La sindrome del colon irritabile (IBS) è un insieme di disturbi intestinali, provenienti specificatamente dal colon. È una condizione molto comune e debilitante, che interessa circa il 10% della popolazione, soprattutto di sesso femminile, di età compresa tra i 20 e i 50 anni. Si presenta tipicamente con un fastidio o dolore addominale, che migliora dopo l’evacuazione; l’intestino può essere stitico, diarroico oppure di tipo misto, ossia con alternanza fra stipsi e diarrea.
L’identificazione della malattia si basa sull’accurata valutazione dei disturbi e sull’esclusione di un danno d’organo. I soggetti affetti sono tipicamente giovani, con età compresa tra i 20 e i 40 anni, e non presentano campanelli d’allarme per altre patologie più gravi.
Il Processo Diagnostico
La diagnosi di sindrome dell'intestino irritabile è clinica, nel senso che si basa sui sintomi riferiti dal paziente e da quelli rilevabili dal medico durante la visita in ambulatorio. Tale sintomatologia deve essere presente per almeno 12 settimane (anche non necessariamente consecutive) nel corso degli ultimi 12 mesi.
Spesso, però, prima di arrivare a una diagnosi certa di sindrome dell’intestino irritabile, è necessario escludere altre malattie intestinali che si presentano con gli stessi sintomi, ma che richiedono un trattamento differente. A questo scopo, il medico può prescrivere uno o più esami di laboratorio o strumentali di approfondimento, che permettono di precisare la diagnosi e di individuare l'approccio terapeutico più appropriato, in grado di migliorare il benessere intestinale e la qualità di vita del paziente.
Per fare una diagnosi differenziale, il medico deve portare avanti un lungo processo diagnostico. Il primo passo è prendere in considerazione la storia del paziente e sottoporlo a un esame fisico. Nella visita il paziente deve fornire il maggior numero di informazioni possibili rispetto ai sintomi - inclusi i movimenti intestinali, episodi di sanguinamento, risvegli notturni a causa di diarrea, dolore, febbre, dolori articolari etc. - e al modo e ai tempi in cui si presentano.
Lo strumento più utile per essere certi di non tralasciare nulla è un diario da tenere e aggiornare regolarmente. Una volta ascoltata la storia del paziente, il medico procederà a un esame fisico dello stesso e probabilmente richiederà che siano eseguiti alcuni esami prima di formulare una diagnosi. Alcuni di questi test possono essere invasivi mentre altri richiedono solo di fornire campioni di sangue e feci.
Esami del Sangue e delle Feci
Non ci sono a oggi esami del sangue che possono diagnosticare direttamente una MICI. Tuttavia analisi di questo tipo possono determinare la presenza di un’infiammazione grazie a diversi parametri che includono la conta delle cellule del sangue e le proteine presenti nel sangue o nelle feci.
I biomarcatori che si cercano nelle feci includono la calprotectina e la lattoferrina, mentre i valori che si guardano con un esame del sangue sono il livello di proteina C-reattiva e il tasso di sedimentazione degli eritrociti. Entrambi i parametri vengono misurati dopo l'esecuzione di un prelievo di sangue a digiuno.
- Quando c'è un forte sospetto di sensibilizzazione allergica (alimentare o di altro tipo) possono essere richiesti test allergologici specifici sul sangue, chiamati Rast (Radio-Allergo-Sorbent Test).
- L'analisi delle feci serve per svelare l’eventuale presenza di parassiti fecali e delle loro uova, in modo da escludere che la sintomatologia sia dovuta a parassitosi intestinali.
- Indagini mirate delle feci vengono effettuate da alcuni anni anche per la diagnosi iniziale non invasiva delle malattie infiammatorie intestinali croniche (MICI), come la colite ulcerosa e il morbo di Crohn. In questo caso, il biomarcatore principalmente utilizzato come riferimento è una proteina chiamata calprotectina fecale, i cui livelli aumentano notevolmente nelle feci delle persone che presentano una MICI.
