L’appendicite è uno dei disturbi infiammatori più comuni e rappresenta la prima causa di addome acuto chirurgico. L’origine si deve al ristagno di materiali organici che possono occludere l’interstizio di un piccolo diverticolo intestinale, l’appendice vermiforme. Il processo porta questa esile estroflessione del tratto inferiore del cieco ad aumentare la sua pressione intraluminale, diminuire il flusso vascolare e promuovere la proliferazione di batteri che sono la causa stessa dell’infezione.
L'Appendice e l'Appendicite
L’appendice è una sporgenza vermiforme del grosso intestino (o colon) della lunghezza di qualche centimetro; nella maggior parte delle persone origina dalla porzione del cieco del colon, che si localizza nella parte più bassa dell’addome a destra, ma in tante persone può essere localizzata in altri punti.
Il motivo scatenante di un’appendicite acuta è rappresentato dall’ostruzione del lume (= cavità) appendicolare, all’interno del quale si sviluppa un’infezione batterica che causa congestione, ischemia e fenomeni infartuali della parete dell’appendice, fino alla perforazione, possibile causa di peritonite (= infiammazione del peritoneo, membrana che riveste e protegge gli organi addominali).
Il sintomo suggestivo di appendicite acuta è un dolore addominale di forte intensità localizzato nella fossa iliaca destra spesso accompagnato dalla presenza di uno stato febbrile. Poichè la posizione dell'appendice rispetto al cieco può variare, potendo trovarsi anche dietro l'intestino come la cosiddetta appendice retrocecale, anche i sintomi dell'appendicite possono variare.
Tipicamente iniziano con dolore addominale centrale, tra lo sterno e l'ombelico, per poi spostarsi in basso a destra, nella zona tipica: la fossa iliaca destra. I sintomi dell'appendicite sono variabili e soltanto la metà dei casi il paziente si presenta al chirurgo col classico dolore addominale in basso a destra nella cosiddetta fossa iliaca destra.
Generalmente i primi sintomi sono rappresentati dal dolore addominale sotto lo sterno, che poi andrà a localizzarsi in fossa iliaca destra. A questo quadro si accompagnano sintomi come malessere, nausea e vomito, difficoltà nei movimenti della gamba destra e costipazione. La febbre può comparire frequentemente. Le analisi cliniche con la visita di uno specialista possono chiarire la diagnosi.
La diagnosi è quindi essenzialmente clinica, tuttavia, spesso si ricorre ad un’ecografia che può confermare l’ipotesi.
L’Appendicectomia
Tale affezione risponde a un management esclusivamente chirurgico: l’appendicectomia, ossia l’asportazione dell’appendice. Vi sono diverse varianti di intervento, ma generalmente si è soliti dividerle in due categorie. Nella tecnica “open”, il chirurgo esegue una laparotomia scegliendo l’ingresso nella cavità addominale in base alla severità del quadro clinico.
Tale metodica risulta elettiva nei casi più difficili, quando l’appendice è molto infiammata, presenta ascessi, perforazioni o è malposizionata. L’avvento della chirurgia moderna mininvasiva ha introdotto la laparoscopia (tecnica “chiusa”) che viene tendenzialmente utilizzata in tutti gli altri casi poichè riduce le complicanze parietali, i rischi di occlusione sulle briglie cicatriziali e la degenza ospedaliera.
Entrambe le varianti prevedono come primo aspetto l’individuazione dell’appendice che si può trovare in una posizione abituale o in posizioni anomale, patologiche o aderenziali. Le posizioni inusuali possono essere dovute all’appendice che si pone laterocecale, retrocecale, pelvica o mesocolica oppure al cieco stesso che se disceso occupa la regione della piccola pelvi (c. pelvico) o se innalzato quella del fianco destro (c. sottoepatico).
Il secondo step è la rimozione del meso appendicolare. Questa piega imbriglia il diverticolo alla parte terminale dell’ileo e la sua resezione permette di esporre l’appendice in tutta la sua lunghezza. Viene poi utilizzato un lazo per occludere l’arteria appendicolare, delle pinze per asportare l’appendice e si termina suturando la breccia intestinale.
Tecnica Laparoscopica
La chirurgia video laparoscopica si è affermata grazie al progresso tecnologico che ha consentito di estendere le applicazioni della laparoscopia diagnostica (in uso da molto tempo per l’esplorazione della cavità addominale) all’impiego in terapia chirurgica. Questo intervento chirurgico, eseguibile con tecnica laparoscopica (in regime sia di urgenza sia di “elezione”, cioè programmato), prevede un’anestesia generale in quanto, per visualizzare gli organi interni, è necessario “insufflare” CO2, anidride carbonica (gas inerte), all’interno dell’addome del Paziente, per ottenerne la distensione.
La tecnica laparoscopica è particolarmente utile in urgenza o quando vi siano dubbi diagnostici, poiché consente un’accurata esplorazione degli organi addominali. Per accedere alla cavità addominale si eseguono tre piccole incisioni sulla parete addominale (1-3 cm) attraverso cui sono inseriti gli strumenti tra cui una telecamera dotata di luce e due strumenti che serviranno per togliere l’appendice. È così possibile introdurre nella cavità addominale una telecamera miniaturizzata - collegata a un monitor - e una serie di strumenti chirurgici lunghi e sottili che consentono di operare senza aprire l’addome del Paziente, riproducendo all’interno dell’organismo i movimenti che il Chirurgo compie all’esterno.
