Scopri Tutto sul BCR nell’Esame del Sangue: Chiave per la Diagnosi e il Monitoraggio della Leucemia Mieloide Cronica

La leucemia mieloide cronica (LMC) è una malattia tumorale del sangue che nasce nel midollo emopoietico, contenuto nelle ossa e quindi noto anche come midollo osseo. La LMC è caratterizzata da una proliferazione incontrollata delle cellule midollari (mieloidi) che determina in una prima fase (chiamata fase cronica) un aumento del numero dei globuli bianchi nel sangue (leucemia = sangue bianco) e nella milza, che aumenta di volume (splenomegalia).

Incidenza e Caratteristiche della LMC

La LMC è un tumore raro, con un'incidenza calcolata fra 10 e 15 nuovi casi per milione di persone per anno, 14 in Italia, dove pertanto si stima che ci siano 840 nuovi casi ogni anno. Non ci sono differenze apprezzabili da paese a paese e da etnia a etnia. L'età mediana alla diagnosi è di circa 58 anni; la malattia è molto rara nei bambini (1 caso per milione per anno) e negli adolescenti (2 casi per milione per anno). La frequenza cresce con l'età, arrivando a 20-25 casi per milione per anno nella persone con più di 70 anni. Come in molti altri tumori, la LMC è un poco più frequente nei maschi che nelle femmine.

A differenza delle leucemie acute e di molti altri tumori, le cause della LMC non sono note, non sono riportabili a fattori genetici, ambientali, infettivi, o alimentari. L'esplosione atomica a Hiroshima causò un maggior numero di casi di LMC, ma l'esposizione a radiazioni di diverso tipo e diversa intensità (radiazioni ambientali, lavorative, terapeutiche), che pure sono causa riconosciuta di leucemie acute e molti altri tumori, non sono causa di LMC. La LMC non è una malattia familiare, nè ereditaria nè trasmissibile.

Il Cromosoma Philadelphia e il Gene BCR-ABL

La LMC è prodotta da uno scambio (traslocazione) di materiale genico fra il cromosoma numero 9 e il cromosoma numero 22: t(9;22)(q22;q11). Questa alterazione cromosomica, descritta nel 1961 a Philadelphia e per questo chiamata cromosoma di Philadelphia o Ph, è un vero e proprio marcatore specifico della malattia, ma solo più tardi se ne è scoperto il significato molecolare, aprendo la strada allo sviluppo di farmaci molecolarmente mirati.

Sul cromosoma numero 9 si trova un gene, che ha preso il nome di ABL dal suo scopritore, Abelson, che lo identificò studiando le leucemie dei topi. Dal gene ABL si forma una proteina che ha proprietà tirosino-chinasiche, cioè regola la quantità di fosforo che si lega ad altre proteine rendendole di volta in volta più o meno attive. Nelle cellule normali ci sono più di 200 tirosino-chinasi, che sono come le "parole" delle cellule, che se ne servono per attivare o disattivare proteine ed enzimi e le funzioni ad essi correlate.

Quando il gene ABL viene traslocato dal cromosoma 9 al cromosoma 22, si unisce con un altro gene, che si chiama BCR (Breakpoint Cluster Region, così detto perchè si trova nella regione del cromosoma più esposta a rotture). Il nuovo gene ibrido BCR-ABL codifica per la sintesi di una nuova proteina, una tirosino-chinasi, di cui esistono due forme principali, la P210 che si trova prevalentemente nella LMC e la P190 che si trova principalmente in alcune leucemie linfatiche acute. Nella LMC la P190 si trova molto raramente e non è ancora possibile capire se comporta prognosi e terapie diverse.

