Biopsia Cervicale Positiva: Cosa Significa e Come Affrontarla con Successo

A partire dagli anni Cinquanta del secolo scorso, con l’introduzione del Pap test, sono stati organizzati programmi di screening di popolazione che hanno consentito di ridurre fortemente l’incidenza del tumore della cervice uterina e la relativa mortalità, sia in Italia sia negli altri Paesi avanzati. Grazie a ulteriori progressi della ricerca, è stato possibile dimostrare la relazione tra lo sviluppo del tumore del collo dell’utero e l’infezione con alcuni ceppi di Papillomavirus (HPV). Il conseguente sviluppo di nuove tecniche diagnostiche, in particolare di specifici test molecolari, ha permesso di innovare i metodi di prevenzione utilizzati nello screening. Oggi accanto al Pap test si svolge spesso l’HPV-DNA test, un esame che permette di rilevare la presenza di DNA di ceppi di HPV ad alto-medio rischio prima che le cellule del collo dell’utero presentino eventuali alterazioni riscontrabili con il Pap test stesso.

Per le donne tra i 25 e i 29 anni il test di riferimento rimane il Pap test da effettuarsi ogni tre anni, mentre l’esame per le donne di età compresa tra i 30 e i 65 anni è diventato l’HPV-DNA test (o più semplicemente HPV test), da ripetersi ogni cinque anni. Il Servizio sanitario nazionale, attraverso le Regioni, è impegnato a garantire che l’esame sia offerto alla popolazione, lasciando a ogni regione di differenziare le modalità di somministrazione entro determinati limiti. Per sapere di più sulle disposizioni relative alla vostra regione potete consultare la sezione dedicata: Screening oncologici in ogni Regione: mettiamo ordine. I test effettuati quando si aderisce allo screening sono gratuiti e per la donna la modalità con cui si effettua il prelievo per l’esame è identica: sia per il Pap test sia per l’HPV-DNA test si tratta di una rimozione pressoché indolore di un piccolo campione di cellule del collo

Perché è importante aderire allo screening

È stato dimostrato che il tumore del collo dell’utero nel 95% circa dei casi ha come causa l’infezione da Papillomavirus e che circa l’80% delle donne contrae l’infezione nel corso della propria vita. Nella maggior parte dei casi il virus viene facilmente eliminato dall’organismo, quindi l’infezione è temporanea e tende a regredire spontaneamente in uno o 2 anni, senza causare lesioni uterine (cosiddette precancerose). Nella piccola percentuale di donne in cui l’infezione diventa persistente, soltanto una parte sviluppa le lesioni che precedono il cancro invasivo. Il processo tumorale è in genere lento: sono necessari circa 10-15 anni prima che l’infezione da HPV, una volta instauratasi, porti allo sviluppo del cancro, anche se il tempo di trasformazione può ridursi a 5-10 anni in donne affette da HIV o con sistema immunitario compromesso. Nelle donne che si sottopongono regolarmente ai controlli si ha quindi il tempo necessario per rilevare l’infezione e diagnosticare eventuali lesioni precancerose che, se non trattate, potrebbero evolvere verso un tumore invasivo.

Che cos’è il Pap-test

L’esame è indolore e viene eseguito con le stesse modalità di una visita ginecologica. Inizialmente viene inserito uno speculum, che è uno strumento rigido di materiale plastico che dilata leggermente le pareti vaginali, e successivamente si procede al prelievo delle cellule poste sulla superficie del collo dell’utero e del canale cervicale, mediante una spatola e uno spazzolino. Il materiale prelevato viene poi fissato su un vetrino e inviato in laboratorio per valutare la presenza di anomalie(per i consigli pratici consulta la voce Pap test nella Guida esami).

