La biopsia epatica eco-guidata è un esame invasivo che consiste nel prelievo di un frammento del tessuto del fegato. La biopsia epatica è una procedura medica basata sul prelievo di un frammento di tessuto epatico a mezzo di ago dedicato, con il fine ultimo di studiarlo al microscopio per identificare e caratterizzare diverse malattie del fegato.
A cosa serve la biopsia epatica?
La biopsia epatica viene utilizzata per diagnosticare malattie del fegato acute e croniche. Grazie alla biopsia epatica, è possibile diagnosticare o confermare il sospetto di alterazioni e patologie che colpiscono il fegato: da quelle congenite a quelle acquisite, come le epatiti e i tumori. Consente di formulare diagnosi e di chiarire eventuali dubbi sulla causa della patologia e permette di giudicare la severità della malattia e di prevederne l’evoluzione.
Nella maggior parte dei casi, permette di formulare una diagnosi di certezza e di chiarire eventuali dubbi sull'etiologia (causa) e fornisce dati fondamentali perché si possa giudicare la severità della epatopatia e prevederne l'evoluzione. Lo studio in laboratorio delle cellule prelevate con la biopsia consente di valutare lo stadio della malattia e fornire importanti informazioni sul trattamento più indicato.
È solitamente impiegata per le malattie croniche che hanno varia etiologia e che hanno come comune denominatore il perdurare di infiammazione del fegato. Tra le suddette cause risultano di gran lunga prevalenti le infezioni virali, in particolare quelle sostenute dal virus della epatite C (HCV), e l'alcol. In particolare, nell'area geografica del Sud Italia, l'etiologia virale è la prima per frequenza seguita dall'abuso etilico.
La biopsia epatica può quindi essere utilizzata come mezzo diagnostico dinanzi al sospetto di una malattia del fegato non indagabile con altre tecniche, o come strumento per stabilirne la gravità qualora sia già stata accertata in altri modi. Tra le principali indicazioni alla biopsia epatica ricordiamo la diagnosi, lo staging ed il grading (lo stadio ed il grado) di epatopatie alcoliche, steatoepatiti non alcoliche (complicanze del cosiddetto fegato grasso), epatiti autoimmuni ed epatiti virali croniche di tipo B e C. La biopsia epatica viene impiegata anche nella diagnosi di emocromatosi e malattia di Wilson, con relativa stima dei depositi intraepatici di ferro e rame; analogo discorso nella diagnosi di alcune malattie colestatiche (cirrosi biliare primaria e colangite sclerosante primaria).
Nell’ambito delle patologie croniche del fegato (steatosi, fibrosi e cirrosi epatica) la biopsia epatica non è più un esame di routine per il follow-up, essendo stata sostituita da tecniche di imaging radiologico (ecografia, fibroscan, TC, risonanza magnetica) meno invasive e con ottime capacità diagnostiche. La prescrizione della biopsia è quindi di norma discussa in ambito specialistico, con esperti di malattie del fegato.
Come si esegue la biopsia epatica eco-guidata?
La procedura è piuttosto semplice, dura solo alcuni secondi e in genere è ben tollerata, anche perché viene eseguita in anestesia locale. Per eseguire la biopsia epatica, il paziente deve essere posizionato supino. Durante l'esame, il paziente si trova sdraiato supino o più comunemente sul fianco sinistro, con il braccio destro posto dietro la testa. L'adozione di questa particolare posizione, comunque confortevole, ha lo scopo di aumentare lo spazio fra le costole.
Per prima cosa il paziente viene adeguatamente preparato, posizionando un catetere in una vena del braccio per la somministrazione di eventuali farmaci. Il medico provvederà alla disinfezione della cute nel punto di ingresso dell’ago e alla somministrazione dell’anestesia locale. In secondo luogo si procede alla localizzazione dell’organo epatico e quindi all’individuazione del punto esatto in cui effettuare il prelievo.
La metodica prevede l’ausilio dell’ecografia che consente al medico di monitorare il tragitto dell’ago. Con l'ausilio ecografico il medico individua il fegato e la regione corporea più idonea alla puntura, la disinfetta e vi inietta un anestetico locale. A questo punto, un ago bioptico di maggiori dimensioni (diametro di circa 1,2 mm) viene introdotto e ritirato rapidamente nel fegato del paziente, raccogliendo un frustolo di tessuto epatico. L'operazione non dura più di un paio di secondi e necessita della collaborazione attiva del paziente.
