Bilirubina Alta Dopo Colecistectomia: Scopri le Cause Nascoste e Come Gestire la Sindrome Post-Colecistectomia

La bilirubina alta si presenta tipicamente associata ad una colorazione gialla delle mucose e della cute quando i valori sono molto alti.

Produzione e Metabolismo della Bilirubina

In condizioni normali, tutta la bilirubina prodotta viene eliminata dall'organismo con un meccanismo che si trova in equilibrio: ciò che viene prodotto è anche processato per essere degradato.

La bilirubina è un prodotto di scarto della degradazione del gruppo EME.In condizioni normali, la bilirubina viene prodotta attraverso le seguenti fasi:

Fase di produzione: i globuli rossi senescenti vengono distrutti a livello della milza e l’emoglobina rilasciata, viene trasformata in bilirubina. Un’altra piccola quota deriva dalla distruzione dei globuli rossi immaturi e da altre proteine contenti gruppi “eme”, come i citocromi.
Fase di coniugazione: la bilirubina viene captata dal fegato e qui coniugata con due molecole di acido glucuronico, che rendono la bilirubina solubile.

Cause di Aumento della Bilirubina

Quando si verifica un aumento della bilirubina, significa che nel sistema di produzione, trasporto ed escrezione qualcosa non funziona.

Spesso l’aumento di bilirubina nel sangue è legato a una patologia del fegato o della rete delle vie biliari intra-epatiche localizzate all'interno del fegato. In questo caso l’aumento è dovuto a un problema di ostruzione delle vie biliari a monte e va ricercato fuori dal fegato.

L'iperbilirubinemia è una condizione caratterizzata da alti livelli di bilirubina nel sangue. I livelli ematici di bilirubina diretta e totale vengono rilevati con un semplice esame del sangue; in alternativa, il test può essere condotto anche sulle urine. Le concentrazioni di bilirubina indiretta si ottengono per differenza, sottraendo dal valore totale quello della forma coniugata.

In generale, le cause di bilirubina alta possono essere classificate in:

Aumento della produzione: si verifica quando la produzione di bilirubina aumentano a tal punto che i trasportatori non riescono a fare fronte a questa maggiore richiesta di trasporto o non sono sufficienti per trasportare una quantità superiore di bilirubina rispetto alla norma.
Patologie epatiche: un difetto nell'attività del fegato (es. cirrosi).
Ostruzione delle vie biliari: un aumento della bilirubina diretta può dipendere da stasi biliare dovuta a epatite, cirrosi oppure ostruzione delle vie biliari per la presenza di calcoli o di malattie del pancreas.

Tipi di Ittero

Ittero a bilirubinemia indiretta: si riscontra un aumento isolato della bilirubina indiretta, in genere con valori non superiori ai 5 mg/dl, sebbene negli itteri neonatali e nelle forme congenite si possa arrivare anche a valori superiori ai 20 mg/dl.
Ittero da latte materno: nei primi giorni di vita, un enzima contenuto nel latte materno può scindere la bilirubina coniugata, promuovendo l’accumulo di bilirubina indiretta.

Altre Cause Specifiche

Sindromi emolitiche: si tratta di patologie ematologiche caratterizzate da un’aumentata distruzione dei globuli rossi, prima che questi diventino senescenti.
Sindrome di Gilbert: è una delle cause di bilirubina alta in assoluto più frequente (interessa il 5-8% della popolazione). Si tratta di una patologia familiare, geneticamente determinata, con mutazione del gene che codifica per l’enzima implicato nella coniugazione della bilirubina indiretta, che in questa condizione è poco attivo, o dei geni implicati nella captazione epatica della bilirubina.
Epatite: è una delle cause di ittero più frequenti. Il fegato subisce un danno più o meno esteso, a causa del quale l’attività cellulare epatica risulta compromessa, pertanto risulteranno compromesse anche le fasi di captazione, coniugazione ed escrezione della bilirubina.
Cirrosi: è una patologia epatica cronica in cui si assiste alla trasformazione fibrotica del fegato, che determina la perdita della capacità di svolgere le sue funzioni, tra le quali il metabolismo della bilirubina.
Calcoli biliari: i calcoli, che dalla colecisti si spostano nella via biliare principale, costituiscono la causa più frequente di colestasi extraepatica. Quasi sempre, dopo una o più coliche, un calcolo si può spostare nel coledoco (ossia il dotto che trasporta all'interno dell'intestino la bilirubina che fuoriesce dalla colecisti) ostruendo più o meno. È una delle cause più frequenti dell'aumento della bilirubina nel sangue. La presenza dei calcoli può essere rilavata in modo occasionale durante indagini di routine, oppure durante una colica biliare dove un calcolo si muove e viene spinto all'interno del coledoco dove può eventualmente entrare.
Neoplasie della testa del pancreas: sono neoplasie rare, con incidenza in costante aumento. Possono comprimere le vie biliari e dunque ostacolare il passaggio della bile.

