maggiore, con progressione a fibrosi epatica, che si caratterizza per la suddivisione in stadi, da F0 in cui vi è assenza di fibrosi fino a F4 in cui si parla di cirrosi (classificazione secondo METAVIR).
Nell’ambito delle patologie croniche del fegato (steatosi, fibrosi e cirrosi epatica) la biopsia epatica non è più un esame di routine per il follow-up, essendo stata sostituita da tecniche di imaging radiologico (ecografia, fibroscan, TC, risonanza magnetica) meno invasive e con ottime capacità diagnostiche. La prescrizione della biopsia è quindi di norma discussa in ambito specialistico, con esperti di malattie del fegato.
Come si esegue la Biopsia Epatica Percutanea
Il paziente viene fatto distendere supino, il medico disinfetta la parte superiore destra dell’addome e parte del torace. Inoltre, per evitare che il paziente avverta dolore, effettua un’anestesia locale. Successivamente, per prelevare un campione di tessuto epatico inserisce un apposito ago molto sottile. La manovra dura pochi secondi e viene eseguita sotto la guida dell'ecografia, che permette di visualizzare con precisione l’area attraversata dall’ago. Nel caso in cui il paziente sia particolarmente agitato può essere necessaria una sedazione leggera.
La biopsia epatica eco-guidata è un esame invasivo che consiste nel prelievo di un frammento del tessuto del fegato. La procedura è piuttosto semplice, dura solo alcuni secondi e in genere è ben tollerata, anche perché viene eseguita in anestesia locale. Per prima cosa il paziente viene adeguatamente preparato, posizionando un catetere in una vena del braccio per la somministrazione di eventuali farmaci. In secondo luogo si procede alla localizzazione dell’organo epatico e quindi all’individuazione del punto esatto in cui effettuare il prelievo. Scopo dell’esame è l’acquisizione di una parte del tessuto epatico, da inviare poi in laboratorio per le analisi al microscopio.
Biopsia Epatica Transgiugulare
Si tratta di un tipo di esame eseguito di rado, quando cioè le condizioni del paziente non permettono una normale biopsia epatica, per esempio per la presenza di ascite, ossia di liquido che si accumula nella cavità addominale. L’esame consiste nell’inserire un catetere nella vena giugulare interna del collo facendolo scendere, sotto guida radiologica, in una vena del fegato. Qui, grazie a un ago estremamente sottile, viene prelevato un campione di tessuto epatico da sottoporre a esame istologico. Si tratta di un esame tecnicamente complesso, che deve essere eseguito in ambiente ospedaliero da parte di reparti di radiologia interventistica con un’esperienza specifica e una casistica adeguata.
Preparazione all'Esame
Il paziente deve presentarsi all’appuntamento a digiuno completo da almeno sei ore e, se possibile, in compagnia di una persona adulta. Per ridurre i rischi correlati alla procedura, inoltre, si raccomanda di non assumere farmaci con potere anticoagulante nella settimana precedente l’appuntamento (quali Aspirina, farmaci anti infiammatori non steroidei, anticoagulanti o altri farmaci capaci di aumentare il rischio di sanguinamento).
Cosa Aspettarsi Dopo l'Esame
Una volta terminato l’esame, il paziente deve rimanere in osservazione per un periodo variabile da 30 minuti a circa quattro ore a seconda della sede del prelievo e della comparsa di eventuali disturbi. È consigliabile trascorrere la notte dopo l’esecuzione della procedura a non più di 30 minuti da Bologna.
Terminata l'indagine, il paziente viene trattenuto in osservazione per almeno 3-4 ore, sdraiato a letto, avendo cura di comprimere con una borsa del ghiaccio l'area in cui è stata eseguita la biopsia. Prima della dimissione dall’ospedale vengono di solito eseguiti esami del sangue di controllo e valutati i parametri vitali. Dopo questa fase è possibile tornare a casa, meglio se con un accompagnatore, rimanendo a digiuno fino al pasto serale.
Per le 24 ore successive alla biopsia è consigliabile rimanere a riposo, evitando di fare sforzi fisici.