- In alcuni casi viene fatta anche la ricerca del sangue occulto fecale, che serve per escludere un eventuale sanguinamento dell'intestino non macroscopicamente visibile.
Infezioni Batteriche Intestinali
Infezioni batteriche intestinali abbastanza diffuse sono, per esempio dovute ad alcuni ceppi di Escherichia coli, Clostridium difficile, Salmonella, Shigella , Campylobacter e Listeria monocytogenes. Questi e altri microrganismi sono tra i responsabili della diarrea del viaggiatore che colpisce frequentemente persone che soggiornano in aree caratterizzate da condizioni igienico-sanitarie precarie o prive di acqua potabile.
Breath Test
In alternativa, in presenza di dolore addominale associato a scariche diarroiche, malassorbimento, meteorismo e flatulenza persistenti, per valutare la possibile presenza di un'eccessiva carica batterica o di un aumento della motilità intestinale si può effettuare il breath test al lattulosio (uno zucchero che viene fermentato dai microrganismi intestinali). Il breath test per la diagnosi di intolleranza al lattosio è un altro esame utile, così come un breath test per la determinazione della colonizzazione batterica dell'intestino, che serve a ricercare eventuali contaminazioni dell'intestino tenue, da parte di batteri.
Procedure Endoscopiche
L’endoscopia è una procedura che permette al medico di vedere immagini dell’interno dello stomaco o dell’intestino ingrandite su di uno schermo e di valutare così lo stato delle diverse aree del tratto gastrointestinale e anche di effettuare una biopsia. Il tipo di esame dipende dal tipo di endoscopio utilizzato e dal tratto di intestino esaminato, e anche il nome cambia di conseguenza: colonscopia, sigmoidoscopia e endoscopia.
Colonscopia
La colonscopia è un esame che consiste nella visualizzazione dell’ultimo tratto del tubo digerente, ovvero l’intestino crasso, dal retto risalendo fino al cieco. Si esegue utilizzando una sonda flessibile, un endoscopio (colonscopio), che al suo apice è dotato di una videocamera e di una fonte luminosa. Le immagini acquisite vengono riprodotte in un monitor, permettendo al medico di rilevare in diretta l’eventuale presenza di quadri infiammatori, diverticoli (estroflessioni della parete), polipi (tumori benigni) o tumori maligni.
Considerato che il colon e la parte finale dell’intestino sono le aree più frequentemente interessate da una malattia infiammatoria intestinale, la colonscopia è il tipo di esame richiesto più spesso, sia per diagnosticare una MICI sia per monitorarne lo sviluppo. Durante la procedura il medico potrà anche prelevare un campione di tessuto per farlo analizzare in laboratorio. Talvolta un’analisi del tessuto può aiutare a confermare la diagnosi.
Durante una colonscopia il paziente è in sedazione e il medico guida un colonscopio nel retto del paziente e per tutta la lunghezza del colon e del tratto finale del piccolo intestino (ileo terminale). Per permettere al medico di vedere bene è necessario lavare via tutto il materiale fecale prima dell’esame.
Per fare questo bisogna seguire particolari istruzioni alimentari a partire dal giorno prima dell’esame e bere un preparato prescritto dal medico per purgare l’intestino dalle feci e da altri residui. Un processo tutt’altro che piacevole, ma indispensabile: che l’intestino sia perfettamente pulito è fondamentale per il successo dell’esame.
Quando è indicata la colonscopia?
La colonscopia viene eseguita come prevenzione del tumore al colon-retto nei soggetti con familiarità per tumori intestinali e a partire dai 50 anni di età per individuare e asportare l’eventuale presenza di polipi, piccole “protuberanze” che costituiscono i precursori del tumore al colon.
Oppure, può essere prescritta in caso di:
- alterazioni dell’alvo (comparsa di diarrea o stipsi);
- calo ponderale;
- dolore addominale;
- sanguinamento rettale (proctorragia) e tracce di sangue (ematochezia);
- anemia;
- presenza di sangue occulto fecale;
- sospette lesioni del colon ad altri accertamenti (ecografia/TAC).
