Scopri l'Anatomia Ecografica della Tiroide Normale: Guida Completa e Dettagli Sorprendenti!

Nella pratica clinica, medici di medicina generale e specialisti valutano spesso pazienti con noduli tiroidei. Sapere quali caratteristiche ecografiche possono classificare un nodulo come "sospetto" e indirizzare il medico a richiedere ulteriori indagini o stretta sorveglianza è utile e importante. L'esecuzione accurata dell'ecografia tiroidea, la preparazione dettagliata e l'interpretazione attenta del referto ecografico rappresentano momenti cruciali nella corretta gestione clinica dei pazienti con patologia nodulare tiroidea.

Il riscontro di patologie nodulari tiroidee è molto frequente, grazie anche all'estensivo utilizzo delle indagini ecografiche. La regione del collo è spesso sottoposta ad ecografia per motivi non sempre correlati alle patologie tiroidee, e tale esame può portare all'attenzione di pazienti e medici uno o più noduli tiroidei fino a quel momento misconosciuti. È importante sottolineare che in più del 90% dei casi i noduli tiroidei sono lesioni benigne e clinicamente non rilevanti. Le lesioni di natura maligna sono invece riscontrate in circa il 10% dei casi ed esami come l'ecografia e l'agoaspirato rappresentano strumenti diagnostici indispensabili per il clinico.

Anatomia Macroscopica della Tiroide

La tiroide è localizzata nella parte anteriore del collo, al centro, in corrispondenza della sporgenza cartilaginea nota come pomo d'Adamo. Superiormente e posteriormente alla tiroide si trova la laringe, inferiormente la trachea, organi dell’apparato respiratorio. La sua forma assomiglia a quella di una farfalla, le cui ali corrispondono al lobo destro e sinistro, unite al centro dall’istmo. La forma della tiroide ricorda quella della lettera H o di una farfalla con le ali spiegate.

La tiroide è costituita da due lobi laterali, destro e sinistro, posti ai lati della laringe. I due lobi hanno forma conica, e si estendono da metà altezza della cartilagine tiroidea fino al quinto anello tracheale. Hanno una lunghezza di circa 3 cm, uno spessore che varia da 0.5 cm dell’apice a 2 cm della base. L’istmo unisce i due lobi in prossimità della loro base, all’altezza dei primi due anelli tracheali. Dal margine superiore dell’istmo può dipartire verso l’alto un prolungamento ghiandolare di lunghezza variabile, che prende il nome di lobo piramidale. Esso rappresenta una testimonianza del percorso compiuto dalla ghiandola durante il suo sviluppo embrionale.

In età adulta, la tiroide pesa in media 20-25 grammi, ed ogni lobo misura circa 5x3x2 cm (larghezza, lunghezza e spessore, rispettivamente), mentre l’istmo è circa 1.2 cm di larghezza e spessore. Le sue dimensioni variano con l’età, il sesso e in associazione a condizioni fisiologiche (es. gravidanza) o patologiche. La tiroide è densamente innervata e vascolarizzata; in particolare il suo sistema linfatico drena in una fitta rete di linfonodi, distribuiti nella regione anteriore e laterale del collo.

La tiroide è applicata sulla superficie ventrale della laringe e dei primi due anelli tracheali, parzialmente coperta dai muscoli sternocleido-mastoideo, sterno-tiroideo e omoioideo, e dalla fascia cervicale media. La ghiandola si trova all’interno di una guaina fibrosa (guaina tiroidea), attraverso la quale è in contatto con gli organi circostanti. Posteriormente alla guaina tiroidea dipartono tralci connettivali che assicurano l’organo alla laringe (legamento sospensore), alla cartilagine laringea e ai primi anelli tracheali (legamenti laterali interni), e alla guaina che circonda il fascio vascolo-nervoso del collo (legamenti laterali esterni). Posteriormente, il lobo sinistro è inoltre in contatto con il tubo faringo-esofageo, dove decorre il nervo laringeo inferiore.

Vascolarizzazione e Innervazione

La tiroide è irrorata dalle arterie tiroidee superiori destra e sinistra, rami delle carotidi comuni esterne, e dalle arterie tiroidee inferiori destra e sinistra, rami del tronco tireo-cervicale della succlavia. A volte è presente l’arteria tiroidea ima, ramo dell’arteria brachi-cefalica oppure della carotide comune, che raggiunge dal basso l’istmo. I rami di divisione dell’arteria tiroidea inferiore sono in stretto contatto con il nervo laringeo inferiore (o ricorrente), ramo del nervo vago.

