La bilirubina è una sostanza di colore giallo-arancione, un pigmento biliare che deriva dalla degradazione dell’emoglobina, più in particolare dalla conversione del gruppo prostetico EME in essa contenuto. La bilirubina è una scoria prodotta dall’organismo, che deve essere eliminata. L'esame della bilirubina ne misura la concentrazione nel sangue per valutare la funzionalità epatica o per diagnosticare l'anemia causata dal danno o degrado dei globuli rossi (anemia emolitica).
Cos'è la Bilirubina?
La BILIRUBINA è un metabolita di rifiuto derivante dal catabolismo dei globuli rossi invecchiati. La maggior parte della bilirubina (85%) deriva dal normale processo di distruzione dei globuli rossi esausti. Gli eitrociti (globuli rossi) vivono in media 110-130 giorni, al termine dei quali possono andare in contro a rottura spontanea mentre tentano di passare nei capillari o essere intercettati dai macrofagi della milza. In entrambi i casi, l'organismo non può permettersi il lusso di sprecare alcuni dei loro costituenti, primo tra tutti il ferro contenuto nel gruppo prostetico EME (che rappresenta il cuore legante l'ossigeno dell'emoglobina).
Fasi di Produzione e Metabolismo della Bilirubina
La bilirubina si forma prevalentemente a partire dalla degradazione dei globuli rossi (eritrociti) ormai giunti al termine del loro ciclo di vita, che dura in media 120 giorni. Una volta invecchiati, vengono distrutti in specifiche cellule specializzate della milza, del fegato e del midollo osseo, dette macrofagi. All’interno dei macrofagi, gli eritrociti vengono frammentati e le sostanze che li compongono convertite in modo da poter essere riutilizzate.
Il processo di trasformazione della bilirubina può essere suddiviso in diverse fasi:
- Fase di produzione: i globuli rossi senescenti vengono distrutti a livello della milza e l’emoglobina rilasciata, viene trasformata in bilirubina. Un’altra piccola quota deriva dalla distruzione dei globuli rossi immaturi e da altre proteine contenti gruppi “eme”, come i citocromi.
- Fase di coniugazione: la bilirubina viene captata dal fegato e qui coniugata con due molecole di acido glucuronico, che rendono la bilirubina solubile.
Non essendo idrosolubile, la bilirubina non coniugata non può circolare nel sangue (che ha una matrice acquosa) liberamente. Attraverso la circolazione sanguigna, giunge nel fegato, dove viene metabolizzata mediante reazioni di coniugazione con acido glucuronico. Si ottiene così la bilirubina diretta (o bilirubina coniugata), che è idrosolubile e può quindi essere escreta nella bile. Tramite questo percorso, la bilirubina diretta passa dal fegato all'intestino tenue, dove viene degradata dai batteri che fanno parte del microbiota ed eliminata con le feci.
La bilirubina diretta prodotta dal fegato viene convogliata nella bile e, dopo un breve soggiorno all'interno della cistifellea, viene riversata nell'intestino tenue. La bilirubina semplice così ottenuta viene prontamente metabolizzata dalla flora microbica intestinale, riducendosi a urobilinogeno. La quota di bilirubina semplice che sfugge al metabolismo della flora batterica intestinale viene riassorbita e trasportata direttamente al fegato che, da lavoratore instancabile quale è, ne opera nuovamente la coniugazione con acido glucoronico, riversandola poi nella bile. Se per un qualche motivo, ad esempio a causa di una terapia antibiotica, la flora microbica intestinale diminuisce, si avrà una minore conversione di bilirubina semplice in urobilinogeno.
Bilirubina Diretta e Indiretta: Quali Sono le Differenze?
Quando si parla di bilirubina, ci si riferisce a una sostanza fondamentale per il nostro corpo, coinvolta nel processo di smaltimento dei globuli rossi invecchiati. Tuttavia, non tutti sanno che la bilirubina non è un valore unico, ma si suddivide in bilirubina diretta (coniugata) e bilirubina indiretta (non coniugata). Molto spesso, quando si leggono le analisi del sangue, si trova il valore della bilirubina totale, che rappresenta la somma tra bilirubina diretta e indiretta.
- Bilirubina indiretta: è la forma non coniugata, insolubile in acqua, che viene trasportata nel fegato per essere trasformata.
- Bilirubina diretta: è la forma coniugata, solubile in acqua, che viene eliminata tramite bile e feci.
Il rapporto tra bilirubina diretta e bilirubina indiretta, che varia mediamente tra 1:4 ed 1:5, costituisce un importantissimo, e per questo molto utilizzato, criterio diagnostico per valutare la funzionalità epatica. La quota di bilirubina totale (derivante dalla somma di queste due frazioni), giornalmente prodotta, si attesta intorno ai 250 mg e raggiunge nel sangue la concentrazione media di 1-1,5 mg/dL.
Valori Normali e Come Misurarli
I livelli ematici di bilirubina diretta e totale vengono rilevati con un semplice esame del sangue; in alternativa il test può essere condotto anche sulle urine. Le concentrazioni di bilirubina indiretta si ottengono per differenza, sottraendo dal valore totale quello della forma coniugata. Viene eseguito tramite prelievo di sangue da una vena del braccio, che deve essere eseguito preferibilmente al mattino, a digiuno da almeno 6-8 ore.