Colonscopia diagnostica e operativa
La colonscopia può essere:
- diagnostica, volta a descrivere il calibro, il decorso e l'aspetto della mucosa dei diversi tratti;
- operativa, in questo caso si possono eseguire biopsie (per definire una lesione), oppure asportare polipi (polipectomia). Questo è possibile introducendo attraverso un canale operatore dell’ endoscopio i diversi accessori (come pinze, anse, aghi).
Come si svolge?
La colonscopia è un esame invasivo che si svolge in regime ambulatoriale. Il paziente viene fatto sdraiare sul fianco sinistro, con le gambe lievemente piegate in posizione fetale e l’endoscopio viene introdotto per via anale fatto risalire lungo il colon introducendo aria e acqua per distendere le pareti, fino al cieco.
La colonscopia fa male?
Nel corso della procedura è possibile avvertire un senso di pressione e gonfiore all’addome e può presentarsi un leggero mal di pancia, dovuto soprattutto alla distensione delle pareti intestinali. La tollerabilità è soggettiva, dipende da diversi fattori come pregressi interventi addominali, la presenza di numerosi diverticoli, o una conformazione particolarmente allungata e tortuosa del colon (dolicocolon). Per alleviare il fastidio e/o dolore, viene somministrata per via endovenosa una sedazione cosciente, definita sedo-analgesia utilizzando un farmaco sedativo e uno analgesico.
Quanto dura una Colonscopia?
La colonscopia ha una durata di circa 20-45 minuti.
Norme di preparazione
La colonscopia richiede una preparazione che è fondamentale seguire scrupolosamente affinché l’intestino sia ben pulito.
In particolare bisogna:
- 1-3 giorni prima dell'esame: eliminare le scorie, quindi evitare alimenti ricchi di fibre come frutta, verdura, cibi integrali;
- 1 giorno prima dell'esame: assumere una preparazione acquosa a base di lassativi; dal momento in cui si inizia a bere la preparazione non si possono più assumere cibi solidi.
Un'alternativa alla preparazione standard è la colon wash, un lavaggio intestinale che dura circa 45 minuti e precede la colonscopia. Viene inserita nel retto una cannula fornita di due tubi, uno più piccolo per l’entrata dell’acqua e l’altro più grande per aspirare ed eliminare il materiale fecale; vengono quindi eseguite irrigazioni con acqua tiepida, a bassa pressione e dei massaggi sull’ addome per favorire lo scollamento delle feci.
Dopo l'esame
Al termine dell’esame, il paziente rimane in sala risveglio circa 15-20 minuti. A causa dei farmaci somministrati, poiché causano sonnolenza e/o rallentamento dei riflessi, è necessario che venga riaccompagnato a casa e che si astenga dalla guida di veicoli e da attività che richiedano attenzione e concentrazione per l’intera giornata. Nelle ore successive alla colonscopia, il paziente potrebbe riscontrare crampi e gonfiore addominale a causa dell'aria insufflata, sintomi comuni che normalmente si risolvono nel giro di qualche ora gradualmente e spontaneamente.
Dopo aver effettuato la colonscopia, il paziente potrà riprendere ad alimentarsi, preferendo cibi leggeri e di facile digestione.
Nel caso in cui sia stata eseguita anche una biopsia o polipectomia (asportazione di polipi), durante la prima defecazione successiva all’esame si potrebbe osservare una minima perdita di sangue dall'ano. Se dovesse divenire importante o comparissero altri sintomi come dolore addominale intenso, febbre o vomito, sarà necessario rivolgersi immediatamente al medico.
Dopo quanto tempo arrivano i risultati della colonscopia?
Il referto della colonscopia viene consegnato dal medico al termine dell’esame. Se nel corso della procedura è stata effettuata una biopsia/polipectomia, l’esame istologico sarà disponibile dopo 15-21 giorni.
Eventuali controindicazioni o rischi
La colonscopia è una procedura a basso rischio, ed è considerato un esame sicuro.
