Iperbilirubinemia Neonatale: Scopri Cause, Sintomi e Trattamenti Efficaci per il Tuo Neonato

L'ittero è un segno di comune riscontro sia nei neonati prematuri che in quelli nati a termine. La caratteristica più lampante dell'ittero è la comparsa di evidenti sfumature cutanee giallognole, sostenute dall'aumento dei livelli di bilirubina nell'organismo.

La bilirubina è un pigmento giallo-arancione derivato dalla degradazione splenica dell'emoglobina contenuta nei globuli rossi, resa poi solubile dal fegato per essere eliminata con la bile e le urine. L'ittero cutaneo del neonato, in particolare, si manifesta quando tale pigmento raggiunge e supera concentrazioni di 5/6 mg su 100 ml di sangue.

L'ittero, detto anche itterizia, è una condizione caratterizzata principalmente dalla comparsa di un colorito giallo della pelle, delle mucose e/o della sclera degli occhi. Si parla di ittero quando i valori di bilirubina nel sangue sono più elevati di quelli ritenuti normali per l'organismo.

Una sfumatura itterica di cute e sclere può essere evidenziabile quando i valori di bilirubina sono superiori a 5-7 mg/dl. I dati indicano che a essere interessati da itterizia nelle prime settimane di vita (ittero neonatale) è circa il 60% dei bambini sani nati a termine e che questa condizione è ancora più diffusa tra quelli nati pre-termine o affetti da patologie di vario tipo.

Ittero Fisiologico e Patologico

L'ittero fisiologico appare all'incirca verso il secondo giorno di vita, raggiunge l'apice durante il terzo o quarto giorno e poi inizia a regredire fino ad annullarsi nel giro di una o due settimane. Per quanto detto nella parte introduttiva, l'itterizia neonatale fisiologica è caratterizzata da iperbilirubinemia indiretta, mentre sono considerati anomali gli episodi itterici accompagnati ad elevati livelli di bilirubina coniugata.

L'ittero fisiologico è provocato da due fattori: l’aumentato carico di bilirubina nel fegato e un ritardo del fegato nell’eliminare la bilirubina per l’’immaturità delle vie metaboliche deputate al suo smaltimento.

50% dei neonati sani a termine di gravidanza.
a termine es oltre due settimane nel pretermine.

La colorazione giallastra si manifesta dapprima al volto e alle sclere (la parte bianca dell’occhio), per poi estendersi al tronco e agli arti superiori e inferiori. Se l’ittero è patologico può essere aumentata la bilirubina indiretta o quella diretta.

L'ittero si definisce patologico quando non sono rispettati i criteri dell'ittero fisiologico. Un'altra comune causa di itterizia è legata alle anemie neonatali, caratterizzate da una ridotta sopravvivenza delle emazie e da un aumentato catabolismo delle forme anomale. Anche infezioni od intossicazioni di vario tipo e l'assunzione di determinati farmaci o sostanze tossiche si accompagnano tipicamente ad ittero da aumentata emolisi. Altre cause meno frequenti sono rappresentate dal riassorbimento di emorragie.

Cause dell'aumento della bilirubina indiretta

Se l’incremento è a carico della forma indiretta, le cause possono essere diverse. La mamma produce anticorpi che si legano ai globuli rossi del bambino provocandone la distruzione (chiamata emolisi) e facendo così aumentare la bilirubina prodotta.

incompatibilità materno-fetale ed è dovuta al passaggio, attraverso la placenta durante la gravidanza o durante il travaglio, di anticorpi materni contro antigeni presenti sui globuli rossi fetali; la forma più grave si verifica in genere a partire dalla seconda gravidanza nei neonati Rh positivi con madri Rh negative non adeguatamente trattate.
anomalie congenite del globulo rosso.
deficit di alcuni enzimi.
rare malattie genetiche.
policitemia.

Ittero da Allattamento al Seno

Un'altra forma di ittero è quella correlata all'allattamento al seno. Questa forma è legata al latte materno. La bilirubina aumenta a partire dai 4-5 giorni di vita in neonati allattati al seno, in buona salute e crescita. Può durare fino alle 12 settimane di età. Il motivo non è ancora del tutto chiaro, ma sembra sia provocato da una sostanza presente nel latte materno che aumenta il riassorbimento di bilirubina dall’intestino. Non occorre fare nulla se non aspettare che il problema si risolva e la colorazione della pelle diventi normale.

