La biopsia epatica è un esame basato sul prelievo di un piccolo campione di tessuto epatico che viene poi sottoposto a esame al microscopio. La biopsia epatica viene utilizzata per diagnosticare malattie del fegato acute e croniche. Consente di formulare diagnosi e di chiarire eventuali dubbi sulla causa della patologia e permette di giudicare la severità della malattia e di prevederne l’evoluzione.
Indicazioni alla Biopsia Epatica
La biopsia epatica è una procedura medica basata sul prelievo di un frammento di tessuto epatico a mezzo di ago dedicato, con il fine ultimo di studiarlo al microscopio per identificare e caratterizzare diverse malattie del fegato. La biopsia epatica può quindi essere utilizzata come mezzo diagnostico dinanzi al sospetto di una malattia del fegato non indagabile con altre tecniche, o come strumento per stabilirne la gravità qualora sia già stata accertata in altri modi.
Tra le principali indicazioni alla biopsia epatica ricordiamo:
- Diagnosi, staging ed il grading (lo stadio ed il grado) di epatopatie alcoliche.
- Steatoepatiti non alcoliche (complicanze del cosiddetto fegato grasso).
- Epatiti autoimmuni ed epatiti virali croniche di tipo B e C.
- Diagnosi di emocromatosi e malattia di Wilson, con relativa stima dei depositi intraepatici di ferro e rame.
- Diagnosi di alcune malattie colestatiche (cirrosi biliare primaria e colangite sclerosante primaria).
Grazie alla biopsia epatica, è possibile diagnosticare o confermare il sospetto di alterazioni e patologie che colpiscono il fegato: da quelle congenite a quelle acquisite, come le epatiti e i tumori. Lo studio in laboratorio delle cellule prelevate con la biopsia consente di valutare lo stadio della malattia e fornire importanti informazioni sul trattamento più indicato.
Nell’ambito delle patologie croniche del fegato (steatosi, fibrosi e cirrosi epatica) la biopsia epatica non è più un esame di routine per il follow-up, essendo stata sostituita da tecniche di imaging radiologico (ecografia, fibroscan, TC, risonanza magnetica) meno invasive e con ottime capacità diagnostiche. La prescrizione della biopsia è quindi di norma discussa in ambito specialistico, con esperti di malattie del fegato.
Preparazione all'Esame
Il medico potrebbe richiedere, nei giorni precedenti l’intervento, la sospensione dell’assunzione di alcuni farmaci che potrebbero interagire con l’esame. Tra i farmaci dei quali può essere richiesta la sospensione ricordiamo gli antidepressivi, gli anticoagulanti, gli antiaggreganti piastrinici, i farmaci per la pressione alta, gli antibiotici, gli antiasmatici, i FANS. È necessario che il paziente, prima di sottoporsi a questo esame, sia a digiuno sia di cibi solidi che liquidi da almeno sei ore.
La biopsia epatica viene eseguita a digiuno, per cui al paziente viene esplicitamente richiesto di non mangiare e bere nelle sei ore che precedono l'esame. Con sufficiente anticipo, il paziente dovrà informare il medico sui medicinali assunti abitualmente, nonché su eventuali allergie o malattie in corso. La terapia con anticoagulanti o farmaci che interagiscono con i sedativi può infatti essere sospesa temporaneamente in vista dell'esame (in genere per una settimana).
Come si Esegue la Biopsia Epatica
All’esame si possono sottoporre tutti i soggetti con patologie croniche o acute a carico del fegato.
Per eseguire la biopsia epatica, il paziente deve essere posizionato supino. Il medico provvederà alla disinfezione della cute nel punto di ingresso dell’ago e alla somministrazione dell’anestesia locale. La metodica prevede l’ausilio dell’ecografia che consente al medico di monitorare il tragitto dell’ago. L’ago della biopsia - in grado di prelevare una porzione di tessuto della lunghezza di 2-4 centimetri - verrà inserito e rimosso rapidamente.