Il Chirurgo ha sul monitor una visione diretta e ingrandita di quanto avviene. Il rispetto dei piani cutanei e muscolari consentito dalla laparoscopia, offre un miglior decorso postoperatorio: rispetto a quanto avviene per i Pazienti sottoposti a intervento con tecnica tradizionale “a cielo aperto”, il Paziente “laparoscopico” si alza la sera stessa dell’intervento, si alimenta dal giorno dopo, viene dimesso entro 48-72 ore e riprende le normali attività quotidiane in 7-15 giorni.
Talvolta proprio per questo sospetto è preferibile ricorrere preliminarmente alla tecnica video laparoscopica ovvero a conversione a questa procedura in corso di chirurgia a cielo aperto. In genere è sufficiente una piccola incisione localizzata al quadrante inferiore destro dell’addome. In presenza di variazioni anatomiche (es. appendice retrocecale) o di peritonite, l’accesso può essere più ampio per un miglior controllo degli organi addominali e della cavità peritoneale.
Si entra con un'ottica che mi permette di valutare bene anche gli organi vicino. la cosiddetta SINGLE INCISION LAPAROSCOPY o SILS con indubbi vantaggi estetici e un ridotto dolore postoperatorio.
Al termine dell’intervento chirurgico, in caso di modesti sanguinamenti o di raccolte ascessuali (cioè di pus, come avviene nei casi di peritonite), viene posizionato un drenaggio (=tubo di silicone che ha lo scopo di consentire la fuoriuscita di sangue o altri liquidi dalla sede di intervento) nell’addome.
Complicanze dell’Appendicectomia
La laparotomia può predisporre a possibili infezioni della ferita. Dalla laparoscopia possono derivare ascessi pelvici. Queste complicanze chirurgiche sono comunque rare grazie all’irrigazione con antibiotici ad ampio spettro e tipiche solo dei quadri di appendicite complicati.
Molto più frequenti sono invece la formazione di aderenze tissutali. Queste rappresentano la maggior complicanza della chirurgia in generale, con un tasso che si fa più elevato quando effettuata sulla pelvi. Gli interventi di appendicectomia creano aderenze fibro-cicatriziali nel quadrante inferiore destro dell’addome tali da alterare la mobilità e la funzionalità del tratto intestinale in oggetto e dell’ovaio destro.
A livello intestinale questo può predisporre a quadri di riduzione della peristalsi o a situazioni di occlusione del tratto ileocecale. Dal punto di vista ginecologico può favorire l’insorgenza di sterilità o in rari casi la comparsa di forme tumorali a carico dell’ovaio. Ciò è in parte dovuto alla relazione anatomica che vi è tra l’appendice e l’ovaio destro attraverso il legamento appendico-ovarico.
In letteratura vi sono studi che dimostrano come tale legamento sia una sorta di continuazione extrapelvica della porzione infundibolo-pelvica del legamento largo dell’utero. La connessione anatomica tra intestino cieco e ovaio destro spiega come gli esiti dell’appendicectomia creino tensioni fasciali cecali che possono avere influenze ginecologiche e intestinali.
Approccio Osteopatico agli Esiti dell’Appendicectomia
A tal proposito l’osteopatia viscerale potrebbe rappresentare una strategia per contrastare le possibili complicanze post-intervento. In particolare, si ritiene che le tecniche riassunte di seguito, possano elasticizzare i tessuti dell’intestino cieco (n. Tecnica arteriale sull’arteria ovarica di destra.
INFORMAZIONI GENERALI DOPO L’OPERAZIONE DI APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
- Dolori a livello delle ferite addominali specialmente quella ombelicale. Generalmente sono accentuati dagli sforzi e dai colpi di tosse. Si attenuano fino a scomparire in 7- 10 giorni.
- Gonfiore addominale. E’ causato dal rilassamento dei muscoli in seguito all’intervento. Scompare spontaneamente con la ripresa di una normale attività fisica.
- Febbre : avvisare l’equipe operatoria per escludere eventuali infezioni della ferita ( possibili nel 20% dei casi e trattate con medicazioni ambulatoriali.
I modesti dolori post-operatori che inizialmente sono stati trattati con la pompa-siringa e poi con antidolorifici al bisogno, attualmente sono lievi e controllabili grazie ad una leggeri analgesici che permetteranno una vita regolare. Anche la defecazione non è un evento preoccupante, se non avviene spontaneamente, le verrà somministrato un blando lassativo.Il lavoro può essere ripreso tra circa 10 giorni. Questo periodo di convalescenza, le servirà per riprendere gradatamente un’alimentazione regolare ed un’attività fisica che le consentirà una completa autonomia.
Dovrà aspettare 3 settimane dall’intervento per riprendere l’attività sportiva. L’alimentazione deve essere completa e sana, considerando che il passaggio dai pasti leggeri e semiliquidi ai pasti normali, deve avvenire in circa dieci giorni. Eviti cibi pesanti per la digestione tipo i fritti, gli oli cotti, i pasti eccessivamente abbondanti e gli alcolici per 3 settimane, mentre è bene bere almeno due litri di liquidi al dì. La ferita è chiusa e ben consolidata. Può fare la doccia senza preoccupazione. Solo la ferita del tubo di drenaggio dovrà essere disinfettata, dopo la doccia, e coperta con un cerottino ancora per qualche giorno.
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