Rischi dell'Esame
Le complicanze sono molto più rare di un tempo grazie al supporto dell'ecografia durante l’esecuzione dell’esame e all’impiego di nuovi aghi più sottili e meno traumatici. La complicanza più frequente è il sanguinamento. Per tale ragione la biopsia va eseguita in regime di ricovero o di day hospital in ambiente ospedaliero, in modo da poter fornire il supporto necessario in caso di necessità (per esempio trasfusioni).
Se una volta giunti a casa comparissero sintomi come dolore nell’area in cui è stata effettuata la biopsia, alla spalla o alla schiena, difficoltà respiratorie o spossatezza è necessario avvisare subito il medico.
Classificazioni Istologiche di Severità dell'Epatite Cronica
Molte persone hanno scritto all'Associazione EpaC chiedendo un aiuto per decifrare gli esiti delle loro biopsie. Questo ambito è molto tecnico, e per ogni biopsia serve una consulenza personalizzata; tuttavia vi sono informazioni di pubblico dominio che possono essere utili a paziente per iniziare a capire quantomeno l’entità del danno e a tale scopo pubblichiamo le 3 metodiche più diffuse ed usate per valutare l’entità del danno epatico. Abbiamo aggiunto inoltre alcuni nostri commenti chiarificatori con il prezioso aiuto del Dott. Claudio Puoti.
Histological Activity Index, KNODELL HAI modificato da Desmet, et al.
(Hepatology 1994;19:1513-20)
Attività necro-infiammatoria (grading: score massimo 18)
- 0 - 10 periportale, con o senza bridging
- 0 - 4 degenerazione intralobulare, necrosi focale
- 0 - 4 infiammazione portale
Fibrosi (staging: score massimo 4)
- 0 assente
- 1 lieve (espansione degli spazi portali)
- 2 moderata
- 3 severa (bridging, setti porto-portali o porto-centrali)
- 4 cirrosi
Histological grading and staging of chronic hepatitis C. ISHAK K, et al.
(J Hepatol 1994;22:696-9)
Attività necro-infiammatoria (grading: score massimo 18)
- 0 - 4 periportale o perisettale (piecemeal necrosis)
- 0 - 6 necrosi coinfluente
- 0 - 4 focale (spotty)
- 0 - 4 portale
Fibrosi (staging: score massimo 6)
- 0 assente
- 1 espansione di alcune aree portali (con o senza brevi setti fibrotici)
- 2 espansione di molte aree portali (con o senza brevi setti fibrotici)
- 3 espansione di molte aree portali con occasionali ponti porto-portali (bridging)
- 4 espansione di molte aree portali con frequenti ponti porto-portali e porto-centrali
- 5 frequenti ponti porto-portali e porto-centrali con occasionali noduli (cirrosi incompleta)
- 6 cirrosi, probabile o definita
Histological grading and staging of chronic hepatitis C. METAVIR
(Bedossa P, et al. J Hepatol 1996;24:289-93; Poynard, et al. Lancet 1997;349:825-32)
Attività necro-infiammatoria (grading: score massimo 9)
- 0 - 2 lobulare focale
- 0 - 3 portale
- 0 - 3 periportale, perisettale (piecemeal necrosis)
- 0 - 1 necrosi a ponte (bridging)
Fibrosi (staging: score massimo 4)
- F0 assente
- F1 portale
- F2 pochi setti
- F3 molti setti
- F4 cirrosi
Senza addentrarci in tecnicismi a volte difficili da decifrare desideriamo sottolineare che tutte le metodiche sopra menzionate sono valide e sono di grande aiuto allo specialista al fine di valutare la severità del danno.
La biopsia epatica viene solitamente richiesta ai soli fini terapeutici, in altre parole quando lo specialista reputa opportuno intervenire con una terapia farmacologia al fine di bloccare l’infezione. Lo scopo principale è quello di valutare la severità del danno. Può capitare infatti che alcuni soggetti hanno un danno lieve - moderato soprattutto in riferimento all’infiammazione (grading).