Tipi di Biopsia Epatica
Tra queste, la più diffusa è indubbiamente la biopsia epatica percutanea (ecoguidata o meno). Durante l'esame, il paziente si trova sdraiato supino o più comunemente sul fianco sinistro, con il braccio destro posto dietro la testa. L'adozione di questa particolare posizione, comunque confortevole, ha lo scopo di aumentare lo spazio fra le costole. Con l'ausilio ecografico il medico individua il fegato e la regione corporea più idonea alla puntura, la disinfetta e vi inietta un anestetico locale. A questo punto, un ago bioptico di maggiori dimensioni (diametro di circa 1,2 mm) viene introdotto e ritirato rapidamente nel fegato del paziente, raccogliendo un frustolo di tessuto epatico. L'operazione non dura più di un paio di secondi e necessita della collaborazione attiva del paziente.
La procedura appena descritta viene anche definita ecoassistita, dato che la corretta sede di puntura si stabilisce mediante un esame ecografico. Una variante, detta biopsia percutanea ecoguidata su lesione focale, prevede invece un monitoraggio ecografico costante.
Come anticipato, la biopsia epatica può essere eseguita anche nel corso di un intervento chirurgico maggiore (in anestesia generale) o mininvasivo per via laparoscopica, cioè tramite l'inserimento - attraverso una o più piccole incisioni della cute e delle fasce muscolari - di piccoli strumenti, inclusa una microcamera per eseguire il prelievo in visione diretta.
La biopsia per via transgiugulare è una metodica complessa utilizzata nei pazienti costretti a terapie anticoagulanti croniche, con malattie emorragiche o affetti da ascite.
Biopsia Epatica Transgiugulare
Si tratta di un tipo di esame eseguito di rado, quando cioè le condizioni del paziente non permettono una normale biopsia epatica, per esempio per la presenza di ascite, ossia di liquido che si accumula nella cavità addominale. L’esame consiste nell’inserire un catetere nella vena giugulare interna del collo facendolo scendere, sotto guida radiologica, in una vena del fegato. Qui, grazie a un ago estremamente sottile, viene prelevato un campione di tessuto epatico da sottoporre a esame istologico. Si tratta di un esame tecnicamente complesso, che deve essere eseguito in ambiente ospedaliero da parte di reparti di radiologia interventistica con un’esperienza specifica e una casistica adeguata.
Biopsia Epatica Percutanea
Il paziente viene fatto distendere supino, il medico disinfetta la parte superiore destra dell’addome e parte del torace. Inoltre, per evitare che il paziente avverta dolore, effettua un’anestesia locale. Successivamente, per prelevare un campione di tessuto epatico inserisce un apposito ago molto sottile. La manovra dura pochi secondi e viene eseguita sotto la guida dell'ecografia, che permette di visualizzare con precisione l’area attraversata dall’ago. Nel caso in cui il paziente sia particolarmente agitato può essere necessaria una sedazione leggera.
Durata della Procedura
La durata complessiva dell'intera procedura è di circa 20 minuti, anche se il prelievo vero e proprio richiede solo qualche secondo.
Cosa Aspettarsi Dopo la Biopsia Epatica
Al termine della biopsia epatica il paziente viene mantenuto a letto per alcune ore in decubito laterale destro, se l'approccio è stato intercostale, o supino se l'approccio è stato sottocostale. In entrambi i casi, una borsa del ghiaccio verrà applicata sull'area interessata dall'intervento. Durante il soggiorno in ambulatorio (day hospital) il paziente potrà lamentare lievi dolori nel luogo dov'è stata eseguita la puntura, talvolta irradiati alla spalla. La loro insorgenza, legata ad una lieve irritazione della pleura e del peritoneo (membrane che avvolgono rispettivamente i polmoni e la maggior parte dei visceri), può essere controllata facilmente somministrando farmaci antidolorifici. Inoltre, terminata la biopsia epatica, è prevista un'ulteriore fase di digiuno della durata di almeno sei ore.
Dopo la dimissione è preferibile essere accompagnati a casa da un familiare, evitando di mettersi alla guida. Tornato a casa, il paziente dovrà assolutamente evitare di compiere sforzi fisici per le prime 24 ore. La notte successiva sarà trascorsa in assoluto riposo e - a scopo cautelativo - preferibilmente in prossimità di un presidio ospedaliero (a non più di 30 minuti di viaggio).