La bilirubina è comunemente misurata in tre forme: bilirubina totale, bilirubina diretta (o coniugata) e bilirubina indiretta (o non coniugata). Di solito, prima viene misurata la bilirubina totale che comprende sia la forma non coniugata che quella coniugata.
- Bilirubina totale: è la somma della bilirubina diretta e della bilirubina indiretta nel sangue.
- Bilirubina diretta (o coniugata): è il prodotto della bilirubina indiretta che è stata metabolizzata nel fegato. Viene coniugata (legata a una molecola di acido glucuronico) nel fegato, rendendola solubile in acqua e pronta per essere escreta attraverso la bile.
- Bilirubina indiretta (o non coniugata): è la forma di bilirubina che circola nel sangue legata all’albumina, è insolubile in acqua e non può essere escreta direttamente attraverso la bile. Deve essere trasformata in bilirubina diretta nel fegato prima di poter essere espulsa.
Per quanto riguarda la bilirubina diretta, in un adulto sano, dovrebbe essere inferiore a 0,50 mg/dL. Sono considerati valori di bilirubina indiretta nella norma quelli inferiori a 0,80 mg/dL. I valori di riferimento possono cambiare in funzione dell'età, del sesso e della strumentazione in uso nel laboratorio analisi. Per questo motivo, è preferibile consultare i range riportati direttamente sul referto.
Valori più bassi di quelli indicati non destano alcuna preoccupazione. In un organismo sano, infatti, la produzione di bilirubina è sempre in equilibrio con la sua escrezione. Quando la bilirubina totale è superiore a 2-3 mg/dl, infatti, è possibile che si manifesti l’ittero.
Cause dei Valori Alti di Bilirubina
Quando, però, questo meccanismo si inceppa, per cause diverse, il pigmento si accumula e si deposita a livello della pelle e della sclera degli occhi (la membrana bianca che circonda l’iride). Pelle e sclere assumono in tal modo una colorazione giallastra (pelle gialla, occhi gialli). L’ittero, cioè il colorito giallastro della pelle e delle sclere (la parte bianca degli occhi), è un fenomeno che in molti collegano rapidamente a problemi di salute del fegato. Questa sostanza giallastra ci fornisce un valido aiuto per comprendere il nostro stato di salute.
Le cause dell'aumento della concentrazione di bilirubina nel sangue possono essere diverse e sono spesso correlate a problemi epatici o biliari.
Aumento della Bilirubina Indiretta
Un aumento della bilirubina indiretta nel sangue può essere il risultato di un eccesso di produzione (come nel caso delle malattie emolitiche) o da un difetto nell'attività del fegato (es. cirrosi). In caso di aumento della bilirubina indiretta, potrebbe esserci un problema che riguarda l’eccessiva distruzione dei globuli rossi.
Le principali cause di aumento della bilirubina indiretta includono:
- Sindrome di Gilbert: è una condizione genetica benigna e relativamente frequente (si stima interessi il 5-8% della popolazione di razza caucasica), che comporta un ritardo, da parte del fegato, nel catturare e processare la bilirubina indiretta presente nel sangue, la quale si accumula. È quindi presente una iperbilirubinemia indiretta cronica.
- Ittero emolitico: è dovuto ad una produzione eccessiva di bilirubina, dovuta ad una distruzione eccessiva di globuli rossi, come nel caso delle malattie che provocano emolisi.
- Sindrome emolitiche: si tratta di patologie ematologiche caratterizzate da un’aumentata distruzione dei globuli rossi, prima che questi diventino senescenti.
- Ittero da latte materno: nei primi giorni di vita, un enzima contenuto nel latte materno può scindere la bilirubina coniugata, promuovendo l’accumulo di bilirubina indiretta.
Aumento della Bilirubina Diretta
Un aumento della bilirubina diretta può dipendere da stasi biliare dovuta a epatite, cirrosi oppure ostruzione delle vie biliari per la presenza di calcoli o di malattie del pancreas. Questo fenomeno può dipendere anche da reazioni ai farmaci e disturbi causati dall'abuso d'alcol. Se invece ad essere aumentata fosse la bilirubina diretta, il problema potrebbe essere nelle vie biliari.
Le principali cause di aumento della bilirubina diretta includono:
- Malattie associate all’ostruzione delle vie biliari: la presenza di calcoli biliari, tumori del fegato (o metastasi epatiche) o del pancreas o colestasi (ridotta secrezione della bile) può ostacolare il flusso della bile dal fegato all'intestino, riducendo la capacità di escrezione della bilirubina e causando un aumento dei livelli della bilirubina coniugata o diretta.
- Epatite: è una delle cause di ittero più frequenti. Il fegato subisce un danno più o meno esteso, a causa del quale l’attività cellulare epatica risulta compromessa, pertanto risulteranno compromesse anche le fasi di captazione, coniugazione ed escrezione della bilirubina.