In tale caso, se il grading è inferiore ad un determinato punteggio (solitamente è 7) lo specialista ha l’obbligo di non trattare il paziente o comunque di riflettere più del dovuto prima di proporre una terapia.
Se il grado di attività infiammatoria intraepatica (grading) può essere determinante al fine di proporre la terapia, il grado di fibrosi (staging) è ancora più importante, per valutare lo stato generale del fegato: maggiore è il punteggio, più alta è la cicatrizzazione che si è formata e questo è l’indice principale di salute del vostro organo.
Ad esempio: possiamo avere una biopsia valutata con metodo ISHAK che indica un “grading 14” (quindi molto alto) ed uno “staging 2”. Teoricamente ci si potrebbe allarmare, in realtà si tratta di una infiammazione molto florida ma il danno epatico è ancora limitato. C’è anche il tempo per riflettere (non troppo). Se invece avessimo un “grading 9”, ed uno “staging 5”, non c’è tempo da perdere: il danno al fegato è già notevole e si prospetta una fase di pre-cirrosi, perciò è necessario intervenire subito.
Vi sono ovviamente delle eccezioni e situazioni particolari nelle quali lo specialista a volte può (e deve) assumersi la responsabilità di proporre o non proporre la terapia aldilà delle attuali linee guida e schemi terapeutici. Poniamo il caso, ad esempio, di un soggetto con attività inferiore a 7 ma con una fibrosi molto avanzata: vale la pena intervenire, e subito al fine di scongiurare la cirrosi. Poniamo invece il caso di un soggetto che ha una attività non troppo elevata, una fibrosi (staging) assente o quasi (0-1) unitamente a transaminasi lievemente alterate: potrebbe essere il caso di non trattare o di aspettare.
Per fare chiarezza, abbiamo interpellato il Dott Claudio Puoti, il quale ci fornisce il suo autorevole parere:<< La biopsia epatica è una metodica sicuramente semplice, di scarso rischio e con minimi effetti collaterali. Tuttavia, non va mai dimenticato che si tratta di un esame cruento, invasivo, con dei suoi rischi intrinseci, dei costi economici per la collettività anche non indifferenti. In altri termini, la biopsia epatica non va drammatizzata come esame, ma neppure sottovalutata, e soprattutto va effettuata quando effettivamente serve nell’interesse del paziente.
In base alle attuali norme ministeriali, il trattamento antivirale può essere prescritto in pazienti affetti da epatite cronica HCV correlata istologicamente documentata e con transaminasi elevate. Ciò significa che ai fini di un trattamento con IFN è necessaria la conoscenza della istologia. Perché questa disposizione? Essenzialmente la norma nasce dal fatto che in molti casi di epatite cronica anche con ALT elevate il danno epatico è davvero minimo (grading di 1-3) con fibrosi assente o minima (staging 0 o 1), per cui - in considerazione del rischio minimo di evoluzione di malattia - si può anche evitare un trattamento pericoloso ed impegnativo come l’ IFN in questi casi. Al contrario, può anche capitare che livelli relativamente modesti di ALT (1,3-1,5 il normale) si associno a grading piuttosto elevati , per cui quel trattamento che sarebbe stato evitato in base al solo dato biochimico si impone alla luce della severità della istologia.
La biopsia rimane utile quando i dati complessivi clinici ed analitici non consentono di definire la natura della malattia, se dovuta a danno parenchimale o biliare, steatosi, o danno degenerativo tossico; a fronte della natura comunque invasiva della biopsia, negli anni recenti è maturata sensibilità a rivolgersi alla biopsia epatica soprattutto quando ne deriva presumibilmente un vantaggio non solo diagnostico, ma anche terapeutico.
METAVIR
| Stadio | Descrizione |
|---|---|
| F0 | Fibrosi assente |
| F1 | Fibrosi portale senza setti |
| F2 | Fibrosi portale con pochi setti |
| F3 | Fibrosi settale senza cirrosi |
| F4 | Cirrosi |
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