Terminata l'indagine, il paziente viene trattenuto in osservazione per almeno 3-4 ore, sdraiato a letto, avendo cura di comprimere con una borsa del ghiaccio l'area in cui è stata eseguita la biopsia. Prima della dimissione dall’ospedale vengono di solito eseguiti esami del sangue di controllo e valutati i parametri vitali.
Dopo questa fase è possibile tornare a casa, meglio se con un accompagnatore, rimanendo a digiuno fino al pasto serale. Per le 24 ore successive alla biopsia è consigliabile rimanere a riposo, evitando di fare sforzi fisici.
Il frammento di fegato prelevato dal medico epatologo viene inviato al laboratorio per essere analizzato al microscopio da un altro specialista, l'anatomo-patologo.
Rischi e Complicanze
Se, da una parte, si può affermare che la biopsia epatica è un esame con un elevato margine di sicurezza e che non comporta particolari rischi per il paziente, dall’altra non si può non mettere in evidenza la sua natura di esame piuttosto invasivo. Se le gravi complicanze sono rare, alcune complicanze minori sono invece piuttosto frequenti: tra queste il dolore post intervento, che può arrivare a interessare 1 paziente su 3 (il dolore può insorgere nel punto dell’iniezione ed estendersi fino alla spalla destra) e il sanguinamento.
Pur essendo un esame invasivo e cruento, la biopsia epatica è una procedura con un elevato margine di sicurezza, che non comporta rischi per il paziente. Le gravi complicanze sono infatti alquanto rare. La più comune, non certo grave perché facilmente gestibile, è il dolore post-intervento, che interessa fino al 20-25% dei pazienti, localizzandosi sul sito di puntura (la parte superiore destra dell'addome) e propagandosi abbastanza spesso alla spalla destra. Altra complicanza frequente, che non deve destare troppa preoccupazione, è il calo pressorio (10% dei pazienti). L'abbassamento della pressione è solitamente dovuto ad una reazione detta vaso-vagale, durante la quale i vasi sanguigni si dilatano ed il cuore diminuisce la propria frequenza.
Complicanze Rare ma Serie
Tra le complicanze più gravi, che possono richiedere intervento chirurgico e terapia trasfusionale, ricordiamo il sanguinamento (un caso su 500-1000 biopsie), che può essere lieve o più raramente (un caso su 2000) severo, al punto da richiedere l'ospedalizzazione con procedure di embolizzazione ed eventuale trasfusione. Il rischio di mortalità associato a biopsia epatica è vicinissimo allo zero (un caso su 10000-12000). Un ulteriore, possibile, complicanza è la puntura accidentale di un viscere vicino (un caso su 3000), mentre in linea teorica esiste anche un potenziale rischio di disseminazione di cellule tumorali o diffusione dei processi infettivi.
Le complicanze sono molto più rare di un tempo grazie al supporto dell'ecografia durante l’esecuzione dell’esame e all’impiego di nuovi aghi più sottili e meno traumatici. La complicanza più frequente è il sanguinamento. Per tale ragione la biopsia va eseguita in regime di ricovero o di day hospital in ambiente ospedaliero, in modo da poter fornire il supporto necessario in caso di necessità (per esempio trasfusioni).
Se una volta giunti a casa comparissero sintomi come dolore nell’area in cui è stata effettuata la biopsia, alla spalla o alla schiena, difficoltà respiratorie o spossatezza è necessario avvisare subito il medico.
Controindicazioni
L'esame non può essere eseguito se il paziente ha gravi disturbi della coagulazione del sangue o assume farmaci che potrebbero provocare un sanguinamento. Sarà il medico specialista a richiedere tutti gli accertamenti necessari a escludere la presenza di condizioni che possano rendere la biopsia rischiosa.
Le informazioni contenute in questo articolo sono a scopo puramente informativo e non sostituiscono in alcun modo il parere del medico.
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