L’appendicite è una infiammazione dell’appendice cecale, un piccolo diverticolo situato nel tratto iniziale dell’intestino crasso, localizzato sotto l’ombelico dal lato del fegato. La sua infiammazione, oltre a provocare un forte dolore addominale e febbre lieve, può mettere in pericolo la salute dell’organismo, per cui sorge la necessità della sua urgente asportazione chirurgica.
Se non trattata per tempo, infatti, l’appendicite può portare anche al decesso, e sono molti i casi ogni anno in cui ciò purtroppo avviene. L’infiammazione può essere provocata da irritazioni o ostruzioni del lume appendicolare, cioè la cavità interna dell’appendice, molto ridotta e dunque facilmente soggetta a queste tipologie di problemi provocati dai cibi ingeriti o maldigeriti, da calcoli biliali, da batteri intestinali e da diverse altre possibili cause.
Qualora si avvertano nausea, vomito, inappentenza, febbre è dunque molto importante rivolgersi subito al medico, che riconoscerà con facilità i sintomi dell’appendicite.
Diagnosi e Diagnosi Differenziale
La diagnosi di appendicite acuta (AA) è prevalentemente clinica e si basa sulla raccolta dei dati anamnestici e dei segni specifici che si riscontrano all’esame obiettivo. È confermata dai dati di laboratorio e della diagnostica radiologica. Il sintomo principale è rappresentato da un dolore continuo che aumenta progressivamente, con esordio nella regione epigastrica e migrazione in fossa iliaca dx (FID). È abitualmente accompagnato da nausea, vomito e rialzo termico. All’esame obiettivo si ha una esacerbazione della palpazione in FID (punto di Mc Burney) con presenza del segno di Blumberg.
Alcuni esami possono tuttavia aiutare a fugare i dubbi sulla presunta appendicite acuta. L’ecografia è il primo esame necessario per la diagnosi, per evitare l’esposizione alle radiazioni, per la sua maggiore disponibilità ed i costi inferiori.
Ruolo della Diagnostica per Immagini
In alcuni casi la diagnosi può non essere immediata e la diagnostica per immagini gioca un ruolo fondamentale nell’identificazione, caratterizzazione e stadiazione della patologia, rendendosi indispensabile soprattutto in casi dubbi. La diagnostica per immagini svolge un ruolo chiave nella ricerca di specifici segni, avvalendosi dell’esame ecografico (US) e dell’integrazione con tomografia computerizzata (TC) in pazienti con dubbio diagnostico ultrasonografico e laboratoristico, nonché di patologie alternative.
Ecografia
Il primo esame da effettuare in regime d’urgenza è rappresentato dall’ecografia. Tale tecnica, non invasiva e ripetibile, non usa radiazioni ionizzanti e rappresenta il gold standard nella ricerca di segni diretti e indiretti specifici.
L'ecografia ha dimostrato sin dalla sua diffusione un’accuratezza diagnostica elevata compresa tra il 70 e il 95%, con caratteristiche di non invasività, reperibilità, accessibilità grazie al costo non elevato della prestazione.
All’esame ecografico è importante riconoscere e saper individuare specifici “reperi” e caratteristiche semeiologiche; l’appendice va sempre ricercata con sonda lineare da posizionare in fossa iliaca destra. All’esame ecografico un’appendice normale può essere visualizzata alla base del cieco, come struttura tubulare aperistaltica a fondo cieco, con spessore della parete di 2 mm o meno, e diametro uguale o inferiore a 6-7 mm. Nella maggior parte dei casi, date le sue esigue dimensioni e la presenza di meteorismo intestinale, in caso di esame negativo non è possibile visualizzarla.
Un’appendice infiammata, invece, viene visualizzata come una struttura tubulare non comprimibile, a fondo cieco, con parete ispessita e diametro superiore a 6-7 mm. Effettuando una compressione graduale con il trasduttore ecografico, possiamo facilmente differenziare una normale appendice mobile sul piano da un’appendice infiammata a sede fissa.
Ogni esame ecografico va sempre completato con integrazione del segnale color- e power-Doppler; la sua presenza, infatti, è necessaria per rendere evidente l’iperemia parietale e, in caso di raccolte ascessuali, l’iperemia flogistica della raccolta. Ci si può anche avvalere della compressione manuale in fossa iliaca per facilitare la visualizzazione dell’appendice, soprattutto se questa è a sede retro-cecale. Quando c’è il sospetto clinico di appendicite, la presenza di un’appendicolita in appendice conferma la diagnosi.
Tomografia Computerizzata (TC)
La TC rappresenta, invece, un esame di seconda scelta sia in caso di dubbio diagnostico, per differenziare le appendiciti da altre patologie, sia per avere conferma diagnostica nei casi dubbi all’esame ecografico. Rappresenta l’esame di prima scelta solo nel caso in cui il paziente sia in condizioni critiche.
All’esame TC con mezzo di contrasto, invece, un’appendice normale è visualizzata come segmento tubulare a fondo cieco in corrispondenza della valvola ileo-cecale, riempita con mezzo di contrasto o gas. Il diametro, in media, è compreso tra 6-10 mm, nonostante un diametro maggiore di 7 mm venga generalmente considerato già patologico.
Il ruolo della TC è fondamentale in caso di ecografia negativa e di sintomatologia clinica persistente, per la ricerca di altre patologie accompagnate da dolore in fossa iliaca destra, che possono simulare una patologia appendicolare, come in caso di adenite mesenterica, di intussuscezione, di diverticolite, di ileite terminale, di ascesso appendicolare o peri-appendicolare, di perforazione intestinale, di patologie utero-annessiale (torsione ovarica, ascesso ovarico, gravidanza ectopica, cisti ovarica complex, corpo luteo emorragico), di calcoli ureterali e di infezioni del tratto urinario.
