Biopsia Renale: Scopri Quando Farla, Come Valutarla e Tutti i Segreti della Procedura

La biopsia renale è uno strumento fondamentale nella gestione delle nefropatie. Basti pensare che la diagnosi istologica risulta essere differente rispetto a quella clinica nella metà circa dei pazienti biopsiati e che una conseguente modifica dell’approccio terapeutico avviene in circa un terzo dei casi. La biopsia renale fornisce quindi informazioni utili per la diagnosi, la severità e/o l’attività della nefropatia, per la scelta terapeutica, la prognosi e la validazione degli outcome nei trial clinici ed infine contribuisce alla comprensione dei meccanismi patogenetici cellulari e molecolari responsabili di molte nefropatie.

Sul piano clinico, uno scarso utilizzo della biopsia renale condiziona un approccio tardivo e aspecifico alla nefropatia, che si limita ad una nefroprotezione generica, svincolata dalla causa iniziale di danno renale e un aumento inevitabile della percentuale di pazienti che raggiunge la fase uremica terminale senza una diagnosi corretta della malattia causale. I notevoli benefici della biopsia renale non devono però far trascurare i rischi di complicanze emorragiche, per cui bisogna attuare un rigido protocollo di selezione e preparazione dei pazienti. L’aumento dei benefici è determinato dall’adeguatezza delle tecniche di processazione e di valutazione istologica del campione bioptico, dal rispetto delle indicazioni cliniche mediante protocolli condivisi e dalle modalità di esecuzione.

La riduzione dei rischi si ottiene mediante la scelta di un operatore e di un ecografista esperto, di strumenti tecnici adeguati e l’attento controllo post-bioptico. Sono quadri clinici complessi in cui il quadro renale può essere secondario alle comorbidità e/o alle complicanze iatrogeniche. Le indicazioni alla biopsia possono essere assolute come in caso di sindrome nefrosica o di glomerulonefrite rapidamente progressiva mentre in altre forme queste indicazioni sono meno definite, come nella proteinuria e/o ematuria.

Valutazione Preliminare

E’ indispensabile la valutazione preliminare del rapporto tra il rischio e il beneficio della procedura. Nel protocollo di selezione e preparazione devono essere analizzati i seguenti punti: modalità di ricovero, scelta degli operatori, anamnesi ed esame obiettivo accurati, indagini preparatorie ed ecografia bilaterale, studio ematologico, coagulativo e procedure precauzionali, consenso informato.

Per quanto concerne le modalità di ricovero, in alcuni Centri Europei (Survey ERA-EDTA su modalità ed indicazioni alla biopsia renale nell’adulto e nel bambino) la biopsia viene effettuata anche in day-hospital o day-service; tuttavia uno studio sul tempo d’insorgenza delle complicanze ha mostrato che il 13% delle complicanze minori e il 9% delle maggiori si verificano dopo le 24 ore e, pertanto, è consigliabile effettuarla in regime di ricovero ordinario.

Il rischio di complicanze maggiori, che richiedono una manovra interventistica percutanea, oscilla al giorno d’oggi dallo 0,1 allo 0,4% ed è paragonabile a quello di altre manovre invasive.

Collaborazione tra Nefrologo e Anatomo-patologo

La corretta diagnosi istologica richiede una stretta e fattiva collaborazione tra il nefrologo e l’anatomopatologo: in questo modo si possono trarre tutte le informazioni necessarie per la valutazione del caso clinico. E’ quindi indispensabile che i nefrologi, prima di attivare l’esecuzione delle biopsie dispongano di consolidati legami professionali con specialisti anatomo-patologi interessati alla nefropatologia. E’ utile che gli specialisti si incontrino in riunioni periodiche mirate alla discussione dei casi clinici e dei quadri istologici.

Tenendo in considerazione che spesso gli impegni di routine sono molto gravosi, sarebbe auspicabile che il centro anatomopatologico di riferimento fosse dotato di scanner e conseguente vetrino virtuale per facilitare via internet la discussione dei casi clinico-patologici.

Caratteristiche del Centro

L’ospedale che ospita un centro dove si effettuano biopsie renali deve avere una collocazione geografica tale da garantire due momenti critici:

l’invio dei frustoli bioptici nel più breve tempo possibile al servizio di Anatomia-Patologica in caso di urgenza clinica.
l’effettuazione in urgenza di procedure angioradiologiche, quali l’embolizzazione dei vasi arteriosi renali in caso di sanguinamento.

