Scopri Come l'Analisi del Sangue Rivoluziona la Diagnosi della Sclerosi Multipla!

La sclerosi multipla (SM) è una patologia infiammatoria e degenerativa del sistema nervoso centrale caratterizzata dalla perdita di mielina, la sostanza che riveste gli assoni (le fibre nervose vere e proprie) e che è maggiormente espressa nella sostanza bianca. Può interessare più aree, coinvolgendo strutture quali il cervello, il midollo spinale e il nervo ottico. Si stima che la SM affligga circa 2,5 - 3 milioni di persone nel mondo.

Una delle caratteristiche della SM è che può modificarsi nel tempo diversamente da persona a persona. Per motivi ancora non del tutto chiari è meno frequente nelle regioni tropicali e subtropicali, mentre è più diffusa in Nord Europa ed America, in Nuova Zelanda ed in Australia del sud.

Ad oggi le cause della sclerosi multipla non sono definite. La degenerazione del sistema nervoso, in particolare di una guaina detta mielina che riveste i nervi, ma anche delle cellule nervose stesse e di quelle che producono la mielina (gli oligodendrociti), si realizza per l’instaurarsi di una forma di alterata risposta del sistema immunitario che provoca la distruzione di componenti del proprio corpo. Questa risposta “autoimmunitaria” provoca le reazioni infiammatorie che sono tipiche delle fasi di attività della malattia, cioè quelle in cui si ha riattivazione o peggioramento dei sintomi.

Sintomi della Sclerosi Multipla

Tipica della Sclerosi Multipla è la rapida insorgenza dei sintomi riferiti dal paziente che indicano l’interessamento del sistema nervoso, e che portano ad effettuare con urgenza una visita specialistica neurologica. I sintomi che frequentemente fanno sospettare la SM insorgono in modo relativamente rapido e interessano la vista, la perdita di forza o di sensibilità, oppure l’equilibrio.

Disturbi visivi: possono includere calo della vista rapido e rilevante, di solito in un occhio, sdoppiamento della vista, movimenti non controllabili dell’occhio.
Disturbi delle sensibilità: sensazione di intorpidimento, formicolii, perdita di sensibilità al tatto, difficoltà a percepire il caldo e il freddo.

Questi sintomi della sclerosi multipla possono manifestarsi singolarmente oppure insieme. Anche l’intensità e la durata possono essere molto diversi.

In altri casi è presente vera e propria perdita di forza in alcuni distretti corporei, sia a livello degli arti superiori che inferiori. Spesso i pazienti presentano una sensazione di “rigidità” muscolare, che può associarsi anche alla presenza di crampi.

Alterazioni della sensibilità sono frequenti nei pazienti affetti da Sclerosi Multipla. Sono molto variabili e possono concretizzarsi sia nella ridotta percezione di alcuni stimoli cutanei (come la sensazione del tocco sulla pelle o del calore) che nella modificazione della sensazione percepita (ad esempio percezione di freddo quando si ha contatto con un oggetto tiepido o caldo), oppure ancora nella percezione di sensazioni in assenza di qualunque stimolo (ad esempio scosse lungo gli arti).

Nel 30-50% dei casi sono presenti veri e propri dolori. Questi possono essere direttamente collegati alla degenerazione delle vie nervose (in questo caso assumono la caratteristica di dolore neuropatico, per cui sono localizzati a livello di ampi distretti corporei, hanno carattere subcontinuo e spesso di tipo urente o lancinante, presente anche a riposo), oppure secondari ad altre condizioni provocate dalla sclerosi multipla (come la rigidità muscolare, le posture scorrette, il sovraccarico di alcuni gruppi muscolari o articolazioni).

La presenza di lesioni a vari livelli del sistema nervoso (nello specifico, cervelletto o vie di comunicazione tra cervello, cervelletto e midollo spinale, oppure direttamente a livello del midollo spinale) può indurre riduzione o perdita della capacità di mantenere l’equilibrio nella stazione eretta o durante il cammino. Alterazioni della vista abbastanza tipiche della Sclerosi Multipla sono la comparsa di visione sdoppiata quando si guarda lateralmente (la cosiddetta diplopia).

Il paziente può riferire perdita o riduzione della funzione di alcuni organi interni come la vescica o l’intestino. Questi organi normalmente svolgono la propria funzione in modo automatico cui si sovrappone un controllo volontario da parte dell’individuo (la formazione e progressione delle feci lungo l’intestino è automatica, mentre la loro emissione all’esterno prevede un intervento volontario da parte del soggetto). Le disfunzioni della vescica sono frequenti nei pazienti affetti da sclerosi multipla e possono consistere in difficoltà nel raccogliere le urine in vescica, o in difficoltà nel trattenerle.

