Aspergillosi: Scopri Tutti gli Esami del Sangue e Come Ottenere una Diagnosi Precisa!

L’aspergillosi è un’infezione causata dalle spore del fungo Aspergillus. La maggior parte delle persone entra in contatto con le spore di aspergillus ogni giorno senza subire alcun danno, ma in determinate circostanze queste muffe possono diventare patogene e provocare una serie di disturbi. La principale via di contagio è l’inalazione delle spore di aspergillus presenti nell’aria. La maggioranza delle persone non ha alcun problema a eliminarle dal corpo; quando le condizioni del sistema immunitario sono compromesse, tuttavia, le spore possono germogliare e causare un’infezione.

L’aspergillosi dovuta ad Aspergillus fumigatus ed altre specie, può dare la aspergillosi bronco-polmonare allergica, può rimanere come saprofita nelle vie aeree senza risultare patogeno, oppure evolvere in malattia polmonare invasiva con disseminazione ematogena a virtualmente tutti i tessuti ed organi. La forma aggressiva si verifica solo in corso di terapia immunosoppressiva con steroidi, CyA, e di AIDS o altre immunodeficienze, in particolare in pazienti neutropenici: le leucemie e linfomi in trattamento, e i pazienti trapiantati in terapia immunosoppressiva rappresentano le condizioni in cui più frequentemente si verifica l’infezione.

Il fungo è ubiquitario, soprattutto nei suoli ricchi di detriti organici: lavori di dissodamento del terreno, costruzioni, vento, disperdono le spore che vengono inalate.

Forme di Aspergillosi

Le muffe del genere Aspergillus si trovano nel suolo, nei materiali organici vegetali e negli animali. Ad esempio, i cibi ricchi di amido, come le patate ei cereali, sono i serbatoi migliori per la crescita di molte specie di Aspergillus.

Aspergillosi broncopolmonare allergica: dovuta a una reazione di ipersensibilità scatenata dall'inalazione delle spore di Aspergillo. Questa forma si può manifestare con asma, respiro difficile (dispnea), dilatazioni bronchiali (bronchiettasie). Se non accuratamente curata l'aspergillosi provoca un'anomala formazione di tessuto connettivo con perdita di elasticità del polmone ed evoluzione in fibrosi polmonare.
Aspergilloma polmonare o dei seni paranasali: accumulo di funghi in una cavità polmonare o nei seni paranasali, senza invasione tissutale e senza disseminazione a distanza.
Aspergillosi polmonare invasiva: si sviluppa quando l'Aspergillo invade il tessuto polmonare e i vasi sanguigni polmonari diffondendosi rapidamente al cervello, al cuore, ai reni e alla pelle.

Inoltre, l’aspergillosi è più comune tra le persone con malattie polmonari preesistenti, come bronchiectasie, tubercolosi e Covid-19. L’aspergillus ha la tendenza a infettare gli spazi aperti del corpo, in particolare le cavità polmonari (esito di pregresse malattie polmonari), i seni paranasali e i condotti uditivi esterni. Si tratta generalmente di fenomeni locali.

Aspergillosi superficiale: quando ad essere colpiti dall’infezione sono i seni paranasali, i sintomi possono includere congestione o dolore, secrezione o sanguinamento.
Aspergillosi polmonare: una delle tipologie più diffuse, che colpisce principalmente il tratto respiratorio inferiore. L’infezione può svilupparsi formando delle masse note come aspergillomi, che comprendono coaguli di sangue, fibre fungine e globuli bianchi, e si concentra solitamente sui tessuti polmonari senza estendersi ad altri organi.
Aspergillosi invasiva: una forma più grave di aspergillosi che può espandersi rapidamente dai polmoni raggiungendo, attraverso il flusso sanguigno, altri organi come il cuore, il fegato, i reni e il cervello.

Diagnosi

Gli esami utilizzati per diagnosticare una sospetta aspergillosi sono la radiografia del torace o la tomografia computerizzata (TC). Ovviamente, ritrovare l'Aspergillo nell'espettorato non aiuta la diagnosi in quanto, come si è detto, l'Aspergillo è presente un po' dovunque e quindi è presente anche nell'espettorato dei bambini e degli adulti sani.