Secondo le linee-guida pubblicate successivamente dall’ACR, la TC per la valutazione della sospetta appendicite, specie nei bambini, rappresenta un’opzione solo dopo l’esame ecografico, in quanto quest’ultima non usa radiazioni ionizzanti e presenta un rapporto costo/beneficio elevato soprattutto se eseguita da mani esperte. Solo un esame ecografico non dirimente deve essere quindi seguito dalla valutazione TC. Questo approccio ha un costo-efficacia elevato, riducendo il rischio biologico potenziale da radiazioni e aumentando il potere diagnostico, con sensibilità e specificità riportata del 94%.
Studio Comparativo: Ecografia vs TC
È stata effettuata un’analisi retrospettiva su 54 pazienti (28 femmine e 26 maschi, età media 40 anni), giunti in pronto soccorso presso il nosocomio San Giuseppe Moscati di Aversa, dal dicembre 2010 al dicembre 2012, per dolore addominale acuto localizzato prevalentemente in fossa iliaca destra.
Di 54 pazienti, 4 (7,5%) hanno eseguito in prima istanza un esame TC dell’addome completo, con e senza somministrazione di mezzo di contrasto, imposto dalle condizioni cliniche molto critiche per sospetto di peritonite. La gran parte (50/54; 92,5%) ha effettuato un esame ecografico dell’addome completo; di questi ultimi, il 20% (9 pazienti) sono stati sottoposti a TC dell’addome completo per approfondimento diagnostico, rivelatosi dirimente e fondamentale per la corretta prosecuzione dell’iter diagnostico e terapeutico.
Risultati dello Studio
Nei 4 pazienti che hanno effettuato direttamente esame TC, in virtù delle condizioni cliniche critiche, sono stati riscontrati diversi casi: infarto intestinale, diverticolite acuta con perforazione intestinale, salpingite con grossa raccolta ascessualizzata e tumore stenosante della giunzione ano-rettale.
Di 50 pazienti sottoposti a esame ecografico, l’80% presentava appendicite acuta diagnosticata al solo esame ecografico e confermata, poi, chirurgicamente; il restante 20% presentava ecografia dubbia da integrare con esame TC. Dai risultati dell’esame TC, sono stati riscontrati: appendicite retro-cecale non valutabile ecograficamente, appendicite acuta non diagnosticata ecograficamente, ascesso ovarico, ileite terminale e ascesso sigmoideo su perforazione diverticolare coperta.
| Esame Diagnostico | Numero di Pazienti | Risultati |
|---|---|---|
| TC (prima istanza) | 4 | Infarto intestinale (1), Diverticolite acuta (1), Salpingite (1), Tumore ano-rettale (1) |
| Ecografia (prima istanza) | 50 | Appendicite acuta (80%), Ecografia dubbia (20%) |
| TC (dopo ecografia dubbia) | 9 (20% dei 50) | Appendicite retro-cecale (1), Appendicite acuta non diagnosticata ecograficamente (2), Ascesso ovarico (1), Ileite terminale (2), Ascesso sigmoideo (1) |
Considerazioni sull'Appendicectomia
L’appendicectomia, ovvero l’asportazione chirurgica dell’appendice, rappresenta la soluzione più comune. La chirurgia laparoscopica consiste in piccole incisioni, una sopra l’ombelico, una al fianco sinistro e una sovrapubica.
Il trattamento dell’appendicite, a seguito della diagnosi, può essere di due tipologie:
- Chirurgico, con il classico approccio laparotomico, ossia una piccola incisione effettuata sul fianco destro, oppure un intervento in laparoscopia
- Conservativo, in cui si propone l’assunzione di antibiotici volti a raffreddare il processo infettivo.
La terapia è fondamentalmente chirurgica (appendicectomia), con utilizzo anche di antibioticoterapia nei casi di infezione più marcata. L’intervento viene effettuato con metodica laparoscopica mininvasiva, attraverso 3 piccole incisioni. L’intervento viene effettuato in anestesia generale e dura circa 40 minuti, con ricovero di una notte.
L’ampia e certificata esperienza dell’équipe chirurgica permette di avere tutte le garanzie per ottenere un intervento mininvasivo, con ripresa immediata di tutte le attività quotidiane e dello stato di benessere.
Conclusioni
L’esame ecografico è da considerarsi di prima istanza, soprattutto in pazienti pediatrici e/o giovani-adulti, che rappresentano il target medio di età nella diagnosi delle appendiciti acute, e anche in donne gravide.
Dalla esperienza, l’ecografia rappresenta la metodica di scelta in un primo approccio a pazienti con sospetto di appendicite acuta, soprattutto nei pazienti pediatrici e in giovane età. Lo svantaggio è rappresentato dal fatto che l’ecografia resta una metodica operatore-dipendente e, soprattutto, legata alle condizioni cliniche del paziente. La pressione esercitabile in pazienti pediatrici e in donne in gravidanza è limitata, infatti, dallo stato della patologia.
In sintesi, l’ecografia rappresenta l’esame di prima istanza soprattutto nel paziente pediatrico per una diagnosi accurata di patologia appendicolare, e l’utilizzo del power-Doppler consente di differenziare il grado di infiammazione delle pareti. Se effettuato da mani esperte e con giusto protocollo, consente di ridurre il numero di esami TC effettuati in regime di pronto soccorso. La TC rappresenta l’alternativa solo in caso di esame ecografico negativo in pazienti con sintomatologia e diagnostica di laboratorio positiva, o come metodica di ausilio per le diagnosi differenziali di patologie localizzate in fossa iliaca destra.
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