Deve pertanto trattarsi di un ospedale provvisto di una radiologia interventistica o avere una convenzione con centri di radiologia interventistica di ospedali vicini.

Inoltre è auspicabile che:

il centro nefrologico esegua almeno 30 biopsie renali all’anno.
il centro nefrologico possieda uno staff minimo di 2 nefrologi abilitati all’esecuzione della biopsia renale per garantirne la continuità.
che il nefrologo che interviene nell’esecuzione della biopsia abbia un’esperienza ecografica attestata (specifica formazione certificata presso centri di riferimento riconosciuti e/o esperienza di almeno 300 biopsie renali eseguite) se opera da solo, oppure sia coadiuvato da un collaboratore ecografista certificato.

Per quanto riguarda la diagnostica, il laboratorio di riferimento di nefropatologia deve avere un’adeguata expertise istologica ed essere in possesso di tutte le metodiche di indagine, come riportato nei requisiti minimi suggeriti dal documento dei nefropatologi.

La biopsia può essere effettuata nella camera di degenza o in una saletta operatoria oppure in una saletta dedicata, purché si tratti dello stesso ospedale in cui il paziente verrà osservato clinicamente e vengano evitati spostamenti in autoambulanza dopo la procedura.

Requisiti Tecnologici

Nella tabella seguente sono elencate le attrezzature necessarie per l'esecuzione della biopsia renale:

Attrezzature	Note
Ecografo (per studio morfologico e funzionale renale, guida all’interventistica)	A disposizione nella struttura
Apparecchiatura per la misurazione della pressione arteriosa sulle 24 ore per monitoraggio continuo incruento	Almeno 1 nella Unità Operativa
Microscopio in contrasto di fase per l’esame delle urine e stereomicroscopio per esame del frustolo bioptico

Procedure Organizzative

In sede locale devono essere definiti accordi con i servizi diagnostici collegati al fine di garantire l’invio dei frustoli bioptici nel più breve tempo possibile.

Devono essere definite le seguenti procedure:

Acquisizione di consenso informato per la metodica e consenso specifico per l’inserimento dei dati del paziente nel registro delle biopsie renali.
Preparazione e monitoraggio del paziente sottoposto a biopsia renale.
Modalità di consegna del referto.

Preparazione del Paziente

Consenso Informato

Nell’ambito della gestione del rischio clinico non va trascurata la necessità di ottenere un valido consenso sulla base di una informazione adeguata; il consenso dato da un individuo capace deve essere esplicito, personale, specifico e consapevole. Il consenso informato è un percorso in varie fasi. La prima è l’informazione relativa allo stato di salute e ai possibili trattamenti da parte del medico proponente (che può essere diverso dal medico esecutore, soprattutto se il paziente è ricoverato in altri reparti).

Il medico proponente deve spiegare al paziente il motivo per cui si ricorre a tale esame e i vantaggi che lo stesso paziente può avere da una diagnosi di malattia con conseguente terapia specifica e prognosi. E’ opportuno indicare che la diagnosi istologica è differente rispetto a quella clinica nel 50% dei casi, con conseguente modifica dell’approccio terapeutico in un terzo dei casi; ciò è particolarmente evidente nei pazienti con elevata proteinuria o con insufficienza renale acuta, in cui l’errore terapeutico può sfiorare l’80% dei casi.

Una volta ottenuto un primo consenso all’esecuzione della biopsia renale, è necessaria l’informazione relativa alla modalità dell’intervento e alle possibili complicanze precoci e tardive da parte del medico esecutore. Il medico esecutore deve spiegare esattamente in cosa consiste la manovra e devono essere elencate le più comuni complicanze e le eventuali procedure da seguire per risolverle, come per esempio l’embolizzazione arteriosa.

Infine vi è la dichiarazione finale (consenso o rifiuto) da parte del paziente al medico esecutore. Per il minore di anni 14 è richiesta la firma dell’esercente la patria potestà o la tutela (entrambi i genitori o tutore). Per il minore di età compresa tra i 14 e 17 anni, se giudicato maturo, è richiesta la firma dello stesso oltre a quella dell’esercente la patria potestà o la tutela (in caso di discordanza tra detto minore e l’esercente la patria potestà o tutela bisogna acquisire il parere del Giudice Tutelare). Per il paziente incapace di intendere o volere, il tutore. Per il paziente non in grado di recepire e riconoscere la gravità della sua malattia renale per le contingenti precarie condizioni di salute, due familiari.