La European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases, la European Confederation of Medical Mycology e la European Respiratory Society Joint Clinical Guidelines hanno lavorato insieme per stendere un documento congiunto contenente le raccomandazioni, sulla base delle evidenze cliniche, per la diagnosi e la gestione dell’aspergillosi. Il risultato del loro lavoro è stato pubblicato nella rivista Clinical Microbiology and Infection di quest’anno. Queste Società scientifiche, per la diagnosi di infezione da aspergillo, raccomandano fortemente la microscopia diretta, preferibilmente con l’uso di sbiancanti ottici (capaci di modificare la lunghezza d’onda dei raggi UV), l’istopatologia e la coltura. Inoltre raccomandano con forza la tomografia computerizzata del torace e la broncoscopia con lavaggio broncoalveolare (BAL) in tutti i pazienti con sospetto di aspergillosi invasiva polmonare (IA).

Le determinazioni del galattomannano del siero e del BAL sono raccomandate come marcatori per la diagnosi di IA. La PCR deve essere considerata in combinazione con altri test diagnostici. L’identificazione degli agenti patogeni a livello di specie è fortemente raccomandata per tutti gli isolati di Aspergillus clinicamente rilevanti; I test di sensibilità antifungina devono essere eseguiti in pazienti con malattia invasiva in regioni con resistenza riscontrate nei programmi di sorveglianza.

Vi sono dei test che consentono di sospettare l’aspergillosi invasiva: tra questi la determinazione della presenza di galattomannani nel sangue o nel lavaggio broncoalveolare (mediante broncoscopia). È un test che ha qualche limitazione, ma può indirizzare al sospetto: i galattomannani sono sostanze (glicoproteine) liberate dalla membrana del fungo nel sangue o nel materiale bronchiale quando decide di diventare aggressivo (invasivo).

Trattamento

Quando l’aspergillosi colpisce solo una piccola area dei polmoni o un seno paranasale e non rappresenta una minaccia immediata per la vita, la terapia è richiesta, ma non ci sono rischi immediati. L’aspergillosi invasiva richiede un trattamento aggressivo con farmaci antimicotici quali voriconazolo, isavuconazolo, posaconazolo o itraconazolo oppure, quando questi sono inefficaci, con amfotericina B o una combinazione di farmaci. Le forme di trattamento invasivo e prolungato con farmaci antifungini. Le molecole più utilizzate sono il Voriconazolo e l'Amphotericina B.

Le forme di aspergillosi superficiale possono essere trattate in modo diverso a seconda della localizzazione dell’infezione. Ad esempio, l’aspergillosi del condotto uditivo può essere trattata con farmaci antifungini locali e il raschiamento dei miceti. In caso di aspergillosi broncopolmonare allergica è necessario controllo attento dell’asma o della fibrosi cistica, con l’eventuale impiego di farmaci corticosteroidi e antistaminici.

Isavuconazolo e voriconazolo sono gli agenti preferiti per il trattamento di prima linea della IA polmonare, mentre l’amfotericina B liposomiale è moderatamente sostenuta. Il trattamento farmacologico degli aspergillomi polmonari non è invece praticato perché solitamente non efficace.

La guarigione completa può richiedere tempo, e in molti casi, il supporto nel rafforzare il sistema immunitario è cruciale per prevenire recidive.

Aspergillosi Broncopolmonare Allergica (ABPA)

La ABPA è una malattia respiratoria rara di origine allergica, una broncopneumopatia immunologica causata da ipersensibilità a un fungo, l’Aspergillus fumigatus (aspergillosi). Secondo numerose osservazioni emerse nella comunità scientifica, e in particolare una ricerca pubblicata sulla rivista scientifica Allergy, Asthma et Immunology Research nel 2016, la ABPA è una malattia che meriterebbe più attenzioni. La prevalenza esatta di questa malattia è tuttora ignota.

L’inalazione di spore di Aspergillus può verificarsi in molti modi, grazie alla loro presenza nell’ambiente. Durante la colonizzazione delle vie aeree da parte dell’A. fumigatus, questo fungo rilascia antigeni, ossia porzioni della sua struttura in grado di scatenare una risposta immunitaria.

Quando presenti, i sintomi sono causati non tanto dall’infezione fungina, quanto dalla reazione immunologica di tipo allergico scatenata dal fungo. La ABPA è particolarmente frequente in pazienti già affetti da asma o fibrosi cistica. La correlazione comune fra queste condizioni di base e la aspergillosi è presumibilmente rappresentata dalla presenza di muco viscoso. È in esso che si verifica l’intrappolamento delle spore dell’Aspergillus, che si accumulano localmente.