L’ago della biopsia - in grado di prelevare una porzione di tessuto della lunghezza di 2-4 centimetri - verrà inserito e rimosso rapidamente. Scopo dell’esame è l’acquisizione di una parte del tessuto epatico, da inviare poi in laboratorio per le analisi al microscopio. La procedura appena descritta viene anche definita ecoassistita, dato che la corretta sede di puntura si stabilisce mediante un esame ecografico. Una variante, detta biopsia percutanea ecoguidata su lesione focale, prevede invece un monitoraggio ecografico costante.
Come anticipato, la biopsia epatica può essere eseguita anche nel corso di un intervento chirurgico maggiore (in anestesia generale) o mininvasivo per via laparoscopica, cioè tramite l'inserimento - attraverso una o più piccole incisioni della cute e delle fasce muscolari - di piccoli strumenti, inclusa una microcamera per eseguire il prelievo in visione diretta.
La biopsia per via transgiugulare è una metodica complessa utilizzata nei pazienti costretti a terapie anticoagulanti croniche, con malattie emorragiche o affetti da ascite. Si tratta di un tipo di esame eseguito di rado, quando cioè le condizioni del paziente non permettono una normale biopsia epatica, per esempio per la presenza di ascite, ossia di liquido che si accumula nella cavità addominale. L’esame consiste nell’inserire un catetere nella vena giugulare interna del collo facendolo scendere, sotto guida radiologica, in una vena del fegato. Qui, grazie a un ago estremamente sottile, viene prelevato un campione di tessuto epatico da sottoporre a esame istologico. Si tratta di un esame tecnicamente complesso, che deve essere eseguito in ambiente ospedaliero da parte di reparti di radiologia interventistica con un’esperienza specifica e una casistica adeguata.
Preparazione all'esame
Il paziente deve presentarsi all’appuntamento a digiuno completo da almeno sei ore e, se possibile, in compagnia di una persona adulta. È necessario che il paziente, prima di sottoporsi a questo esame, sia a digiuno sia di cibi solidi che liquidi da almeno sei ore. Prima di sottoporsi all'esame è necessario essere a digiuno da 6-8 ore.
Per ridurre i rischi correlati alla procedura, inoltre, si raccomanda di non assumere farmaci con potere anticoagulante nella settimana precedente l’appuntamento (quali Aspirina, farmaci anti infiammatori non steroidei, anticoagulanti o altri farmaci capaci di aumentare il rischio di sanguinamento). Il medico potrebbe richiedere, nei giorni precedenti l’intervento, la sospensione dell’assunzione di alcuni farmaci che potrebbero interagire con l’esame. Tra i farmaci dei quali può essere richiesta la sospensione ricordiamo gli antidepressivi, gli anticoagulanti, gli antiaggreganti piastrinici, i farmaci per la pressione alta, gli antibiotici, gli antiasmatici, i FANS.
Con sufficiente anticipo, il paziente dovrà informare il medico sui medicinali assunti abitualmente, nonché su eventuali allergie o malattie in corso. La terapia con anticoagulanti o farmaci che interagiscono con i sedativi può infatti essere sospesa temporaneamente in vista dell'esame (in genere per una settimana).
Sarà il medico specialista a richiedere tutti gli accertamenti necessari a escludere la presenza di condizioni che possano rendere la biopsia rischiosa. L'esame non può essere eseguito se il paziente ha gravi disturbi della coagulazione del sangue o assume farmaci che potrebbero provocare un sanguinamento.
Cosa aspettarsi dopo la biopsia?
Una volta terminato l’esame, il paziente deve rimanere in osservazione per un periodo variabile da 30 minuti a circa quattro ore a seconda della sede del prelievo e della comparsa di eventuali disturbi. Terminata l'indagine, il paziente viene trattenuto in osservazione per almeno 3-4 ore, sdraiato a letto, avendo cura di comprimere con una borsa del ghiaccio l'area in cui è stata eseguita la biopsia. Al termine della biopsia epatica il paziente viene mantenuto a letto per alcune ore in decubito laterale destro, se l'approccio è stato intercostale, o supino se l'approccio è stato sottocostale.
In entrambi i casi, una borsa del ghiaccio verrà applicata sull'area interessata dall'intervento. Durante il soggiorno in ambulatorio (day hospital) il paziente potrà lamentare lievi dolori nel luogo dov'è stata eseguita la puntura, talvolta irradiati alla spalla. La loro insorgenza, legata ad una lieve irritazione della pleura e del peritoneo (membrane che avvolgono rispettivamente i polmoni e la maggior parte dei visceri), può essere controllata facilmente somministrando farmaci antidolorifici.