Le vene reflue dal circolo intra-tiroideo formano un plesso nello spazio pericoloso, da cui originano le vene tiroidee superiori destra e sinistra (tributarie della vena giugulare interna omolaterale) e inferiori destra e sinistra (tributarie della vena brachio-cefalica omolaterale). I vasi linfatici sono tributari della catena giugulare interna (verso l’alto) e dei linfonodi para-tracheali e pre-tracheali (verso il basso).

Linfonodi di Interesse Tiroideo

I linfonodi del collo possono essere classificati, in base alla loro sede, in sei livelli, dall'alto verso il basso. Il VII livello è costituito dai linfonodi del mediastino alto. Tutti i livelli possono essere sede di ripetizione metastatica di tumori a partenza da varie strutture della testa, del collo, dell'addome superiore e del torace.

I linfonodi di interesse nella patologia tumorale tiroidea sono principalmente quelli del III e IV omolaterali con il lobo tiroideo sede del tumore primario, e quelli del VI livello (compartimento centrale). Meno frequentemente vengono compromessi anche quelli del V livello (sovraclaveari), omolateralmente con il tumore. Talvolta anche i linfonodi del VII livello possono essere sede di metastasi da tumori differenziati della tiroide.

Figura 2. Rappresentazione schematica della anatomia dei linfonodi del collo di interesse tiroideo. I livelli interessati da possibili metastasi tiroidee sono, in ordine di frequenza, VI, IV, III, V, II e I.

Anatomia Microscopica della Tiroide

La ghiandola tiroidea è suddivisa in lobuli, formati da esili tralci che si dipartono dalla capsula connettivale.

Follicoli Tiroidei

La tiroide ha una organizzazione follicolare. È costituita infatti da una serie di vescicole (follicoli tiroidei) con una parete (l’epitelio follicolare). L'epitelio follicolare è formata da uno strato singolo di cellule follicolari (o tireociti), e costituisce una cavità all’interno della quale si ritrova un materiale amorfo (colloide). I tireociti sono responsabili della sintesi e immissione in circolo dei due ormoni tiroidei, T3 e T4.

Le dimensioni dei follicoli variano molto a seconda dello stato funzionale. In una condizione di ipofunzionalità si riscontrano facilmente macrofollicoli, con una cavità molto dilatata ripiena di colloide. I follicoli con questo atteggiamento non contribuiscono a fornire ormoni circolanti, ma costituiscono una forma di riserva di ormoni. I tireociti sono caratterizzati da una doppia polarità: nella fase di sintesi operano sul lato luminale accumulando colloide, nella fase di immissione ormonale in circolo operano sul versante opposto.

Nella prima fase viene prodotta una glicoproteina (tireoglobulina) in parte nel reticolo endoplasmatico e in parte nell’apparato di Golgi. Oltre alla tireoglobulina, le vescicole contengono un enzima ossidativo (perossidasi tiroidea) che ossida gli ioduri che i tireociti captano dal sangue. Nella fase di immissione di ormoni in circolo la membrana cellulare forma estroflessioni che attorniano gocciole di colloide e per fagocitosi le introducono all’interno del tireocita, ricco in questa fase di fagosomi.

Cellule Parafollicolari o Cellule C

Oltre ai tireociti, la tiroide possiede un altro tipo cellulare (cellule parafollicolari, o cellule C), intercalate tra i tireociti o sparse nell’interstizio tra i follicoli. Sono voluminose cellule a citoplasma chiaro, presenti sulla membrana basale del follicolo, ma sprovviste di una faccia luminale. Queste cellule sono facilmente riconoscibili al microscopio elettronico per la presenza di un reticolo endoplasmatico rugoso meno evidente e di un apparato di Golgi peri-nucleare. Il loro citoplasma contiene numerose vescicole di secrezione.

Ecografia della Tiroide: Tecnica e Aspetti Normali

Sulla base delle conoscenze anatomiche, l’ecografia rappresenta il miglior metodo di valutazione della morfologia tiroidea. La densità ecografica della ghiandola tiroidea si presenta tipicamente superiore (iperecogena) rispetto alle strutture vicine, e questo la rende facilmente visualizzabile.

La visualizzazione della tiroide consente di valutare le dimensioni dei due lobi e il volume della ghiandola, i suoi profili, l’omogeneità e l’ecogenicità della sua struttura, l'eventuale presenza di noduli palpabili e non. La tiroide in condizioni normali si presenta con profili regolari, con ecostruttura omogenea ed ecogenicità conservata, cioè come detto iperecogena rispetto alle strutture circostanti.