Il paziente può dunque riferire perdita involontaria di urine oppure sensazione di urgenza di emettere le urine, o al contrario difficoltà nell’emissione. Oppure è possibile si verifichi l’incremento della frequenza di svuotamento nel corso della giornata. All’incirca nel 40-70% dei pazienti affetti da sclerosi multipla si riconoscono problemi correlate alla sfera delle funzioni cognitive e della psiche. Si tratta di deficit dell’attenzione, della memoria, o della programmazione di azioni.

E’ possibile inoltre osservare depressione del tono dell’umore, per cui il paziente si mostra triste, chiuso in se stesso, e poco propenso alla vita sociale o alla condivisione.

Diagnosi della Sclerosi Multipla

Al momento non esiste un singolo test o esame in grado di confermare da solo la diagnosi di sclerosi multipla. Ad oggi non vi è un singolo test in grado di confermare in modo certo e indiscutibile la diagnosi di sclerosi multipla (SM). L’insieme dei risultati e un’osservazione clinica prolungata permettono di confermare o escludere la presenza della SM.

Complessivamente, tenendo conto dei più attuali criteri clinici, la diagnosi viene posta fondamentalmente in base alla storia clinica del paziente e all’esito della risonanza magnetica; in alcuni casi dubbi l’esame del liquor cerebrospinale può essere di supporto.

Con l’obiettivo di velocizzare la diagnosi della SM senza comprometterne l’accuratezza, sono stati stilati da un gruppo internazionale di neurologi i criteri diagnostici di riferimento, aggiornati periodicamente in base al progredire delle conoscenze scientifiche. Per poter confermare la diagnosi occorre che le lesioni siano diffuse in diverse aree del sistema nervoso centrale (disseminazione spaziale) e che si siano presentante in tempi differenti (disseminazione temporale): questo può comportare il ripetere di alcuni esami, come la RMN per avere la certezza definitiva.

La visita effettuata dal neurologo ha l’obiettivo di analizzare diverse funzioni come movimento, linguaggio, coordinazione, sistema sensitivo, senso di equilibrio e orientamento, riflessi, reazione degli occhi agli stimoli visivi.

Esami Strumentali

Gli esami strumentali hanno un ruolo fondamentale nel generare la diagnosi di SM, anche se non possiedono, in quanto tali, un valore definitivo. Gli esami strumentali che vengono eseguiti sono:

Risonanza magnetica
Potenziali evocati
Esami del sangue e del liquido cerebrospinale che permettono anche di escludere altre patologie.

Esame del Liquor

L’esame del liquor è sempre meno utilizzato da quando è aumentata l’accessibilità alla risonanza magnetica del sistema nervoso. Viene comunque effettuato quando la risonanza magnetica non sia dirimente o non sia effettuabile per la presenza di oggetti metallici o altre controindicazioni.

L’esame del liquor può evidenziare la presenza di bande oligoclonali e di immunoglobuline (anticorpi) all’interno del liquido cefalorachidiano.

Potenziali Evocati

Sono esami che studiano la conduzione lungo vie nervose deputate a specifiche funzioni del sistema nervoso (come la vista, l’udito, la sensibilità). Si tratta di potenziali elettrici registrati in risposta a stimoli funzione-specifici.

Risonanza Magnetica

Viene effettuato a livello sia del cranio che della colonna per studiare l’encefalo e il midollo spinale.

Nuove Scoperte sulla Diagnosi Precoce

Un nuovo test del sangue potrebbe rilevare la sclerosi multipla in modo rapido e poco invasivo. Lo suggerisce uno studio pubblicato sulla rivista Analytical Methods dai ricercatori dell’Università di Huddersfield (Regno Unito), secondo cui il nuovo metodo diagnostico potrebbe sostituire quello attuale, costituito da una procedura spesso dolorosa, che prevede la raccolta di liquidi dal cervello e dalla colonna vertebrale.

Gli scienziati spiegano che il nuovo strumento diagnostico prevede l’impiego di tecniche avanzate di spettrometria di massa, che consentono di rilevare la sclerosi multipla attraverso l’analisi dei campioni di sangue. Grazie all’impiego del software chemiometrico chiamato Mass profiler professional (Mpp), i ricercatori sono infatti riusciti a identificare due biomarcatori naturali, chiamati sfingosina e diidrosfingosina, che sono presenti nel fluido ematico e sarebbero collegati alla malattia.