Anamnesi, esame obiettivo, esami laboratoristici e tecniche d’imaging

Prima di effettuare la procedura sono necessari anamnesi, esame obiettivo, esami laboratoristici e tecniche d’imaging allo scopo di evidenziare controindicazioni assolute o relative. Prima di eseguire la biopsia è indispensabile escludere una diatesi emorragica. Pertanto occorre analizzare la storia clinica per escludere una familiarità per emorragia, precedenti sanguinamenti in corso di interventi chirurgici (anche dal dentista) o l’assunzione di farmaci che alterano la coagulazione, quali gli antiaggreganti (aspirina, ticlopidina, clopidogrel, etc), gli anticoagulanti e i FANS.

Esami strumentali

E’ indispensabile una valutazione ecografica preliminare (TAC quando indicata) per conoscere le dimensioni renali, escludere eventuali anomalie anatomiche, evidenziare la presenza di cisti, reni a ferro di cavallo, idronefrosi, masse renali, ecc.

Esami ematochimici

Gli esami da effettuare prima di una biopsia renale sono:

Tempo di protrombina (PT) (INR), tempo parziale di tromboplastina (PTT)
Emocromo e Piastrine
Tempo di stillicidio in vivo (metodo Ivy)
Gruppo sanguigno

In alcuni casi può essere utile anche il dosaggio del fattore di Von Willebrand (VWF) ed il LAC (PTT allungato ma senza rischio trombotico).

Esame delle urine

Terapia preliminare

In caso di assunzione di ticlopidina, aspirina o clopidogrel il farmaco va sospeso da almeno cinque a dieci giorni prima e sostituito con un antiaggregante a breve durata d’azione (indobufene), che deve essere sospeso 48 h prima della biopsia. I dicumarolici devono essere sospesi circa 5 giorni prima della biopsia e sostituiti con LMWH dal giorno successivo (Sintrom) o dopo due giorni (Coumadin). L’eparina a basso peso molecolare (LMWH) deve essere sospesa 12 h prima della biopsia. In caso di assunzione di anti-infiammatori bisogna attendere almeno 5 giorni prima di effettuare la biopsia.

L’anemia deve essere controllata. Si raccomanda inoltre un attento controllo della pressione arteriosa nel periodo peri-procedurale e cautela nel sospetto di vasculite e amiloidosi. A pazienti particolarmente ansiosi può essere indicata la somministrazione di benzodiazepine prima dell’esame.

Correzione del tempo di stillicidio

Nei casi con insufficienza renale (GFR <30 ml/min), in cui si osserva tipicamente un allungamento del tempo di stillicidio, e nei casi in cui il tempo di stillicidio sia aumentato o in cui i livelli di VWF siano ridotti può essere utile la somministrazione di Desmopressina Acetato (DDAVP) 0.4 mcg per Kg di peso corporeo in 250 ml di soluzione fisiologica, somministrati in circa ½ ora, oppure 0.3 mcg per Kg di peso corporeo sottocute 60 minuti prima della biopsia. Il tempo complessivo dell’infusione deve essere di circa 30 minuti e il momento ottimale della somministrazione è dai 30 ai 120 minuti prima dell’esecuzione della biopsia.

L’infusione può essere ripetuta una volta dopo la biopsia.

Prima dell’esame

La mattina dell’esame il paziente deve essere a digiuno. Gli eventuali farmaci anti-ipertensivi devono essere somministrati regolarmente. Deve essere incannulata una vena periferica. Prima di eseguire l’indagine deve essere misurata la pressione arteriosa. La vescica deve essere svuotata.

Dopo l’esame

L’infusione di desmopressina può essere ripetuta una volta dopo la biopsia con lo stesso dosaggio nei casi con grave alterazione del tempo di stillicidio. La terapia con LMWH può essere ripresa 24 h ore dopo la biopsia e la terapia con anticoagulante reintrodotta dopo 7-10 giorni. La terapia antiaggregante può essere ripresa dopo 10 giorni.

Tecnica

Nella stanza in cui viene effettuata la biopsia sono necessari farmaci anestetici locali, un ecografo con sonda di 3.5 mHz lineare o convex, un cuscino, telini, guanti e gel sterili ed infine aghi monouso trancianti manuali o automatici.