Sindrome Post-Colecistectomia (PCS)

La sindrome post-colecistectomia (PCS) è il termine usato per descrivere la persistenza della colica biliare o del dolore addominale del quadrante superiore destro con una varietà di sintomi gastrointestinali simili a quelli dei pazienti con colecistite prima della colecistectomia. Questa sindrome può rappresentare una continuazione dei sintomi causati dalla patologia della colecisti o lo sviluppo di nuovi sintomi.

La sindrome post-colecistectomia può presentarsi precocemente, tipicamente nel periodo post-operatorio, ma può anche manifestarsi mesi o anni dopo l’intervento chirurgico.

Eziologia

La sindrome post-colecistectomia può derivare da malattie organiche o funzionali del tratto gastrointestinale e può essere ulteriormente classificata in base all’origine dei sintomi.

Più comunemente, i medici trascurano disturbi extrabiliari come esofagite da reflusso, ulcera peptica, sindrome dell’intestino irritabile o pancreatite come cause della sindrome post-colecistectomia.
Cause extrabiliari includono cause gastrointestinali come pancreatite e sue complicanze, tumori pancreatici, epatite, malattie esofagee, ischemia mesenterica, diverticolite e ulcera peptica.
Le eziologie biliari note che causano la sindrome post-colecistectomia includono: diarrea indotta da sali biliari, ritenzione dei calcoli, fistola biliare, stenosi biliare, residuo del dotto cistico della colecisti, stenosi e discinesia dello sfintere di Oddi.
Anche cause extra-intestinali come disturbi psichiatrici e neurologici, neurite intercostale, neuroma della ferita, malattia coronarica e sindromi dolorose inspiegabili possono causare sintomi compatibili con la sindrome post-colecistectomia.

Epidemiologia

La frequenza della PCS varia ampiamente in letteratura. Il 5-30% dei pazienti colecistectomizzati hanno riferito di avere la sindrome post-colecistectomia. Uno studio ha rilevato che il 65% dei pazienti non presentava sintomi, il 28% presentava sintomi lievi, mentre solo il 2% presentava sintomi gravi. Questo studio ha anche scoperto che la causa della sindrome post-colecistectomia era da disturbi funzionali nel 26% dei pazienti.

Anche se non esista una stratificazione del rischio preoperatoria, alcuni fattori rendono un individuo più propenso a sviluppare la PCS:

La chirurgia urgente presenta un rischio maggiore di sviluppare PCS
Se è presente colelitiasi, il 10-25% dei pazienti sviluppa PCS - se assente, circa il 30% sviluppa PCS
C’è un aumento esponenziale del rischio di sviluppare PCS con l’aumentare della durata dei sintomi preoperatori
Circa il 20% dei pazienti svilupperà PCS indipendentemente dal fatto che venga eseguita o meno la coledocotomia.

Uno studio ha identificato differenze di età e sesso nell’incidenza della PCS con pazienti di età compresa tra 20 e 29 anni con un’incidenza del 43% mentre quelli di età compresa tra 30 e 69 anni hanno avuto un’incidenza dal 21 al 31% e un rapporto di incidenza femmine-maschi di 1.8 :1.

Fisiopatologia

La fisiopatologia è correlata alle alterazioni del flusso biliare create dalla rimozione della funzione di serbatoio che svolge la colecisti alterando cosi il flusso biliare. Si ritiene che la bile sia il principale fattore scatenante nei pazienti con lievi sintomi gastroduodenali o diarrea.

Anche se le nostre attuali conoscenze sulla fisiopatologia della sindrome post-colecistectomia siano migliorate dall’introduzione della colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) e della manometria endoscopica dello sfintere di Oddi (ESOM), la fisiopatologia non è ancora completamente compresa.

Diagnosi

Un’anamnesi accurata ed esame obiettivo meticoloso sono essenziali per la diagnosi di un paziente con sindrome post-colecistectomia poiché si può notare un’ampia gamma di sintomi. Questi sintomi spesso sono correlati alla cistifellea con il 90% dei pazienti che si presenta con coliche, il 75% con dolore, il 38% con febbre, il 25% con ittero e circa il 35% con diarrea o nausea, intolleranza ai cibi grassi, vomito, bruciore di stomaco, flatulenza, indigestione.

La causa della PCS è identificabile nella maggior parte dei pazienti. Il piano di lavoro varia in base alla presentazione clinica con un esame completo del paziente nel tentativo di identificare un’eziologia specifica per i sintomi ed escludere gravi complicanze post-colecistectomia. Particolare attenzione viene prestata alla valutazione e alla diagnosi precedenti, ai risultati chirurgici e patologici e a qualsiasi problema postoperatorio.