Chi deve fare il Pap-test e quando

Lo screening per il tumore del collo dell’utero in Italia prevede l’esecuzione, generalmente, di un Pap test ogni 3 anni nelle donne di età compresa tra i 25 e i 29 anni. Per sapere di più sulle disposizioni nella vostra regione potete consultare la pagina dedicata Screening oncologici in ogni Regione: mettiamo ordine. Non è raccomandato eseguire il Pap test prima dei 25 anni. Infatti, anche se le infezioni da Papillomavirus sono più frequenti nelle fasce d’età più giovanili, nella quasi totalità dei casi regrediscono spontaneamente. Sottoporsi all’esame precocemente risulterebbe quindi superfluo per molte donne giovanissime. In caso di lesioni riscontrate, tali giovani donne sarebbero indirizzate a controlli di secondo livello (la colposcopia e la biopsia) e a possibili successivi trattamenti contro alterazioni che non si sarebbero evolute o sarebbero regredite spontaneamente. Lo screening è raccomandato fino ai 65 anni. Oltre questa età, se tutti i Pap test precedenti sono sempre stati negativi, la scelta di continuare a eseguirlo è personale perché il rischio di sviluppare un tumore del collo dell’utero si abbassa considerevolmente.

Che cosa succede se il Pap-test è positivo

Se il Pap test risulta positivo, la paziente viene sottoposta a un esame di secondo livello, la colposcopia. Questo consente, mediante uno strumento ottico chiamato colposcopio (molto simile a un binocolo), una visione ingrandita del collo dell’utero e delle eventuali lesioni rilevate con il test di screening. Nel caso in cui l’esame colposcopico evidenzi la presenza di aree anomale, si procede a una biopsia. Se la lesione precancerosa viene confermata, la si asporta con procedure microchirurgiche eseguite ambulatorialmente e in anestesia locale.

Tuttavia non tutte le lesioni pretumorali necessitano del trattamento. Le lesioni di basso grado, infatti, hanno un’alta probabilità di regredire spontaneamente. È per questo, soprattutto nelle pazienti giovanissime, che generalmente si preferisce monitorarle nel tempo anziché intervenire. Questa condotta, chiamata in gergo di vigile attesa, serve a evitare interventi invasivi che si potrebbero dimostrare inutili. Nel caso in cui, invece, la lesione di basso grado persista, o sia riscontrata una lesione di alto grado confermata anche all’esame istologico, è raccomandata l’asportazione.

Che cos’è l'HPV test

L’HPV test è un esame molecolare con cui si ricerca, in campioni di cervice uterina, il DNA dei ceppi di Papillomavirus ad alto rischio oncologico e quindi più frequentemente associati allo sviluppo del carcinoma della cervice. Il metodo per prelevare il campione è uguale a quello del Pap test (per i consigli pratici consultate la voce HPV test nella Guida esami).

Chi deve fare l’HPV test e quando

L’HPV test viene raccomandato a partire dai 30 anni di età fino ai 65 anni, ogni cinque anni. Ogni regione può avere differenze sulle modalità di gestione del protocollo di screening. Per questo potete consultare la voce Screening oncologici in ogni Regione: mettiamo ordine. Il test è più sensibile ed efficace rispetto al Pap test, perché consente di rilevare la presenza del virus ancora prima che questo abbia avuto la possibilità di generare lesioni precancerose.

Che cosa succede se è l’HPV test è positivo

Se l’esito del test è positivo, il materiale viene sottoposto a ulteriori accertamenti:

Il materiale prelevato per l’HPV test viene esaminato al microscopio (in un esame che prende il nome di Pap test di triage). Se questo esame evidenzia la presenza di alterazioni a carico delle cellule, si procede con la colposcopia.
Nel caso in cui la valutazione citologica non evidenziasse nessuna atipia, la paziente ripeterà l’HPV test a un anno di distanza.

È importante precisare che l’eventuale positività all'HPV test non corrisponde a una diagnosi di tumore, ma è piuttosto un segnale che sono necessari ulteriori accertamenti. In definitiva, dunque, aderire allo screening aumenta notevolmente le probabilità di individuare un tumore a uno stadio di sviluppo molto precoce e quindi di intervenire con i trattamenti adeguati caso per caso.

Se ho fatto il vaccino contro l’HPV devo comunque aderire allo screening?