- Cirrosi: è una patologia epatica cronica in cui si assiste alla trasformazione fibrotica del fegato, che determina la perdita della capacità di svolgere le sue funzioni, tra le quali il metabolismo della bilirubina.
- Calcoli biliari: i calcoli, che dalla colecisti si spostano nella via biliare principale, costituiscono la causa più frequente di colestasi extraepatica.
- Neoplasie della testa del pancreas: sono neoplasie rare, con incidenza in costante aumento. Possono comprimere le vie biliari e dunque ostacolare il passaggio della bile.
Altre Cause di Aumento della Bilirubina
Oltre alle cause sopra elencate, esistono altre condizioni che possono portare ad un aumento dei livelli di bilirubina nel sangue:
- Ittero ostruttivo: un’ostruzione a livello epatico impedisce al pigmento presente nella bile di abbandonare il fegato per raggiungere l’intestino tenue ed essere quindi escreta con le feci.
- Disfunzione epatica: qualsiasi condizione che influenza la funzionalità epatica può comportare un accumulo di bilirubina.
- Epatite neonatale o atresia delle vie biliari: Nei casi meno frequenti di ittero nel neonato, il danno al fegato può dipendere da queste condizioni, che provocano un aumento della concentrazione di bilirubina coniugata (diretta).
Ittero Neonatale
L’ittero neonatale è una condizione molto frequente nel neonato, che presenta alti livelli di bilirubina, tali da comportare evidente ittero. Nella maggior parte dei bambini appena nati compare una forma di ittero fisiologico, dovuta al fatto che nel loro fegato il sistema di degradazione dell'emoglobina non è ancora maturo.
In generale, nel neonato l’ittero può essere causato dall’immaturità del fegato ma anche dalla malattia emolitica del neonato (dovuta all’incompatibilità del suo gruppo Rh con quello della mamma). Sia nell'ittero fisiologico sia nella malattia emolitica del neonato, solo la bilirubina non coniugata (indiretta) è aumentata. Tuttavia questa situazione non deve durare più di 10 giorni nel neonato a termine e non più di 15 giorni nel pretermine.
L’eventuale protrarsi della iperbilirubinemia nel neonato, infatti, può portare a gravi ripercussioni sul sistema nervoso centrale, responsabili di condizioni quali ritardo mentale, perdita dell’udito, problemi nei movimenti dell’occhio. Nei casi gravi, l’ittero prolungato può portare a morte. L’ittero post partum può anche essere causato da patologie congenite delle vie biliari che impediscono il normale deflusso della bile (atresia delle vie biliari) o da epatite: in questi casi, è la bilirubina diretta ad essere aumentata.
Al contrario, nel caso dell’ittero neonatale è indicata sempre la terapia per ridurre i livelli di bilirubina ed evitare il kernittero. In questi casi, il più delle volte, è sufficiente esporre il neonato a delle lampade. Queste favoriscono la degradazione della bilirubina in una forma solubile, che viene poi espulsa attraverso le urine.
Sintomi e Diagnosi
Il primo segnale di un aumento significativo dei valori è rappresentato dall’ittero. La rilevazione attraverso esami del sangue di bilirubina alta si presenta tipicamente associata ad una colorazione gialla delle mucose e anche della cute quando i valori sono molto alti. Un rialzo della bilirubina è spesso visibile anche nelle urine, che assumono un colore marrone scuro.
I sintomi della bilirubina alta possono variare a seconda della causa sottostante e della gravità del problema. Questi sono solo alcuni dei sintomi che possono essere associati a livelli elevati di bilirubina nel sangue.
Quando il medico sospetta un problema legato al fegato, alla bile o al metabolismo della bilirubina, la prima cosa che prescrive è un esame del sangue per valutare i livelli di bilirubina totale, diretta e indiretta. Il test per la bilirubina è un semplice prelievo di sangue che permette di misurare la quantità di questa sostanza nel circolo sanguigno.
Per chi vuole monitorare la propria salute in modo completo, un buon punto di partenza è un check-up generale con analisi del sangue approfondite. Se hai valori alterati e vuoi un quadro più completo sulla tua salute, potresti considerare un check-up generale.
Oltre all'esame del sangue, possono essere necessari ulteriori accertamenti per identificare la causa dell'aumento della bilirubina. La diagnosi precisa richiede solitamente una valutazione medica completa, che può includere test di laboratorio, esami di imaging (es.
A chi rivolgersi in caso di bilirubina alta?
Lo specialista di riferimento è, di solito, l’epatologo e occasionalmente il gastroenterologo.
Come Abbassare i Livelli di Bilirubina
I livelli di bilirubina nel sangue si riducono trattando la causa sottostante (tumore del fegato, tumore del pancreas, epatite, cirrosi epatica, anemia emolitica, anemia falciforme, …). In generale, si possono mettere in atto strategie palliative per accelerare la sua eliminazione, una volta che è stata istituita la terapia, laddove è possibile farlo. In questi casi, viene consigliata una alimentazione ricca di antiossidanti, in particolare frutta e verdura, e apportatrice di proteine magre.
ATTENZIONE: Le informazioni qui riportate hanno carattere divulgativo e orientativo, non sostituiscono la consulenza medica.