“In precedenza la sfingosina e la diidrosfingosina erano state rilevate in concentrazioni più basse nel tessuto cerebrale dei pazienti affetti da sclerosi multipla - spiega Sean Ward, che ha diretto l’indagine -. La rilevazione di questi sfingolipidi nel plasma consente il monitoraggio non invasivo di queste sostanze e dei composti chi vi sono correlati”.

Gli autori evidenziano che oltre a rendere più rapida e meno invasiva la diagnosi della sclerosi multipla, la scoperta potrebbe anche migliorare la comprensione del ruolo dei composti collegati alla malattia e favorire lo sviluppo di nuovi farmaci. “I dati ottenuti con le tecniche di spettrometria di massa sono molto complessi, e in ogni campione possono essere presenti migliaia di composti - osserva il dottor Sean -. L’utilizzo di Mpp consente di confrontare l’entità di ciascuno di questi composti all’interno dei campioni e di trovare differenze discrete”.

Il team di ricerca ha analizzato migliaia di campioni di sangue di persone sane e con sclerosi multipla, ed ha elaborato un modello statistico per identificare valori aumentati della catena leggera dei neurofilamenti (NfL) nelle persone colpite dalla patologia. Questo modello ha mostrato il suo potenziale nel rilevare l'attività della malattia clinicamente silente e prevedere la probabilità di maggiori ricadute future e peggioramento della disabilità.

Utilizzando vaste risorse di campioni di sangue conservati in una banca dati di 5.390 persone con oltre 10.000 campioni provenienti da Europa e Stati Uniti, il team ha stabilito i livelli di neurofilamenti (NfL) considerati normali in diversi gruppi di età, scoprendo che generalmente aumentano di circa il 2% ogni anno, con un ritmo più rapido dopo i 50 anni di età circa. Il peso corporeo più elevato è risultato associato a livelli di NfL più bassi.

Trattamento della Sclerosi Multipla

Attualmente è disponibile un numero molto ampio di opzioni terapeutiche per la sclerosi multipla. Il trattamento della riacutizzazione o recidiva è una fase importante del trattamento nella storia della malattia della sclerosi multipla. Si ricorre a terapie che possano ridurre l’attività infiammatoria ed auto-immunitaria rapidamente utilizzando farmaci corticosteroidei (come ad esempio il metilprednisolone per via endovenosa). Le terapie farmacologiche più frequentemente utilizzate servono a ridurre l’intensità e la frequenza di eventuali ricadute e recidive, e ove possibile ad evitare il progressivo peggioramento. Entrambi i farmaci vengono utilizzati per cercare di stabilizzare il quadro clinico di pazienti affetti da forme particolarmente gravi e progressive di sclerosi multipla.

Di utilizzo innovativo in ambito sperimentale è il trapianto di cellule staminali ematopoietiche autologhe. Altro esempio sono i farmaci ad azione analgesica per ridurre il dolore.

Riabilitazione

Lo specialista neurologo e le strutture sanitarie cui la persona si rivolge, già in fase precoce di malattia indirizzano la persona affetta verso specialisti della riabilitazione, al fine di effettuare la cosiddetta presa in carico riabilitativa. Permette innanzitutto il mantenimento di un adeguato trofismo muscolare e di mobilità articolare: una delle difficoltà più frequenti nei pazienti affetti da sclerosi multipla è la perdita di forza a livello dei muscoli degli arti, in modo variabile a seconda delle localizzazioni della malattia.

Può essere coinvolto un solo arto o una sua parte (monoparesi), oppure l’arto superiore ed inferiore di un lato del corpo (emiparesi), oppure esclusivamente entrambi gli arti inferiori (paraparesi), o tutti e quattro gli arti (tetraparesi). In tutti questi casi è importante “allenare” i muscoli a recuperare o mantenere al meglio possibile la forza residua, con esercizi a corpo libero, o con resistenze (ad esempio utilizzando elastici, pesi, macchinari) volte ad attivare in modo specifico i muscoli colpiti.

E’ fondamentale sottolineare che una delle caratteristiche principali della sclerosi multipla è la faticabilità e la debolezza muscolare, per cui è importantissimo ai fini del raggiungimento di un risultato ottimale, impostare un programma di recupero graduale - o di mantenimento- della forza muscolare con l’utilizzo di parametri adeguati. Nello specifico, sotto stretta guida e supervisione specialistica, oltreché effettuando controlli nel tempo, vanno selezionate in modo personalizzato intensità (resistenze o pesi utilizzati), tempi e frequenza degli esercizi effettuati, nonché tempi di recupero.