Raccolta Dati

Raccogliete i dati dell’indicazione chirurgica. Intervento è stato fatto per: Colecistite? Colelitiasi? Coledoco litiasi? Pancreatite?
Raccogliete i dati intraoperatori: critical view of safety, conversione in open, durata dell’intervento, perdite di sangue, colecistectomia totale/subtotale, drenaggio
Raccogliete i dati post-operatori: complicanze, qualità e quantità del contenuto nel drenaggio
Raccogliete i dati istopatologici

Esami Laboratoristici

Le analisi iniziali includono:

Emocromo completo per eliminare le eziologie infettive.
Pannello metabolico completo, amilasi, lipasi e tempo di protrombina per valutare possibili malattie epatobiliari o pancreatiche.
Un’emogasanalisi se il paziente ha un aspetto tossico acuto.

Se questi esami sonno nella norma, si dovrebbe ripetere se sono presenti i sintomi. Inoltre, altri studi di laboratorio possono essere indicati per escludere altre eziologie, tra cui la gamma-glutamil transpeptidasi (GGT), il pannello dell’epatite, la funzione tiroidea e gli enzimi cardiaci.

Imaging

Gli esami radiologici necessari comprendono la radiografia del torace per lo screening delle condizioni polmonari e mediastiniche. Nella maggior parte dei casi è necessario eseguire anche rx addome.

Un’ecografia addominale è un metodo rapido, economico e non invasivo per valutare il sistema epatobiliare, il pancreas e le aree circostanti. La dilatazione del dotto biliare comune (CBD) fino a 10 mm è normale, mentre una dilatazione superiore a 10 mm, nella maggior parte dei casi, è diagnostica di un’ostruzione distale suggestiva di calcoli ritenuti, stenosi del coledoco o stenosi ampollare.

La tomografia computerizzata (TC) può aiutare a identificare la pancreatite o le complicanze della pancreatite come le pseudocisti.

L’imaging nucleare come una scansione dell’acido iminodiacetico epatobiliare (HIDA) può dimostrare una perdita biliare o aiutare a identificare la disfunzione dello sfintere di Oddi come potenziale causa, anche se la differenziazione tra stenosi e discinesia sia difficile.

L’ecografia endoscopica (EUS) è uno strumento prezioso per determinare quali pazienti richiederebbero la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP); l’uso dell’EUS ha aiutato a ridurre del 50% il numero di pazienti che hanno ricevuto ERCP e può essere utile per identificare i calcoli cistici residui.

L’esofagogastroduodenoscopia (EGD) consente la visualizzazione diretta dell’ampolla di Vater e valuta la mucosa dall’esofago al duodeno per i segni di malattia.

L’ERCP è considerato il test più utile per la diagnosi della sindrome post-colecistectomia poiché circa la metà dei pazienti con PCS ha un’eziologia biliare per la malattia. Al momento dell’ERCP possono essere eseguite manovre terapeutiche, tra cui l’estrazione del calcolo, la dilatazione dello sfintere o la sfinterotomia.

La colangiografia transepatica percutanea (PTC) o la colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP) è un’opzione per quei pazienti che non sono in grado di sottoporsi a ERCP.

Diagnosi Differenziale

Poiché i sintomi della sindrome post-colecistectomia possono derivare da altre malattie organiche del tratto gastrointestinale, la diagnosi differenziale può essere difficile e spesso estesa.

Si devono avere presente malattie o anomalie nel tratto biliare:

calcoli residui
calcoli riformati
stenosi delle vie biliari
fistola biliare
stenosi o disfunzione dello sfintere di Oddi

Oppure malattie o anomalie extrabiliari:

malattie del pancreas
malattie epatocellulare
malattie del tratto gastrointestinale superiore
cause psicologiche/psichiatriche
problemi cardiaci
neurite/neurinoma
ischemia mesenterica

Altro aspetto da considerare nella diagnosi differenziale è anche il tempo passato dall’intervento.

Nell’immediato post-operatorio la diagnosi differenziale comprende: lesione delle vie biliari, calcolo residuo o scivolato nelle vie biliari principali, calcolo perso nell’addome, epatite A ed E
Nella sintomatologia precoce la diagnosi differenziale comprende: lesione delle vie biliari, calcolo residuo nelle vie biliari principali, biloma cronico/ascesso (calcolo perso nell’addome), discinesia biliare, stenosi della papilla, sindrome Mirizzi
Nella sintomatologia tardiva la diagnosi differenziale comprende: calcolosi ricorrente delle vie biliari, diarrea da sali biliari, discinesia biliare, stenosi della papilla, sindrome Mirizzi

Trattamento

Dopo aver determinato la diagnosi, il trattamento deve essere guidato dalla diagnosi specifica fatta e può includere approcci farmacologici o procedurali.