Aghi

La tipologia degli aghi attualmente utilizzata è quella Tru-Cut. Si preferiscono aghi semiautomatici con punta ecoriflettente. L’ago Tru-Cut a sua volta ha due varianti: l’ago da montare su una “pistola” che contiene il meccanismo di scatto e l’ago montato su un’impugnatura che contiene il meccanismo di scatto. Il secondo tipo è il più diffuso, benché sia più costoso. La pistola è anche dotata di un sistema che regola la penetrazione dell’ago nel parenchima, permettendo di ridurla in caso di pazienti pediatrici. Il diametro dell’ago può essere di 14, 16 o 18 Gauge; la lunghezza dell’ago varia da 10 a 20 cm, il campionamento da 1 a 2 cm. Si preferiscono aghi da 14 o 16 gauge per l’adulto e da 18 gauge per reni piccoli o in bambini (con cui sono più frequenti i casi di materiale inadeguato).

Localizzazione del rene

La tecnica più utilizzata è quella eco guidata con adattatore o eco assistita a mano libera a paziente in posizione prona o, specie per i pazienti obesi, in decubito supino in posizione antero-laterale(SALP). Si preferisce il rene di sinistra per la maggiore distanza dalla vena cava e il polo inferiore per la maggiore accessibilità. L’utilizzo del polo inferiore rispetto ad una zona mesorenale, oltre a ridurre il rischio di pungere i vasi all’ilo renale, permette di ottenere con maggiore probabilità tessuto proveniente dalla corticale renale.

Esecuzione della biopsia in posizione prona

Il paziente è sistemato in posizione prona, possibilmente con un leggero rialzo sotto l’addome (cuscino) al fine di ridurre la fisiologica lordosi dorsale e favorire la “superficializzazione” del rene. Si procede alla preparazione del campo sterile, disinfettando la regione di cute su cui si andrà ad operare e ricoprendo le restanti aree con telini sterili. Gli operatori devono indossare guanti sterili. Si riveste la sonda ecografica con un opportuno copri-sonda sterile e si utilizza gel sterile. Si procede alla visualizzazione ecografica preliminare del polo inferiore del rene sinistro, ricercando la traiettoria più favorevole alla successiva introduzione dell’ago. L’apparecchio ecografico è programmato per evidenziare sul monitor la traiettoria dell’ago, una volta asservito alla sonda, e quest’ultima è dotata di una guida attraverso cui si fa passare l’ago durante le manovre bioptiche.

Si procede all’anestesia locale (con Lidocaina o Chirocaina al 2%). Sotto guida ecografica si introduce l’ago bioptico con un’inclinazione di circa 30° attraverso il sottocute, i piani muscolari, la fascia, fino a fermarsi immediatamente al di sopra della capsula renale. In questa fase è fondamentale la collaborazione del paziente che dovrà mantenere un’apnea di pochi istanti al fine di evitare che le escursioni respiratorie provochino lo spostamento del rene.