Figura 3. Alterazioni ecografiche ghiandolari

Alterazioni Ecografiche e Funzione Tiroidea

Diversi studi hanno dimostrato come un quadro ecografico tiroideo con ecostruttura disomogenea ed ecogenicità ridotta si associ a condizioni di tiroidite cronica e/o ipotiroidismo istologicamente dimostrabili. In una tiroide con tale aspetto, l’ecostruttura è disomogenea per sofferenza ghiandolare, e l’ecogenicità è ridotta a causa dell’alterato rapporto colloide/cellule a favore delle cellule, in questo caso di tipo infiammatorio.

Al contrario, pochi studi hanno analizzato l’associazione tra ecostruttura ed ecogenicità normali e funzione tiroidea. Un recente lavoro, non di popolazione, indica come il 20% circa dei soggetti adulti con tiroide ecograficamente normale presenterebbe un’alterazione biochimica tiroidea. Tuttavia, queste alterazioni di laboratorio potrebbero non avere un reale significato clinico, e si può ipotizzare che una tiroide normale all’esame ecografico presenti una normale funzione e negatività sierica di anticorpi anti-tiroidei. Studi basati sulla popolazione sarebbero necessari per chiarire questi aspetti.

Volume Tiroideo Normale

Per quanto riguarda infine la corrispondenza tra stima ecografica del volume tiroideo e anatomia, non esistono ad oggi studi che abbiano chiarito quale sia il normale volume ghiandolare in un soggetto adulto.

Classificazione Ecografica dei Noduli Tiroidei

I noduli tiroidei si presentano ecograficamente come lesioni focali, con ecostruttura ed ecogenicità variabili in base alla diversa struttura tissutale. Generalmente i noduli tiroidei possono essere distinti ecograficamente in solidi, isoecogeni o ipoecogeni, misti con quote solide più o meno prevalenti, o anecogeni e privi di aree solide. I noduli ipoecogeni, definiti tali quando l'ecogenicità è inferiore al tessuto ghiandolare sano circostante, hanno invece un aumento della quota cellulare rispetto alla colloide.

Gli apparecchi ecografici di ultima generazione permettono la valutazione delle caratteristiche dei margini nodulari. In alcuni casi è possibile evidenziare un'irregolarità dei margini e questo rappresenta una caratteristica ecografica di forte sospetto.

Figura 4. Nodulo tiroideo del lobo sinistro ghiandolare. Il nodulo si presenta all'ecografia solido, ipoecogeno, con margini irregolari (segni di invasione) e lievi cenni di vascolarizzazione.

Ruolo dell'Ecografia nella Valutazione dei Noduli Tiroidei

L’ecografia è uno strumento di facile utilizzo e non invasivo che permette di studiare numerose caratteristiche morfologiche dei noduli tiroidei. Pur presentando dei vantaggi in termini di costo, va segnalata una forte componente operatore-dipendente. Per la valutazione funzionale di un nodulo vengono dosati l’ormone tireostimolante (TSH) e le quote libere degli ormoni tiroidei (FT3, FT4) e talvolta può essere necessario includere anche il dosaggio della calcitonina, ormone prodotto dalle cellule C parafollicolari della tiroide.

Premessa fondamentale per una corretta valutazione ecografica è che nessuna singola caratteristica può essere considerata predittiva di malignità, ma è necessario considerare simultaneamente diversi aspetti ecografici per ottenere un maggiore valore diagnostico. Analogo presupposto è alla base delle linee guida redatte dall’Associazione Medici Endocrinologi in collaborazione con l’American Association of Clinical Endocrinologists e l’American College of Endocrinology.

In base alle caratteristiche ecografiche riscontrate, le linee guida della European Thyroid Association permettono di classificare il nodulo secondo cinque differenti categorie EU-TIRADS numerate con numeri crescenti da 1 a 5 e associate a rischio di malignità crescente per carcinoma tiroideo (Tabella 1). L’ipoecogenicità si manifesta con un aspetto “più scuro” del nodulo rispetto al parenchima tiroideo circostante, mentre la marcata ipoecogenicità è riconoscibile per un aspetto più scuro rispetto al tessuto muscolare presente in zona cervicale. La forma ovale viene definita dalla presenza di un diametro anteroposteriore del nodulo inferiore rispetto al suo diametro trasverso sia in scansione trasversa che in scansione longitudinale.

