La chirurgia della tiroide ha visto una notevole evoluzione nel corso degli anni, passando da interventi associati ad alti tassi di mortalità a procedure di routine con risultati estetici sempre migliori. Questo progresso è stato possibile grazie allo sviluppo di nuove tecniche endoscopiche e robotiche, che hanno minimizzato le cicatrici chirurgiche e ridotto il disagio post-operatorio per i pazienti.
La Storia della Chirurgia Tiroidea Mini-Invasiva
Alla fine degli anni '90 e all'inizio degli anni 2000, sono state stabilite tecniche meno invasive per eseguire una tiroidectomia per il trattamento di piccoli noduli tiroidei. Questo approccio è stato sviluppato per aiutare ad aumentare i risultati estetici, ridurre il disagio postoperatorio e anche ridurre la durata della degenza ospedaliera dei pazienti.
La Tiroidectomia Video Assistita Mini-Invasiva (MIVAT)
L'approccio della tiroidectomia video assistita mini invasiva (MIVAT) è la forma più avanzata di chirurgia tiroidea odierna. Un chirurgo endocrino specializzato eseguirà prima una piccola incisione orizzontale nella parte inferiore del collo, lunga un 1.5 cm. Attraverso la piccola incisione, il chirurgo inserirà un minuscolo endoscopio (strumento medico di ½ cm di diametro con una piccola telecamera attaccata all'estremità), che consente al team chirurgico di visualizzare l'intera ghiandola tiroidea e il tessuto circostante su un monitor video, senza doverla aprire fisicamente e rivelarla.
Il chirurgo inserirà quindi un altro strumento molto piccolo chiamato bisturi armonico per resecare parti del tessuto tiroideo. Il bisturi armonico impiega energia ultrasonica per tagliare il tessuto in modo molto delicato e preciso, legare i vasi sanguigni e ridurre notevolmente i tempi operatori per la chirurgia tiroidea.
L'adattabilità e la flessibilità di questo nuovo ed estremamente preciso bisturi armonico consentono effettivamente un'incisione più piccola. Con strumenti molto più piccoli e ristretti rispetto a quelli usati nelle tiroidectomie convenzionali, il chirurgo è in grado di spingere altre strutture come il tessuto muscolare di lato anziché doverle tagliare per raggiungere l'area della ghiandola e causare un trauma maggiore al corpo. Il chirurgo estrarrà quindi sezioni della ghiandola o eventualmente l'intera ghiandola.
TOETVA: Tiroidectomia Endoscopica Trans-Orale con Approccio Vestibolare
Una delle tecniche più innovative è la Toetva (tiroidectomia endoscopica trans-orale con approccio vestibolare). Si tratta di un intervento di asportazione della tiroide attraverso la bocca che permette di non lasciare alcuna cicatrice sul collo del paziente. «Sulla tiroide vengo applicate varie tecniche, dalla robotica trans-ascellare all'ultima nata, la Toetva, che consiste in tre piccole incisioni che si fanno all'interno della bocca sotto il labbro inferiore. La procedura prevede che dalle incisioni si introduce l'endoscopio e si fa una "procedura endoscopica" utilizzando gli strumenti che usiamo normalmente in laparoscopia con l'ausilio della telecamera. Il risultato è che il paziente non ha alcun segno visibile, la cicatrice è completamente nascosta», continua Raffaelli.
La tiroide viene raggiunta senza incidere la cute, attraverso l’intervento di sottili strumenti endoscopici si crea un accesso all’interno della bocca nella zona dove il labbro inferiore si congiunge con la gengiva. Viene poi eseguita una piccola incisione per inserire un sottile endoscopio passando sotto la pelle del mento e del collo.
Il principale vantaggio di questa tecnica, spiega il dottor Feroci, è il risultato estetico, con l’eliminazione completa di cicatrici chirurgiche nel collo o in altre sedi visibili. Un ulteriore beneficio deriva dall’assenza di complicanze della ferita chirurgica, quali soprattutto il cheloide (crescita anomala di tessuto fibroso), l’ipertrofia della cicatrice, i sieromi e gli ematomi.
Va valutata la conformazione del collo della paziente e del mento e la stessa cosa vale per il volume della ghiandola e la patologia. Sono solo 25 i centri al mondo che applicano questa tecnica, tra cui sei negli USA, cinque in Italia ed oltre una decina in Asia.