Indicazioni Specifiche e Controindicazioni

Sindrome Nefrosica: Nell’ambito del soggetto adulto la sindrome nefrosica è un’indicazione assoluta alla biopsia renale, in questo caso infatti, vi possono essere diversi quadri istologici sottostanti: glomerulosclerosi focale, glomerulonefrite membranosa, glomerulonefrite membranoproliferativa o anche altre patologie. Per ciascuno di questi casi possono essere applicati schemi terapeutici con steroidi associati ad immunosoppressori a dosaggio variabile. La diagnosi istologica fornisce informazione sulla prognosi della nefropatia: il decorso è mediamente indolente nella membranosa e decisamente più sfavorevole nella glomerulosclerosi focale e nella membranoproliferativa.
Proteinuria e Ematuria: Le alterazioni urinarie sono caratterizzate dalla presenza di proteinuria in genere modesta ed ematuria al sedimento urinario. L’entità della proteinuria può essere un punto di riferimento: se inferiore ad 1g/24h, con il sedimento urinario nei limiti e la funzione renale è normale non vi è un’indicazione assoluta e la procedura può essere differita all’osservazione clinica. Diversamente quando la proteinuria è maggiore di 1g/24h e nel sedimento sono presenti cilindri, la biopsia è indicata poiché può essere presente una patologia glomerulare compresa tra quelle descritte per la sindrome nefrosica.
Insufficienza Renale Acuta: La causa più frequente di insufficienza renale acuta definita come aumento rapido della creatininemia in pochi giorni, è la necrosi tubulare dovuta ad esempio a ipotensione grave, sepsi, uso di farmaci o in seguito ad interventi chirurgici. L’impiego diffuso della biopsia in corso di insufficienza renale acuta ha portato negli ultimi anni a riconoscere una patologia già nota, ma a lungo ignorata ovvero la malattia ateroembolica con la presenza di cristalli di colesterolo nella parete delle arteriole e nei capillari glomerulari.
Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva: In questi casi le forme più frequenti sono le glomerulonefriti focali necrotizzanti con proliferazione dell’epitelio capsulare e formazione di semilune circonferenziali, in alcuni casi con immunofluorescenza lineare per IgG lungo i capillari glomerulari come nella malattia di Goodpasture. Altre volte si osservano quadri istologici con grave proliferazione cellulare associati a cellule infiammatorie infiltranti (leucociti neutrofili e/o monociti) come nelle forme da glomerulonefrite mesangiocapillare idiopatica o in corso di crioglobulinemia mista o ancora vi possono essere forme di proliferazione di tutti i componenti glomerulari associate a quadri di immunofluorescenza positiva per tutti i sieri testati come nel lupus eritematoso.
Malattie Sistemiche: Il Lupus Eritematoso Sistemico (LES) è la patologia che meglio può rappresentare questo concetto. Nel LES infatti la prognosi è direttamente influenzata dal tipo di lesione renale; le correlazioni tra lesioni istologiche e clinica sono deboli; esistono almeno 6 classi di nefrite lupica e lo stesso paziente può presentare nel tempo una variazione di classe istologica. Un’altra patologia sistemica molto diffusa e che presenta un coinvolgimento renale che può richiedere la biopsia è il diabete mellito.
Trapianto Renale: Nel primo caso viene effettuata a tempi predefiniti, indipendentemente dal quadro clinico ed è finalizzata a conoscere la situazione istologica del trapianto ed eventuale tossicità da farmaci. La seconda invece è correlata a problematiche cliniche. Nei primi mesi del trapianto la biopsia è indicata se si osserva una rapida riduzione della funzione renale suggestiva di un episodio di rigetto acuto. Nel trapianto stabilizzato l’indicazione alla biopsia è rappresentata o da una progressiva riduzione della funzione renale o dalla presenza di una proteinuria stabile superiore a 1 g/24.

Rene unico: La biopsia nel rene unico è stata sempre effettuata con tecnica chirurgica per azzerare il rischio di complicanze severe che possano condurre alla perdita irreversibile del rene ed alla necessità di dialisi cronica.

Ipertensione arteriosa severa non controllata: Valori di pressione arteriosa sistolica inferiori o superiori a 160 mmHg o di pressione diastolica inferiori o superiori a 100 mmHg sarebbero associati ad un rischio di sanguinamento rispettivamente in meno di 5% dei casi ed in più del 10 % dei casi rispettivamente.

Insufficienza renale avanzata: il rischio di complicanze è molto aumentato nella biopsia di piccoli (<9 cm di diametro) reni iperecogeni;

Gravidanza: La gravidanza non costituisce una controindicazione assoluta, la frequenza di complicanze descritte è assimilabile a quella della popolazione generale.

Durante una biopsia vengono acquisiti campioni di tessuto del tumore renale. Il paziente viene sottoposto ad anestesia locale. Il medico procede quindi inserendo un ago attraverso la cute, utilizzando gli ultrasuoni (l’ecografia) o la TC per la corretta localizzazione del tumore. I campioni di tessuto sono analizzati dal patologo per aiutare a determinare il futuro trattamento.

La biopsia renale non è una procedura standard nella diagnosi del carcinoma renale. Potrebbe essere necessaria una biopsia nel caso in cui:

I risultati dell’imaging non sono abbastanza chiari
Il tumore è di piccole dimensioni e potrebbe quindi essere posto in sorveglianza attiva
Il tumore è di piccole dimensioni e potrebbe essere curato tramite ablazione con radiofrequenza o crioterapia

Successivamente alla biopsia, il paziente può lamentare macroematuria (sangue nelle urine). In rari casi, il sanguinamento può essere importante e determinare anemizzazione. I pazienti possono presentare una macroematuria, ovvero l'emissione di urine rosse, durante le prime minzioni che seguono la biopsia. Altra complicanza, è la formazione di una fistula artero-venosa.