Il riscontro di caratteristiche di alto rischio è un’indicazione alla valutazione citologica delle lesioni attraverso l’esecuzione dell’agoaspirato secondo i criteri indicati in Tabella 1. I risultati dell’esame istologico guideranno il clinico nelle successive fasi di trattamento e follow-up e solo in casi selezionati, come per esempio nel caso di citologia indeterminata, possono essere richieste indagini di tipo molecolare.

Nel casi di gozzo multinodulare, la classificazione EUTIRADS è di particolare aiuto per selezionare i noduli da sottoporre ad agoaspirato; viene consigliato di iniziare l’esame ecografico dalla descrizione dei noduli ad alto rischio, di proseguire con i noduli a rischio intermedio e di completare con i noduli a basso rischio.

Tabella 1. Classificazione EU-TIRADS e indicazioni all’esecuzione dell’agoaspirato.

L’approccio alla patologia nodulare tiroidea dovrebbe essere razionale e standardizzato, utilizzando ecografia e agoaspirato in maniera consapevole e clinicamente utile al fine di identificare i casi meritevoli di ulteriori indagini e trattamenti non conservativi.

Esecuzione dell'Esame Ecografico

Per eseguire l’esame, il paziente viene fatto sdraiare sul lettino in posizione supina, con il collo in iperestensione (‘mento all’insù’) e lo sguardo rivolto dietro di sé. L’esame dura, in media, 15-20 minuti. Tempi più lunghi possono essere necessari per pazienti con patologie complesse (es.

Preparazione all'Esame e Documentazione

E’ sempre indicato portare i referti di precedenti ecografie o altri esami (es.

Refertazione

Il referto scritto, corredato delle immagini più significative (stampate o salvate su supporto digitale) viene consegnato immediatamente.

Comportamento Post-Esame

Segue la capacità di interpretare i diversi reperti ecografici, distinguendo tra elementi fisiologici/parafisiologici (ivi incluse le modifiche transitorie associate a condizioni particolari, es.

Iodio e Funzione Tiroidea

Lo iodio è un oligoelemento scarsamente rappresentato in natura. Anche nell'organismo umano si ritrovano piccole quantità di iodio. L’acqua e gli alimenti rappresentano la fonte principale di apporto iodico per l'uomo, mentre lo iodio inalato (per es. in prossimità del mare) costituisce soltanto una quota minima del fabbisogno iodico giornaliero.

Una volta ingerito, lo iodio viene assorbito dall’intestino e trasportato nei tessuti che hanno la possibilità di captarlo. La principale sede di utilizzo è la tiroide che lo impiega per la sintesi degli ormoni tiroidei T3 e T4. Un adeguato apporto di iodio è, infatti, essenziale per la normale funzione tiroidea e per la fisiologica crescita e sviluppo dei diversi organi e apparati che risentono dell’azione degli ormoni tiroidei.

L’Italia, come gran parte dell’Europa, è stata classificata paese a carenza iodica lieve, con differenze tra il Nord ed il Sud (al 2009 la ioduria era, rispettivamente, di 98 µg/L vs 79 µg/L). La manifestazione clinica più evidente e frequente della carenza iodica è il gozzo, cioè l’aumento di volume della tiroide non riferibile a processi flogistici o neoplastici. È più frequente nel sesso femminile (F/M= 9/1), e durante la pubertà e la gravidanza.

Diagnosi e Gravidanza

Per la diagnosi delle IDD, è fondamentale la raccolta dei dati anamnestici, con particolare attenzione all’età, alla familiarità, alla zona di provenienza e di residenza del paziente e alle abitudini alimentari. Segue l’esame obiettivo della regione anteriore del collo e la diagnosi strumentale che si avvale principalmente dell’ecografia tiroidea. Gli esami di laboratorio necessari sono: TSH, FT3, FT4, ioduria. Quest’ultimo è utilizzato specialmente nelle indagini epidemiologiche ed in condizioni particolari quali la gravidanza e l’allattamento, in cui è necessario accertare che venga soddisfatta l’aumentata richiesta di apporto iodico.

La gravidanza rappresenta infatti una condizione fisiologica in cui la tiroide va incontro ad un adattamento funzionale. Durante la gestazione, infatti, si verificano quattro eventi che determinano un aumentato fabbisogno giornaliero di iodio: aumentata clearance renale, passaggio di iodio transplacentare, incremento di captazione da parte della tiroide, aumentata richiesta periferica di ormone tiroideo (2). In considerazione di queste modificazioni a carico del metabolismo dello iodio che si verificano nel corso della gravidanza, risulta dunque importante monitorare l’apporto iodico ed eventualmente correggerne una condizione di carenza (3).