Le complicanze sono rappresentate da:
- emorragia nel punto di biopsia o polipectomia, che normalmente viene controllata per via endoscopica e raramente richiede trasfusione di sangue;
- perforazione (cioè lacerazione) della parete intestinale che può essere risolta endoscopicamente (con il posizionamento di clip metalliche) o può talvolta rendere necessario un intervento chirurgico.
Raramente possono verificarsi reazioni avverse o complicanze dovute ai sedativi, per lo più correlate a patologie cardiache o polmonari pre-esistenti.
La colonscopia è sconsigliata in caso di diverticolite acuta, sospetto di perforazione intestinale, megacolon tossico.
Sigmoidoscopia flessibile
Con questo esame il medico può esaminare retto e sigma, le parti terminali del colon. Se il colon è fortemente infiammato, il medico può optare per eseguire questo esame anziché una colonscopia completa.
Nei pazienti con rettocolite ulcerosa, l’infiammazione comincia nel retto, di conseguenza questo esame può essere un valido strumento diagnostico per confermare la diagnosi e per valutare la risposta alle terapie. Solitamente si effettua senza bisogno che il paziente sia sedato perché è più breve della colonscopia e richiede anche una preparazione meno complessa e meno debilitante.
Gastroscopia
È una procedura che i medici adoperano per valutare una varietà di sintomi tra cui dolore addominale, nausea, vomito, difficoltà a ingoiare. È necessario digiunare dalla mezzanotte precedente all’esame.
In questa procedura il medico esamina l’esofago, lo stomaco e il duodeno (la parte iniziale del piccolo intestino). Mentre è raro che queste aree siano coinvolte nella malattia di Crohn, è bene che si sottoponga a questo test chi manifesta nausea e vomito, difficoltà a mangiare e dolore addominale.
Endoscopia con video capsula
Questo test viene talvolta utilizzato per diagnosticare una malattia di Crohn a carico del piccolo intestino. Il paziente ingoia una capsula che contiene una videocamera.
Le immagini - circa 60mila registrate nel corso di quasi una giornata - sono trasmesse a un dispositivo che la persona indossa alla cintura e poi la capsula viene espulsa con le feci. Anche chi si sottopone a questo esame può avere comunque bisogno di una endoscopia con biopsia per confermare la diagnosi.
Non è un esame raccomandato per i pazienti con stenosi o ostruzioni intestinali perché la capsula si può incastrare e provocare sintomi spiacevoli.
Enteroscopia assistita con palloncino
Questo esame permette al medico di guardare più in profondità nel piccolo intestino dove i normali endoscopi non arrivano. È utile quando una capsula endoscopica mostra anormalità, ma la diagnosi è ancora incerta.
EUS o ecografia endoscopica
Si tratta di una tecnica relativamente nuova che utilizza una sonda a ultrasuoni collegata a un endoscopio per ottenere immagini profonde dell'intestino sotto la superficie. I medici usano l'EUS per esaminare le fistole nell'area rettale.
Le fistole sono connessioni anormali dall'intestino a un'altra parte dell'intestino, un altro organo del corpo o la superficie della pelle.
Indagini di Imaging
Radiografia
Se un paziente riporta sintomi particolarmente severi, il medico può decidere di ricorrere a una radiografia standard dell’addome per escludere la presenza di alcune serie complicazioni come una perforazione di questa parte dell’intestino.
I pazienti con malattia di Crohn, per esempio, possono avere infiammazioni o cicatrizzazioni dell'intestino tenue che provocano un restringimento e ostacolano il passaggio delle feci e dell'aria.
Tomografia computerizzata
Questo esame guarda all’intero intestino così come ai tessuti esterni. Può comportare la somministrazione di un mezzo di contrasto per via orale, rettale o endovenosa.
Durante il test, il paziente è steso su un tavolo speciale che avanza attraverso lo scanner per scattare immagini ad ogni livello dell'addome. I macchinari più recenti hanno un design aperto per ridurre al minimo la sensazione di claustrofobia del paziente.