Preparazione e Cosa Aspettarsi
Il chirurgo deve prima considerare la particolare anomalia tiroidea del paziente curabile tramite il metodo della tiroidectomia video-assistita minimamente invasiva (MIVAT). Il paziente verrà sottoposto a esami di laboratorio preoperatori come una conta ematica completa, livelli basali di elettroliti sierici, un pannello di coagulazione. Dopo un'approfondita discussione con il chirurgo, il paziente, quando acconsente all'intervento chirurgico MIVAT, dovrà probabilmente anche fornire il consenso per la conversione in tiroidectomia aperta convenzionale se ciò è necessario durante l'intervento.
In genere, l'intervento chirurgico alla tiroide minimamente invasivo richiede dai 30 ai 45 minuti, a seconda della quantità di ghiandola rimossa. Nella maggior parte dei casi, i pazienti vengono sottoposti ad anestesia generale per una tiroidectomia, ma con la forma minimamente invasiva di questa procedura, alcuni pazienti potrebbero aver bisogno solo di anestesia locale, sebbene ciò sia raro. Il chirurgo utilizzerà anche un sistema di monitoraggio per assicurarsi che i nervi laringei, che si trovano vicino alla ghiandola tiroidea, non vengano danneggiati durante la procedura.
Recupero Post-Operatorio
Dopo un intervento chirurgico alla tiroide minimamente invasivo, i pazienti possono in genere tornare alle normali attività il giorno successivo, escluse le attività che richiedono di girare la testa. Queste attività possono includere cose come guidare e possono richiedere un po' più di tempo per essere eseguite senza disagio.
Al paziente verranno somministrati farmaci postoperatori tra cui analgesici. Se viene somministrata un'integrazione di ormone tiroideo postoperatorio, questa terapia deve essere continuata a lungo termine.
Dopo la dimissione del paziente, deve tornare nello studio del chirurgo per una visita di controllo 1-2 settimane dopo l'operazione e di nuovo 6 settimane dopo. Durante queste visite, verrà valutata la guarigione della ferita e verrà presa in considerazione la necessità di ulteriori piani di trattamento. Se il paziente ha problemi di raucedine o mancanza di respiro, il medico potrebbe dover valutare anche il movimento delle corde vocali.
Possibili Complicazioni
Le possibili complicazioni della MIVAT sono coerenti con una tiroidectomia convenzionale e tendono a verificarsi a una frequenza corrispondente. Tuttavia, è stato dimostrato in uno studio che le complicazioni sono inferiori con il metodo endoscopico mininvasivo. Alcune possibili complicazioni includono:
- paralisi temporanea o permanente dei nervi laringei che si manifesta con un abbassamento della voce (disfonia). In seguito agli interventi di tiroidectomia parziale o totale circa il 3-5% dei pazienti riferisce calo del tono della voce che diventa anche più rauca.
- ipocalcemia: è una complicanza rara dovuta all’asportazione assieme alla tiroide di un o più paratiroidi. Di solito la ipocalcemia è transitoria. Le paratiroidi controllano l’omeostasi del calcio e sono 4 solitamente.
Benefici della Chirurgia Tiroidea Mini-Invasiva
Grazie all'uso di strumenti endoscopici, sono necessarie incisioni molto più piccole per la chirurgia tiroidea mininvasiva, il che porta a cicatrici più piccole e meno evidenti. Il risultato estetico è molto più piacevole rispetto a una tiroidectomia convenzionale.
Chirurgia Robotica
Non c'è dubbio che ci siano numerosi vantaggi che impattano sulla tipologia di interventi che si possono fare. Per esempio, senza l'utilizzo del robot una tiroidectomia trans-ascellare risulterebbe estremamente difficoltosa.
Tabella Comparativa delle Tecniche di Tiroidectomia
| Tecnica | Incisione | Vantaggi | Svantaggi |
|---|---|---|---|
| Tiroidectomia Tradizionale | Collo | Accesso diretto, adatta a gozzi voluminosi | Cicatrice visibile |
| MIVAT | Piccola incisione nel collo (1.5 cm) | Migliore estetica rispetto alla tradizionale | Non adatta a tutti i pazienti |
| TOETVA | Interna alla bocca | Assenza di cicatrici visibili | Selezionabilità dei pazienti |
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