La P210 trasferisce radicali fosforici ad altre proteine, attivandole impropriamente e così trasformando una cellula normale in una cellula che prolifera senza regole e che sfugge a ogni meccanismo di controllo. La traslocazione avviene in una cellula emopoietica staminale, cioè nella madre di tutte le cellule del sangue, che sta nel midollo osseo. Le cellule BCR-ABL+ proliferano più delle cellule normali, e formano un clone (un insieme di cellule tutte generate dalla medesima cellula) che diventa dominante. E' come se nel midollo venisse accesa una lampadina che mantiene attiva, senza soste, la produzione delle cellule che originano dalla cellula staminale trasformata (BCR-ABL+), mentre le cellule normali che rispondono ai meccanismi di controllo rimangono inattive. Vengono prodotti moltissimi leucociti, che vanno a colonizzare anche la milza: è la fase cronica della leucemia, con molti leucociti maturi e poche cellule blastiche. Ma le cellule BCR-ABL+ sono geneticamente instabili, e sviluppano altre anomalie geniche, dando origine a cellule sempre più anormali che diventano sempre più maligne: ed ecco la progressione della LMC dalla fase cronica a quella blastica.

Se si riesce ad inibire le funzioni della P210 le cellule leucemiche BCR-ABL+ non proliferano più, non sono più geneticamente instabili e non generano più blasti leucemici. Le celule staminali normali si riattivano e il midollo riprende le sue funzioni naturali.

Mutazioni nel Gene ABL e Resistenza ai TKI

Nel gene ABL possono avvenire mutazioni, cioè alterazioni del codice che prescrive la sequenza degli aminoacidi della proteina P210 (gli aminoacidi sono i "mattoni" che costituiscono le proteine: cambiando aminoacido, in certe posizioni della molecola, si cambiano le funzioni della P210 e la sua capacità di legare altre molecole, inclusi gli inibitori delle tirosino-chinasi). Alcune mutazioni sono "innocenti", cioè irrilevanti sia biologicamente che clinicamente, ma altre mutazioni fanno diventare la P210 resistente ai TKI. Fra tutte le mutazioni, ce ne è una, detta T315I, che è resistente a tutti gli inibitori attualmente disponibili, tranne uno (ponatinib). Le mutazioni si sviluppano raramente durante la fase cronica, ma sono molto frequenti nella fase blastica.

In ogni paziente che "fallisce" un TKI bisogna cercare se si è sviluppata una mutazione e, nel caso, selezionare quel TKI a cui la mutazione sia ancora sensibile. Non tutti i pazienti resistenti alla terapia sono mutati.

Diagnosi di LMC

La diagnosi di LMC nasce da un esame emocromocitometrico e morfologico del sangue (conta dei globuli e formula leucocitaria), in presenza o in assenza di sintomi. Il quadro tipico è quello di una leucocitosi (più di 10.000 globuli bianchi, generalmente da 25.000 a più di 200.000) con tanti granulociti neutrofili maturi e con qualche cellula mieloide o granulocitaria immatura (metamielociti, mielociti, promielociti e mieloblasti). La diagnosi diventa certa con un esame citogenetico e un esame molecolare.

L'esame citogenetico si esegue sulle cellule del midollo, che si ottengono aspirandole dalle ossa del bacino (una biopsia ossea non è quasi mai necessaria). Il midollo della LMC è molto ricco di cellule, che sono quasi tutte Ph+, cioè all'esame citogenetico mostrano il cromosoma Philadelphia risultante dalla traslocazione t(9;22)(q22;q11). L'esame molecolare si esegue sulle cellule del sangue venoso, con una tecnica detta PCR (polymerase chain reaction) che scopre la presenza del gene di fusione BCR-ABL. I test citogenetici e molecolari devono essere eseguiti in laboratori certificati, associati a Centri di Ematologia. Altri esami del sangue, che possono essere eseguiti anche in laboratori non specializzati, sono necessari per verificare lo stato di salute e per avere un dato di partenza da sorvegliare durante le cure.