Diverso è il cosiddetto "ittero associato all'allattamento al seno" nei casi in cui, nei primi giorni di vita, il bambino allattato al seno non si alimenti bene e cali di peso. In particolare, se l'ittero è "da latte materno", non va assolutamente interrotto l'allattamento al seno. La diagnosi di ittero da latte materno deve essere confermata "attivamente" dalla assenza di elementi clinici che possano suggerire un'anemizzazione o una malattia epatica.

Diagnosi

La diagnosi precisa richiede solitamente una valutazione medica completa, che può includere test di laboratorio, esami di imaging.

Bilirubina coniugata e non coniugata vengono misurate tramite test di laboratorio (bilirubinemia): in base alla loro quantità, aiutano a individuare la possibile causa di ittero. Infatti, la bilirubina non coniugata indica un accumulo di bilirubina prima del fegato, per cui può indicare disfunzioni del fegato. Un accumulo di bilirubina coniugata indica che il processo di escrezione della bile si è arrestato dopo il fegato.

In tutti i casi, la presenza di ittero è confermata dal riscontro di iperbilirubinemia, dopo un semplice prelievo di sangue. In genere, i valori monitorati sono tre: la bilirubina totale, la bilirubina diretta e la bilirubina indiretta.

Tipo di Bilirubina	Descrizione
Bilirubina totale	Somma della bilirubina diretta e indiretta nel sangue.
Bilirubina diretta (o coniugata)	Prodotto della bilirubina indiretta metabolizzata nel fegato, solubile in acqua.
Bilirubina indiretta (o non coniugata)	Forma di bilirubina che circola nel sangue legata all’albumina, insolubile in acqua.

Quando Preoccuparsi

I potenziali danni dovuti all'iperbilirubinemia si concretizzano al di sopra dei 20 mg/dl, per la possibilità che il pigmento superi la barriera ematoencefalica depositandosi nelle cellule nervose. I genitori dovrebbero prestare attenzione a eventuali sintomi come un aumento dell'intensità del colorito giallastro, letargia, difficoltà nell'alimentazione, febbre o segni di irritabilità.

Bisogna trattarlo per evitare che i valori superino la soglia di circa 20 - 25 mg per decilitro. Va tenuto sotto controllo, anche monitorando i valori di bilirubina se necessario e seguendo i consigli del pediatra, ma non deve suscitare preoccupazione.Al contrario, una iperbilirubinemia molto elevata (intorno a 20-25 mg/dl) può avere implicazioni decisamente severe, alcune delle quali irreversibili. In particolare, quando è presente in quantità considerevole la bilirubina può depositarsi a livello del cervello del neonato, determinando effetti tossici.

Trattamenti

Se identificate, si dovrebbero trattare le cause primarie sottostanti di ittero, per esempio con terapia antibiotica nel caso di setticemia. Ove richiesto, i livelli di bilirubina possono essere abbassati irradiando il bambino con speciali sorgenti luminose (fototerapia); in alternativa o in associazione a questo intervento, l'iniezione endovenosa di albumina può evitare il deposito del pigmento nei tessuti, mentre attende di essere adeguatamente smaltito dal fegato.

Fototerapia

Il primo trattamento è rappresentato dalla fototerapia, l’emissione di un particolare fascio luminoso che aiuta la degradazione della bilirubina che quindi viene eliminata più facilmente. L'ittero clinico e l'iperbilirubinemia indiretta sono ridotte dall'esposizione ad una luce ad alta intensità dello spettro visibile. La bilirubina assorbe al massimo la luce nello spettro del blu (da 420 a 470 nm).

L'impiego della fototerapia con lampade a luce fluorescente ha ridotto la necessità dell'exsanguinotrasfusione nei neonati di basso peso alla nascita senza malattia emolitica e nei neonati LBW (basso peso alla nascita) con emolisi così come ha ridotto le ripetute exsanguinotrasfusioni nei neonati con malattia emolitica. Tuttavia, nel caso vi sia indicazione all'exsanguinotrasfusione non si deve impiegare in sostituzione la fototerapia.

La fototerapia è indicata solo dopo che sia stata accertata la presenza di una iperbilirubinemia patologica. Nei neonati prematuri senza un'emolisi significativa, la bilirubina generalmente scende di 1-3 mg/dl dopo 12-24 ore di esposizione e i livelli massimi raggiunti possono essere diminuiti di 3-6 mg/dl.