È raccomandato a tutte le donne che si siano sottoposte a vaccinazione anti HPV aderire ugualmente allo screening. Sono stati identificati circa 200 ceppi differenti di HPV, e i vaccini attualmente in commercio offrono la protezione contro 9 ceppi: quelli considerati ad alto rischio perché più frequentemente associati all’insorgenza del tumore. Quindi vaccinarsi diminuisce il rischio di ammalarsi ma non lo annulla del tutto. Non è escluso, infatti, che un ceppo classificato come a basso rischio possa instaurare un’infezione persistente e portare allo sviluppo di lesioni precancerose o di un cancro invasivo.

La biopsia cervicale

La patologia tumorale della cervice uterina è preceduta da lesioni precancerose definite CIN (Cervical Intraepitelial Neoplasia) e fa riferimento, quindi, ad un gruppo di lesioni epiteliali della cervice (displasie) caratterizzate da alterazioni morfologiche ed istologiche che non oltrepassano la membrana basale. CIN 3 (displasia grave e Ca in situ che interessa a tutto spessore l’epitelio senza però superare i confini della membrana basale. Tali lesioni sono suscettibili, in una certa misura, di regressione spontanea che è ovviamente maggiore per le displasie lievi. Una lesione di alto grado (High-SIL) è diagnosticata in donne tra i 25 ed i 35 anni mentre il cancro invasivo è più comunemente diagnosticato in età >40 anni, dopo 8-13 anni dalla diagnosi di lesioni di alto grado. La biopsia cervicale è un esame eseguito in ambulatorio durante la colposcopia (una procedura che permette di ingrandire e illuminare i tessuti della cervice per individuare eventuali anomalie) Di solito, l'esame è indolore o causa solo un lieve fastidio, quindi non necessita di anestesia.

L’esame consiste nel prelievo di piccoli frammenti di tessuto dalle aree anormali del collo dell’utero evidenziate durante la colposcopia. Questo prelievo viene effettuato con delle pinze apposite e i campioni raccolti sono inviati al laboratorio per l’analisi istologica. Dopo l'esame, è possibile avere una lieve perdita di sangue vaginale per alcuni giorni.

Risultati della biopsia cervicale

I risultati della biopsia cervicale possono variare e offrire diverse indicazioni. Se la biopsia è "negativa", significa che non sono presenti lesioni. Talvolta si può verificare una discordanza rispetto agli esami precedenti, come il Pap test o la colposcopia. In tali circostanze, è consigliato un controllo successivo per ripetere il Pap test o la colposcopia, secondo le raccomandazioni mediche, per assicurarsi che il collo dell'utero sia effettivamente sano.

In caso di esito “positivo”, la biopsia può rivelare diverse condizioni:

Condiloma: Segnala un'infezione virale da Papillomavirus (HPV) presente sul collo dell'utero, che in molti casi tende a regredire spontaneamente. Di conseguenza, il medico potrebbe suggerire semplici controlli periodici con Pap test e colposcopia; tuttavia, in casi rari, si può considerare una terapia chirurgica per rimuovere l'area anomala individuata.
Displasia cervicale (CIN): Rappresenta una lesione a rischio di evoluzione, nel tempo, in carcinoma invasivo a cellule squamose del collo dell'utero. Associata spesso ai condilomi, la displasia cervicale presenta vari gradi di gravità, classificati in base alla profondità della lesione rilevata nei tessuti prelevati: CIN 1, CIN 2 e CIN 3.
Adenocarcinoma in situ (AIS): È considerato una lesione pre-tumorale, ma può evolvere in un tumore delle cellule ghiandolari del collo dell’utero. Questa lesione viene di solito rimossa con tecniche conservative, soprattutto nelle donne più giovani, permettendo di preservare la possibilità di future gravidanze.
Carcinoma invasivo: È una condizione in cui la lesione si estende oltre il rivestimento del collo dell'utero. In questi casi, la paziente viene indirizzata a centri ginecologici specializzati, dove si possono eseguire gli interventi necessari per il trattamento della patologia.