Inoltre, terminata la biopsia epatica, è prevista un'ulteriore fase di digiuno della durata di almeno sei ore. Il frammento di fegato prelevato dal medico epatologo viene inviato al laboratorio per essere analizzato al microscopio da un altro specialista, l'anatomo-patologo. Dopo la dimissione è preferibile essere accompagnati a casa da un familiare, evitando di mettersi alla guida. Tornato a casa, il paziente dovrà assolutamente evitare di compiere sforzi fisici per le prime 24 ore. La notte successiva sarà trascorsa in assoluto riposo e - a scopo cautelativo - preferibilmente in prossimità di un presidio ospedaliero (a non più di 30 minuti di viaggio).
Prima della dimissione dall’ospedale vengono di solito eseguiti esami del sangue di controllo e valutati i parametri vitali. Dopo questa fase è possibile tornare a casa, meglio se con un accompagnatore, rimanendo a digiuno fino al pasto serale. Per le 24 ore successive alla biopsia è consigliabile rimanere a riposo, evitando di fare sforzi fisici. È consigliabile trascorrere la notte dopo l’esecuzione della procedura a non più di 30 minuti da Bologna.
È necessario farsi accompagnare; la guida è fortemente sconsigliata dopo la biopsia.
Rischi e complicanze
Se, da una parte, si può affermare che la biopsia epatica è un esame con un elevato margine di sicurezza e che non comporta particolari rischi per il paziente, dall’altra non si può non mettere in evidenza la sua natura di esame piuttosto invasivo. Pur essendo un esame invasivo e cruento, la biopsia epatica è una procedura con un elevato margine di sicurezza, che non comporta rischi per il paziente.
Le complicanze sono molto più rare di un tempo grazie al supporto dell'ecografia durante l’esecuzione dell’esame e all’impiego di nuovi aghi più sottili e meno traumatici. Attualmente le complicanze sono drasticamente ridotte di numero e di gravità per l'introduzione della guida ecografica e di nuovi aghi di minore calibro e meno traumatici.
Se le gravi complicanze sono rare, alcune complicanze minori sono invece piuttosto frequenti: tra queste il dolore post intervento, che può arrivare a interessare 1 paziente su 3 (il dolore può insorgere nel punto dell’iniezione ed estendersi fino alla spalla destra) e il sanguinamento. La complicanza più frequente è il sanguinamento. Le gravi complicanze sono infatti alquanto rare.
La più comune, non certo grave perché facilmente gestibile, è il dolore post-intervento, che interessa fino al 20-25% dei pazienti, localizzandosi sul sito di puntura (la parte superiore destra dell'addome) e propagandosi abbastanza spesso alla spalla destra. Altra complicanza frequente, che non deve destare troppa preoccupazione, è il calo pressorio (10% dei pazienti). L'abbassamento della pressione è solitamente dovuto ad una reazione detta vaso-vagale, durante la quale i vasi sanguigni si dilatano ed il cuore diminuisce la propria frequenza.
Tra le complicanze più gravi, che possono richiedere intervento chirurgico e terapia trasfusionale, ricordiamo il sanguinamento (un caso su 500-1000 biopsie), che può essere lieve o più raramente (un caso su 2000) severo, al punto da richiedere l'ospedalizzazione con procedure di embolizzazione ed eventuale trasfusione. Il rischio di mortalità associato a biopsia epatica è vicinissimo allo zero (un caso su 10000-12000). Un ulteriore, possibile, complicanza è la puntura accidentale di un viscere vicino (un caso su 3000), mentre in linea teorica esiste anche un potenziale rischio di disseminazione di cellule tumorali o diffusione dei processi infettivi.
La biopsia non determina alcuna modificazione a carico del fegato, né influisce sul decorso della malattia.
Si può avvertire una sensazione dolorosa al momento della puntura. L'area può rimanere indolenzita per un po' di tempo dopo la fine dell’esame. A volte il dolore si presenta anche sulla schiena o in corrispondenza della spalla destra; talvolta può comparire nausea. Si tratta di sintomi che di solito regrediscono spontaneamente, ma in caso di comparsa è bene monitorarli. No, ma se una volta giunti a casa comparissero sintomi come dolore nell’area in cui è stata effettuata la biopsia, alla spalla o alla schiena, difficoltà respiratorie o spossatezza è necessario avvisare subito il medico.
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