Il risultato terapeutico dipende dall'energia luminosa emessa nel range di lunghezza d'onda efficace, dalla distanza tra la luce e il neonato e dalla quantità di cute esposta, cosi come dalla velocità di emolisi e dal metabolismo ed escrezione in vivo della bilirubina. Le unità di fototerapia disponibili in commercio variano considerevolmente nello spettro di emissione e nell'intensità di radiazione emessa; pertanto la dose può essere accuratamente misurata solo sulla superficie cutanea.

La fototerapia si applica con continuità e il neonato viene frequentemente girato per rendere massima la superficie di cute esposta; dovrebbe essere interrotta nel momento in cui la concentrazione della bilirubina indiretta si riduce a livelli considerati sicuri in rapporto all'età e alla condizione del bambino.

I livelli sierici di bilirubina e l'ematocrito dovrebbero essere monitorati ogni 4-8 ore nei neonati con malattia emolitica o in quelli in cui i valori di bilirubina sono vicini al range di valori considerati tossici per quel particolare bambino. Gli altri, in particolare i neonati più vecchi, possono essere controllati ad intervalli di 12-24 ore.

Il monitoraggio dovrebbe essere continuato per almeno 24 ore dopo la sospensione della fototerapia nei pazienti con anemia emolitica perché a volte si possono verificare risalite inattese dei livelli di bilirubinemia che richiedono un ulteriore trattamento. Gli occhi del neonato dovrebbero essere mantenuti chiusi e adeguatamente protetti dall'esposizione alla luce.

Si dovrebbe monitorare la temperatura corporea e il neonato dovrebbe essere protetto in caso di rottura della lampada. Nel neonato con malattia emolitica, si deve porre attenzione a non trascurare l'anemia che si sta sviluppando e che può richiedere trasfusione.

Complicazioni della Fototerapia

Le complicazioni legate alla fototerapia includono feci liquide, eruzione cutanee, surriscaldamento e disidratazione (aumentata perdita insensibile di acqua, diarrea), raffreddamento da esposizione del bambino e "sindrome del neonato di bronzo".

Praticamente tutti i neonati osservati con tale sindrome avevano avuto un'iperbilrubinemia di tipo misto con una significativa elevazione della quota della bilirubina diretta e spesso con altri segni di malattia ostruttiva del fegato.

Exsanguinotrasfusione

Se la terapia non è efficace, si può valutare di ricorrere alla cosiddetta exsanguinotrasfusione. L'exsanguinotrasfusione è stata la prima terapia efficace per il grave ittero neonatale.

Tale metodica elimina rapidamente la bilirubina dalla circolazione; vengono rimossi anche gli anticorpi circolanti diretti contro i globuli rossi. L'exsanguinotrasfusione è particolarmente vantaggiosa per i neonati che hanno un'emolisi in corso per qualsiasi causa.

Vengono posizionati uno o due cateteri centrali, e piccole quantità di sangue sono rimosse dal neonato e rimpiazzate da quantità analoghe di eritrociti (da un donatore) e plasma. Questa procedura viene ripetuta finchè il volume ematico non sia stato sostituito due volte.

Durante tale intervento dovrebbero essere monitorati con regolarità gli elettroliti sierici e la bilirubina. La quota di bilirubina rimossa dalla circolazione varia in base alla quantità di bilirubina depositata nei tessuti che ritorna in circolo, ed al tasso di emolisi.

In certi casi, è necessario ripetere la procedura per abbassare sufficientemente la bilirubina sierica. Sono state riportate diverse complicanze dell'exsanguinotrasfusione, quali trombocitopenia, trombosi della vena porta, enterocolite necrotizzante, sbilancio elettrolitico, malattia del rigetto contro l'ospite, ed infezioni.

In un recente studio retrospettivo lungo 15 anni, il 2 percento di 106 neonati con diverse malattie è morto dopo l'exsanguinotrasfusione, ed il 12 percento ha avuto complicanze gravi. Per il resto tutti gli 81 neonati con ittero sono sopravvissuti sani, eccetto uno che ha sviluppato un'enterocolite necrotizzante.

Alcalinizzazione

Una volta che la bilirubina si sia accumulata, l'aumento del pH cerebrale può essere di aiuto nel prevenire l'encefalopatia, poiché la bilirubina è più solubile in ambiente alcalino. Nei neonati con iperbilirubinemia grave, si può ottenere una moderata alcalinizzazione (pH 7.45-7.55) sia con infusione di bicarbonato sia usando strategie ventilatorie per abbassare la pressione parziale di anidride carbonica e quindi aumentare il pH.