L’esame, che richiede da 5 a 20 minuti per essere completato, è utile per escludere complicanze delle malattie infiammatorie intestinali, come ascessi intra-addominali, stenosi, ostruzioni o blocchi dell'intestino tenue, fistole e perforazione intestinale.
Alcuni pazienti sono allergici all'agente di contrasto in forma endovenosa, che potrebbe essere controindicato ai pazienti con problemi ai reni o che soffrono di diabete. È molto importante dunque parlare apertamente con il proprio medico di questi aspetti prima di sottoporsi all’esame. Inoltre questo è un esame che espone i pazienti a un livello elevato di radiazioni.
Risonanza magnetica
Una risonanza magnetica è particolarmente utile per valutare una fistola intorno all’area anale (risonanza magnetica pelvica) o il piccolo intestino (risonanza magnetica enterografica). Diversamente dalla tomografia computerizzata, quando ci si sottopone a risonanza magnetica non si ricevono radiazioni.
La risonanza magnetica è anche utile per vedere la malattia al di fuori dell'intestino. La risonanza magnetica del bacino può essere molto utile per documentare l'entità della malattia e la presenza di ascessi o infezioni in pazienti con malattia di Crohn perianale.
Colite Microscopica
La colite microscopica è una malattia infiammatoria cronica dell’intestino, così chiamata perché per individuarla è necessario esaminare il rivestimento del colon al microscopio. A un esame endoscopico, infatti, il colon appare normale o quasi normale: la diagnosi può essere fatta solo dopo il prelievo e la biopsia del tessuto del colon.
Senza questi passaggi diagnostici, potrebbero essere necessarie settimane, se non addirittura mesi, per associare la diarrea cronica, priva di muco o sangue, alla colite microscopica: è questo il sintomo principale di questa patologia, che colpisce in particolare pazienti tra i 40 e i 50 anni, più frequentemente di sesso femminile.
Tipi di Colite Microscopica
I campioni di colon, una volta prelevati e sottoposti alla biopsia al microscopio, rivelano sia la fonte dell'infiammazione che i due sottotipi istologici delle coliti microscopiche.
- colite linfocitica: vi è un accumulo di linfociti all'interno del rivestimento del colon.
- colite collagenosica: vi è un ulteriore livello di collagene, appena sotto il rivestimento del colon.
Per questo, alcuni medici ritengono che i due tipi di colite rappresentino in realtà diversi stadi della stessa malattia.
L'infiammazione e il collagene interferiscono probabilmente con l’assorbimento di acqua nel colon, causando così la diarrea.
Sintomi della Colite Microscopica
Il sintomo principale della colite microscopica è la diarrea acquosa cronica. Le persone che soffrono di colite microscopica possono avere diarrea per mesi o addirittura anni, prima di giungere a una diagnosi. I sintomi iniziano lentamente e sono intermittenti: si alternano periodi in cui sono quasi assenti, in cui il paziente si sente bene, ad altri in cui gli attacchi di diarrea sono cronici.
Fino al 22% dei pazienti con colite microscopica può avere più di 10 movimenti intestinali al giorno, per questo una diagnosi tempestiva è essenziale.
La diarrea cronica della colite microscopica è diversa dalla diarrea acuta della colite infettiva, che dura infatti solo alcuni giorni o poche settimane. È importante rivolgersi al proprio medico quando la diarrea dura oltre due settimane, se accompagnata da sintomi come perdita di peso, stanchezza, astenia, dolori addominali e disidratazione.
Diagnosi della Colite Microscopica
Per diagnosticare la colite microscopica bisogna eseguire una biopsia, che permette il prelievo di parti di tessuto da diverse regioni del colon, durante la colonscopia o la sigmoidoscopia flessibile.
Le anomalie del rivestimento del colon nella colite microscopica hanno infatti una distribuzione a macchia di leopardo (aree di rivestimento normale possono essere adiacenti ad aree di rivestimento anormale). Per questo motivo, per poter effettuare una diagnosi accurata si devono prevedere biopsie multiple, su diverse regioni del colon.