Come detto, la colposcopia rappresenta l'esame di screening di secondo livello, eseguito per accertare o meno la presenza della lesione pre-tumorale e determinarne sede e gravità; ma non è tutto: l'esame colposcopico, infatti, consente anche la raccolta mirata di un campione di tessuto cervicale sospetto, da sottoporre successivamente a specifiche analisi microscopiche di laboratorio (vedi biopsia cervicale). Tale riscontro rende necessario effettuare una piccola biopsia cervicale (si veda punto 2 del parte “PUNTI CHIAVE - COSA SAPERE”) delle aree presentanti le alterazioni lesive più significative, in modo da stabilirne il significato e giungere a una diagnosi precisa.

Possibili risvolti terapeutici

Assenza di alterazioni significative (biopsia cervicale negativa): In disaccordo con quanto evidenziato dagli esami precedenti (Pap-test e colposcopia), significa che il collo dell'utero è sano.
Infezione (Associata talvolta a displasia lieve o CIN I): La suddetta infezione regredisce spontaneamente in una percentuale molto alta di casi, senza provocare danni o altre conseguenze. In base a specifici fattori, in primis la gravità dell'infezione, il ginecologo può optare per il controllo periodico della condizione, attraverso Pap-test ed eventualmente un'altra colposcopia (casi meno gravi), oppure per un intervento di chirurgia mini-invasiva (casi più gravi), finalizzato all'eliminazione/asportazione dell'area anomala visualizzata in corso di colposcopia.
Presenza di displasia cervicale, o CIN (Cervical Intra-epethelial Neoplasia, in inglese, e Neoplasia Intra-epiteliale Cervicale, in italiano): Displasia è il termine medico-oncologico che indica una variazione in senso tumorale (variazione pre-tumorale o pre-cancerosa) di un tessuto solitamente di tipo epiteliale; tale variazione può includere alterazioni qualitative, morfologiche e talvolta anche quantitative delle cellule costituenti il suddetto tessuto.

Le lesioni CIN sono classificate in tre gradi:

Grado CIN	Descrizione	Rischio di progressione	Trattamento
CIN 1	Modificazioni di basso grado, precancerosa, caratterizzata da alterazioni cellulari lievi.	Nella maggior parte dei casi regrediscono spontaneamente.	Generalmente non richiede trattamento immediato, ma un monitoraggio periodico.
CIN 2	Alterazioni che coinvolgono circa la metà dello spessore del rivestimento cellulare del collo dell’utero.	Tende più frequentemente a persistere o a evolvere in carcinoma.	Richiede un intervento terapeutico, finalizzato all'asportazione della lesione displastica.
CIN 3	L’alterazione interessa tutto lo spessore cellulare del rivestimento cervicale.	Presenta un rischio più elevato di progressione verso il tumore.	Necessita assolutamente di un intervento terapeutico mirato all'asportazione della lesione displastica.

Presenza di adenocarcinoma cervicale: È il tumore delle cellule ghiandolari del collo dell'utero (per la precisione dell'endocervice), a cui si è fatto riferimento poc'anzi. Più l'adenocarcinoma cervicale si è insinuato in profondità (processo di infiltrazione) e più è elevato il rischio di metastasi. In presenza di un adenocarcinoma cervicale, è indispensabile rimuovere il tumore mediante intervento chirurgico. Quando il tumore è ai primi stadi, tale intervento consiste, in genere, in una metodica escissionale (conizzazione); quando invece il tumore è a stadi medio-avanzati, il suddetto intervento può consistere nell'asportazione parziale o nell'asportazione totale dell'utero malato (rispettivamente, isterectomia parziale e isterectomia totale). Da quanto appena affermato, quindi, è possibile evincere che tanto più grave è l'adenocarcinoma cervicale e tanto più cruento dev'essere l'intervento chirurgico per l'asportazione del tumore.

Pertanto, lo screening mediante Pap-test e colposcopia permette di scoprire i tumori della cervice uterina agli stadi iniziali (microinvasivi) o addirittura quando sono ancora allo stadio pre-canceroso. L'eventuale trasformazione in tumore avviene in un lasso di tempo molto lungo, misurabile in anni. In conclusione, è importante ricordare che le informazioni fornite non sostituiscono il parere medico.