La diagnosi nasce dal medico di famiglia o da qualunque altro medico abbia prescritto gli esami, ma deve essere certificata dallo specialista ematologo, in un Centro di Ematologia riconosciuto e accreditato. E' compito del medico specialista verificare, controllare e guidare tutto quanto riguarda la leucemia, in costante contatto con il medico di famiglia. La collaborazione tra lo specialista e il medico di famiglia è particolarmente importante per valutare insieme lo stato di salute del paziente, con particolare riguardo per le malattie e condizioni cardiovascolari (malattie cardiache e coronariche, ipertensione arteriosa, arteriosclerosi, tendenza famigliare o personale alle trombosi, etc), metaboliche (diabete mellito, iperocolesterolemia e altre dislipidemie), polmonari, immunologiche, epatiche, gastroenteriche, renali, neurologiche e dermatologiche.

Nessuna condizione, nessuna malattia impedisce di curare "bene" la LMC, ma molte condizioni e molte malattie sono importanti nella scelta della terapia della LMC e devono essere monitorate durante la terapia medesima. Poichè il paziente con LMC è spesso già anziano alla diagnosi, o diventa anziano con gli anni, molti pazienti hanno, o svilupperanno con l'età, altre malattie, che necessitano di specifiche attenzioni.

Le visite mediche, sia quelle iniziali che quelle successive, non dovranno essere limitate al controllo dell' esame emocromocitometrico, degli esami ematochimici e dei test citogenetici e molecolari, ma dovranno essere "visite" nel senso completo del termine: il paziente racconta al medico come sta e quali novità ci sono, il medico interroga il paziente e lo esamina fisicamente, altri consulenti specialistici vengono consultati se e quando è il caso. Il medico di riferimento deve essere sempre uno specialista ematologo esperto di LMC.

Classificazione del Rischio nella LMC

Le LMC sono tutte Ph+, tutte BCR-ABL+, ed erano tutte destinate a progredire dalla fase cronica a quella blastica, in assenza di terapia mirata. Ma non sono proprio tutte uguali, perchè in alcuni casi la malattia tendeva a rimanere a lungo cronica ed è più responsiva ai farmaci, mentre in alcuni casi la malattia tendeva a progredire più rapidamente ed è meno responsiva ai farmaci. I primi casi si definiscono "a basso rischio", i secondi casi si definiscono "ad alto rischio". E naturalmente vi sono casi intermedi fra il basso e l'alto.

Il concetto di rischio si è sviluppato molti anni fa, quando la LMC era curata con farmaci chemioterapici ed era sempre fatale. Il paziente a basso rischio viveva da 6 a 10 anni, il paziente ad alto rischio viveva da 2 a 5 anni: una grande differenza. Oggi il concetto di rischio è mantenuto, ma ha un significato diverso: il paziente a basso rischio risponde alla terapia nel 95-100% dei casi e ha una sopravvivenza a 10 anni vicina al 100%, rispetto a quella attesa per la sua età. Il paziente ad alto rischio risponde alla terapia nel 70-80% dei casi e ha una sopravvivenza a 10 anni tra l'80% e il 90%.

Il "rischio" si valuta alla diagnosi usando formule matematiche più o meno complicate che tengono conto di alcune caratteristiche del paziente e della leucemia: l'età, le dimensioni della milza, il numero delle piastrine, la percentuale di cellule blastiche, di eosinofili e di basofili nel sangue. Ci sono quattro classificazioni di rischio; quella più nota e più usata è quella di Sokal, secondo la quale la percentuale di pazienti ad alto rischio è compresa fra il 20% e il 25%. C'è un altro elemento di alto rischio, che è indipendente da quelli elencati nella Tabella 1: la presenza di altre alterazioni cromosomiche nelle cellule Ph+.

Evoluzione della Leucemia Mieloide Cronica

L’evoluzione della leucemia mieloide cronica non viene suddivisa in stadi, come avviene per i tumori solidi, ma in tre fasi con una classificazione che si basa soprattutto sul numero di cellule immature (blasti) presenti nel sangue e nel midollo osseo. I limiti che distinguono una fase dall’altra possono variare leggermente a seconda del sistema di classificazione usato. Il più utilizzato è stato proposto dall’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) e prevede:

fase cronica: la percentuale di blasti è inferiore al 10 per cento, i sintomi sono assenti o molto lievi e in genere c'è una buona risposta alle terapie. Questa fase può durare mesi o anche anni.
fase accelerata: si verifica in presenza di uno dei criteri che seguono. La percentuale di blasti è tra il 10 e il 20 per cento, c’è un alto numero di globuli bianchi basofili (uguale o superiore al 20 per cento), c’è un alto numero di globuli bianchi che non diminuiscono con il trattamento, il numero di piastrine molto alto o molto basso, oppure si riscontrano lesioni aggiuntive nei cromosomi delle cellule tumorali (oltre al cromosoma Philadelphia). In questa fase la risposta al trattamento è meno buona.
fase blastica (o fase acuta o crisi blastica): la percentuale di blasti è superiore al 20 per cento. In questa fase la malattia si comporta in modo più aggressivo, come accade per la leucemia acuta. Considerando la cellula staminale originaria come “totipotente”, la forma blastica si può sviluppare sia in senso mieloide che linfoide.

Trattamento della LMC

Ormai da diversi anni il trattamento standard per la leucemia mieloide cronica è rappresentato dai cosiddetti farmaci a bersaglio molecolare, composti che colpiscono in modo mirato il gene BCR::ABL1 presente nelle cellule malate e non in quelle sane, anche noti come inibitori delle tirosin-chinasi. L’imatinib è il capostipite di questi farmaci e ha rivoluzionato il trattamento della malattia e la sopravvivenza dei pazienti. Si assume per via orale una volta al giorno e, in genere, riesce a tenere sotto controllo la malattia evitando la progressione verso la fase blastica. La terapia con imatinib viene di solito ben tollerata perché gli effetti collaterali sono molto lievi rispetto a quelli dei farmaci tradizionali. A volte però la sua efficacia diminuisce nel tempo, e allora si può rimediare con farmaci di seconda generazione (dasatinib, nilotinib e bosutinib) o di terza generazione (ponatinib), che agiscono contro lo stesso bersaglio, ma con una maggiore selettività e potenza.

Inizialmente era possibile prescrivere questi farmaci solo dopo un primo trattamento con imatinib, ma oggi nilotinib e dasatinib sono approvati in Italia anche come trattamento iniziale. La scelta del trattamento di prima linea si basa sulle caratteristiche cliniche dei pazienti (età, comorbidità, farmaci concomitanti, rischio di evoluzione), mentre per la seconda linea o successive si considerano aspetti legati alla malattia (tipo di resistenza o intolleranza alle precedenti terapie). I diversi studi hanno portato più di recente all’approvazione di asciminib, una molecola capace di legarsi in maniera specifica a un sito della proteina BCR::ABL1 (sito miristoilico). Questo farmaco, molto selettivo e semplice da usare, è indicato per pazienti con LMC positiva per il cromosoma Philadelphia e già trattati con due o più inibitori tirosin-chinasici.

Prima dell’avvento dei farmaci mirati, le prospettive di cura o di controllo della malattia per un paziente con leucemia mieloide cronica erano scarse. Inizialmente il trattamento di scelta era la chemioterapia tradizionale a basse dosi, ma il suo utilizzo si è progressivamente ridotto con l’introduzione dell’interferone, rimasto per anni il trattamento di prima scelta a partire dagli anni Ottanta e prima dell’avvento dell’imatinib. Oggi la chemioterapia viene utilizzata se gli inibitori di BCR::ABL1 non funzionano e la malattia è in fase blastica o come parte della procedura che precede il trapianto di cellule staminali. La radioterapia non viene in genere utilizzata per il trattamento della leucemia mieloide cronica.

Nei casi evoluti in crisi blastica o refrattari a più linee di inibitori tirosin-chinasici è possibile procedere con un trapianto di cellule staminali emopoietiche da donatore compatibile. La scelta di procedere con il trapianto dipende dall’età e dallo stato di salute generale dei pazienti (è più adatto a pazienti più giovani), dalle caratteristiche della malattia, dai fattori prognostici e dalle disponibilità di un donatore. Le cellule staminali possono essere prelevate dal sangue o dal midollo osseo.