La natura irregolare della colite microscopica è il motivo per cui anche la sigmoidoscopia flessibile è spesso inadeguata per diagnosticarla: le anomalie della patologia risultano assenti dal sigma (il segmento del colon che è più vicino al retto ed è alla portata di un sigmoidoscopio) nel 30%-40% dei pazienti con colite microscopica. Ecco perché è fondamentale per la diagnosi eseguire biopsie in altre regioni del colon, accessibili solo con la colonscopia.
Cause della Colite Microscopica
La causa che porta alla colite microscopica, come per la colite ulcerosa e la malattia di Crohn, non è ancora stata identificata; si pensa però che batteri, tossine batteriche e virus siano i possibili responsabili.
Un'altra teoria sostiene che la colite collagenosica e la colite linfocitica siano causate da una risposta autoimmune: il corpo lancia un attacco verso se stesso, scambiando le cellule del colon per invasori stranieri.
Sembra inoltre esserci un legame tra la colite microscopica e la malattia autoimmune della sprue celiaca, nota anche come celiachia.
Strategie Terapeutiche per la Sindrome dell’Intestino Irritabile
La strategia terapeutica per la sindrome dell’intestino irritabile si basa principalmente sul trattamento dei sintomi riferiti dal paziente, essendo spesso sconosciuta la causa scatenante.
- A chi soffre principalmente di stipsi verranno suggeriti integratori, lassativi o procinetici a seconda del tipo di stipsi.
- In caso di diarrea sono utili probiotici (fermenti lattici), antibiotici non assorbibili (es. rifaximina), anti-infiammatori intestinali (es. mesalazina).
- Nei casi di meteorismo ed eccesso di gas intestinali sono utili enzimi digestivi, integratori a base di probiotici, piante carminative (es. dieta di eliminazione di cibi “formanti gas”).
- Solo quando i sintomi principali sono meteorismo e gonfiore con distensione addominale, è consigliabile la riduzione di alimenti che fermentano come le bevande gassate, i latticini, l’insalata a foglia larga (es. lattuga), i legumi.
- Se i sintomi peggiorano in seguito all’ingestione di certi alimenti, sono indicati test diagnostici per escludere allergie oppure un malassorbimento.
Un paziente con la variante diarroica trarrà benefici da una dieta ricca di fibre e dall’utilizzo di rifamixina, un antibiotico utilizzato per le infezioni intestinali che migliora i sintomi e la consistenza delle feci.
Esso prevede una restrizione di oligosaccaridi, polisaccaridi, monosaccaridi fermentabili e polioli, abbondanti nei carboidrati e in alcuni frutti per alcune settimane. Successivamente, affiancati dal nutrizionista, si reintroducono gli alimenti poco alla volta, per individuare quelli che scatenano i sintomi.
Test Diagnostici per Escludere Altre Cause
Fra gli esami da eseguire per escludere altre cause dei sintomi vi è la colonscopia, esame che permette di osservare la parte interna del colon e del retto e di esplorare le pareti dell’intestino crasso. Data le possibilità di avere una visione completa delle pareti intestinali, è possibile procedere a valutazioni e diagnosi su eventuali disturbi presenti, come stitichezza o diarrea ricorrenti o perdite di sangue.
Poiché l’intestino ha un numero limitato di modi per mostrare che vi è qualcosa che non va, molti sintomi delle malattie infiammatorie croniche intestinali sono aspecifici e possono essere collegati anche ad altre condizioni tra cui, per esempio, gastroenteriti infettive, pancreatiti, ulcere dello stomaco, sindrome dell’intestino irritabile, tumore del colon-retto.
Altri esami includono:
- L'ecografia dell'addome.
- Il clisma opaco.
- L'esame radiologico dell'apparato digerente con mezzo di contrasto al solfato di bario.
- La TAC addominale e pelvica.
- Analisi approfondite del sangue.
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