Approccio Farmacologico

L’obiettivo della farmacoterapia è prevenire le complicanze e ridurre la morbilità. Possono essere eseguiti seguenti misure nella gestione dei pazienti con PCS:

La somministrazione di fibre, antispastici o sedativi può essere utile nei pazienti con sindrome dell’intestino irritabile.
La colestiramina può essere utile per i pazienti con solo diarrea.
Per i pazienti con reflusso gastro-esofageo o sintomi di gastrite uso di antiacidi o inibitori della pompa protonica possono fornire sollievo dai sintomi.
Pazienti con sintomi dispeptici possono trarre beneficio dai leganti degli acidi biliari come la colestiramina.

Approccio Procedurale/Strumentale

La chirurgia è un’opzione quando esiste un’eziologia ben nota e identificabile per rispondere all’intervento chirurgico.

L’ERCP è la procedura più comunemente perseguita in quanto può essere sia diagnostica che terapeutica.

Nei casi di sindrome post-colecistectomia derivante da litiasi del dotto cistico residuo o sindrome di Mirizzi, l’estrazione dei calcoli mediante terapia endoscopica può essere sufficiente. Tuttavia, in alcuni casi può essere necessaria l’asportazione chirurgica del dotto cistico residuo per prevenire lo sviluppo futuro della PCS.

Prognosi

L’esito e la prognosi nella sindrome post-colecistectomia variano a seconda dei pazienti e delle condizioni riscontrate, comprese le procedure che possono essere eseguite. Uno studio ha dimostrato che il 75% dei pazienti dimostrano un buon sollievo dal dolore durante il follow-up a lungo termine.

Complicanze

Le complicanze dopo aver subito la colecistectomia includono lo sviluppo di diarrea o gonfiore dovuto all’alterazione del flusso biliare.

Errore Medico e Risarcimento Danni

Sia che ci si trovi difronte ad un intervento di colecistectomia programmato oppure ad un ricovero d’urgenza disposto dal chirurgo al Pronto Soccorso dell’Ospedale, le complicazioni post-colecistectomia, nonostante le bassissime possibilità, sono un rischio possibile ad ogni intervento.

Fortunatamente l’incidenza delle complicazioni è molto bassa, soprattutto se eseguita da mani esperte, ed è comunque direttamente proporzionale alla difficoltà dell’intervento.

Complicazioni Postoperatorie Immediate

Una delle complicazioni postoperatorie immediate è l’emorragia, che viene riconosciuta per la fuoriuscita dal drenaggio intraddominale di sangue. Solitamente tale complicazione si risolve con un nuovo intervento chirurgico, se possibile eseguito per via laparoscopica, per fermare la causa del sanguinamento, con l’elettro cauterizzazione o l’utilizzo di clips.

Un’altra temibile complicazione è la fuoriuscita di bile, riconosciuta dalla presenza di materiale biliare nel tubo di drenaggio. In questo caso è fondamentale un’accurata gestione del paziente, con un attento monitoraggio dei valori di bilirubina e con l’esecuzione delle manovre diagnostiche più appropriate.

Il Chirurgo ha a disposizione molte metodiche che devono essere scelte in base al sospetto diagnostico. Una volta evidenziata la causa della lesione, se non è stato possibile porvi rimedio per via endoscopica, la chirurgia rappresenta la metodica di scelta. Questi interventi riparativi devono essere effettuati da chirurghi esperti di chirurgia epato-bilio-pancreatica oppure in centri di riferimento per questo tipo di chirurgia, perché sono procedure molto complesse che espongono il paziente a complicazioni potenzialmente molto gravi.

Valutazione di un Caso di Malasanità

In caso di operazione di colecistectomia bisogna verificare tutte le metodiche scelte dal chirurgo. Un passaggio fondamentale, soprattutto se ci si trova davanti ad un caso di malasanità. Un medico legale, coadiuvato da un medico specialista e da un avvocato, può tuttavia capire se vi sia stato un errore nella diagnosi, nell’esecuzione dell’operazione o nel trattamento, e quindi se ci sia responsabilità del chirurgo, dell’équipe medica o dell’Ospedale. Dovrà dunque essere esaminata la documentazione medica, tra cui, il consenso informato, gli esami e la cartella clinica.

Ai fini della quantificazione del danno, l’avvocato dovrà prendere in considerazione quale eventuale danno si sia verificato nel caso specifico.

Conclusioni

La gestione della bilirubina alta dopo colecistectomia richiede un’attenta valutazione diagnostica per identificare la causa sottostante e un trattamento mirato per alleviare i sintomi e prevenire complicanze.