Circa il 6% circa degli asmatici e una percentuale variabile fra il 2 ed il 15% dei pazienti affetti da fibrosi cistica sviluppano la ABPA. Il fatto che la concomitanza non si realizzi in tutti i malati sembra indicare che debba sussistere una suscettibilità genetica alla malattia.

Stadi della ABPA

La malattia viene abitualmente stadiata in cinque fasi, che non necessariamente evolvono dalla prima alla quinta in senso unidirezionale. La aspergillosi broncopolmonare allergica esordisce in uno stadio acuto, in seguito al quale può andare incontro ad una remissione.

Remissione: il paziente è asintomatico, con asma sottostante controllata. La remissione per lunghi periodi non è frequente: dopo il trattamento solo il 50% dei pazienti rimane stabile a lungo termine. La condizione più frequente è quella del paziente che si sottopone a cicli ricorrenti di trattamento. In questo stadio, deve essere sottoposto a monitoraggio annuale.
Esacerbazione ricorrente: dopo periodi più o meno lunghi di remissione la malattia può ricomparire in fase infiammatoria acuta. In questa fase compaiono infiltrati alveolari, un aumento del numero delle ghiandole mucipare bronchiolari, aumento dei livelli degli anticorpi di tipo IgE totali nel sangue, intensificazione dell’eosinofilia (concentrazione di eosinofili superiore alla norma). Quando la malattia va incontro ad una esacerbazione, occorre somministrare un ulteriore ciclo di cortisonici orali.

Test Diagnostici per ABPA

Prick test per Aspergillus: si tratta del primo step diagnostico che generalmente il medico intraprende quando sospetta questo disturbo; valuta la risposta cutanea immediata: se positivo, sulla cute del paziente si forma un pomfo pruriginoso.
Test intradermico: valuta la risposta cutanea ritardata. Si tratta di una verifica dell’iperattività cutanea nei confronti degli antigeni dell’Aspergillus fumigatus.

Trattamento della ABPA

Per la ABPA il trattamento (quasi esclusivamente farmacologico) dipende dallo stadio della malattia. I problemi principali, da questo punto di vista, sono due. Il primo è che non è stato ancora identificato un indicatore prognostico della progressione della malattia: quindi non è chiaro quale riferimento utilizzare per confrontare l’efficacia dei farmaci o valutare l’efficacia di un farmaco in un dato paziente. Il secondo è che non sono state effettuate sperimentazioni cliniche a riguardo.

Cortisonici orali: rimangono la risorsa principale per la ABPA. Vengono usate due molecole in particolare (prednisone, prednisolone). Il trattamento impostato nello stadio acuto della malattia si protrae per un periodo variabile da diverse settimane a diversi mesi; in seguito, i cortisonici vengono prescritti quando il paziente va incontro ad esacerbazioni della sintomatologia. Alcune forme asmatiche diventano dipendenti dalla somministrazione di cortisonici: in questi casi, l’interruzione può ingenerare la comparsa di asma grave. In tutti i casi, la sospensione del trattamento con questi farmaci deve essere gestita con molta attenzione. I rischi dell’assunzione a lungo termine sono ormai noti (cataratta, diabete, osteoporosi…) e richiedono il monitoraggio delle condizioni del paziente.
Antifungini: hanno un ruolo accessorio nella terapia. La molecola più usata è l’itraconazolo, che si è dimostrato un valido sistema per limitare la dose di cortisonici giornaliera senza deterioramento clinico. I nuovi antifungini (voriconazolo e posaconazolo) sono efficaci nel controllare l’asma e sono ben tollerati, ma il loro uso a lungo termine sembra correlato al rischio di tumori della pelle. A causa dell’assenza di sperimentazioni di questi farmaci nel trattamento di ABPA, non esistono indicazioni precise su quanto il trattamento con antifungini debba durare. In generale, se ben tollerato, può protrarsi per anni. Nell’assunzione a lungo termine, gli antimicotici richiedono il monitoraggio delloro livello nel sangue, dei valori degli enzimi epatici, dei trigliceridi e dei livelli di potassio.