Essendo spesso presenti alterazioni dell’equilibrio (atassia) il percorso fisioterapico può prevedere un allenamento specifico mediante esercizi svolti in stazione seduta oppure eretta, con il fisioterapista o mediante l’utilizzo di macchinari che mettendo il paziente in condizioni destabilizzanti, permettono di allenare in modo specifico il recupero dell’equilibrio. Vengono utilizzate sedute instabili, pedane e piattaforme che si muovono in modo controllato, in modo da stimolare il paziente in condizioni di sicurezza.

I pazienti affetti da sclerosi multipla riferiscono spesso debolezza generale e/o facile faticabilità, che non permettono loro di svolgere alcune attività pesanti (sport, spostamento di pesi, …) o addirittura attività di base della vita quotidiana (stare in piedi a lungo, pulire e rassettare la casa, cura della propria persona). Per questo è importante tenere adeguatamente allenata sia la muscolatura che l’organismo in generale, con esercizi che coinvolgano tutto il corpo e permettano l’attivazione del sistema cardiovascolare. A questo scopo sono impiegati gli esercizi di tipo aerobico: camminata, corsa leggera sul tapis roulant, cyclette.

Frequentemente i pazienti affetti da sclerosi multipla riferiscono problemi di sensibilità e/o dolore. Pur non essendo chiari tutti i meccanismi all’origine del dolore, vengono grossolanamente individuate due possibili cause: una direttamente correlata al danno delle strutture nervose, la seconda correlata alle modificazioni patologiche della persona affetta, come ad esempio alterazioni della postura, disfunzioni o sovraccarico funzionale dei muscoli o delle articolazioni. Dal punto di vista riabilitativo l’intervento può essere mirato principalmente al controllo del dolore di natura muscolo-scheletrica, mediante la prevenzione e il contenimento delle alterazioni muscolari (crampi, contratture) o articolari (rigidità, infiammazione) o le posture scorrette provocate dagli squilibri di forza tra gruppi muscolari che lavorano in sinergia tra loro.

I problemi dei pazienti a livello vescicale riguardano la perdita involontaria di urine, le infezioni urinarie ricorrenti, le difficoltà nell’emissione delle urine o nel completo svuotamento vescicale. Per definire con precisione l’entità e causa della disfunzione è necessario eseguire una visita specialistica neurologica/fisiatrica/urologica con personale esperto nella fisiopatologia del pavimento pelvico, ed associare esami diagnostici (esame urine con urinocoltura, l’esame urodinamico che valuta le fasi di funzionamento della vescica e della sua muscolatura, l’attività degli sfinteri che regolano la chiusura o apertura della vescica all’esterno, il flusso di emissione delle urine,…). A seconda dell’anomalia riscontrata è possibile eseguire programmi di trattamento e prevenzione specifici, che vanno dal modificare alcuni stili di vita (idratazione ed assunzione di liquidi e cibo, frequenza e modalità di svuotamento della vescica), all’adozione di procedure come l’utilizzo di cateteri monouso o fissi per lo svuotamento della vescica, oppure a terapie riabilitative che prevedano l’incremento della consapevolezza della modalità con cui si attivano i muscoli del pavimento pelvico coinvolti nella funzione vescicale, mediante esercizi effettuati con il fisioterapista o un infermiere oppure utilizzando apparecchiature di supporto come elettroterapia.

Il problema più frequente è la disartria (ossia la difficoltà nella articolazione delle parole per disfunzione delle strutture della bocca e di faringe/laringe preposte). Fondamentale è inoltre l’intervento sulle problematiche di attenzione e memoria, che non raramente affliggono i pazienti affetti da sclerosi multipla. L’attenta valutazione delle funzioni cognitive mediante somministrazione di questionari e test computerizzati consente di inquadrare al meglio eventuali deficit cognitivi anche a livello sub-clinico, e permette di intervenire per ridurre il loro impatto nella vita quotidiana, attraverso esercizi che ad esempio allenino o rinforzino l’attenzione e la memoria.

La perdita di forza o sensibilità e di equilibrio che si osserva nel corso dell’evoluzione della sclerosi multipla, ed in modo più accentuato dopo una riacutizzazione, può compromettere la capacità di eseguire alcune attività della vita quotidiana (come l’alimentazione, la vestizione, l’igiene,…). Obiettivo specifico di questo campo di applicazione riabilitativo, la cosiddetta terapia occupazionale, è il raggiungimento del massimo livello possibile di autonomia nello svolgimento di tali attività, sia favorendo il recupero massimo possibile dal punto di vista motorio, sia mediante l’individuazione di ausili e strumenti che possano facilitarne lo svolgimento. Durante una seduta di terapia occupazionale il paziente verrà addestrato ad esempio ad infilarsi le calze se non riesce a manipolarle bene, o non riesce con le proprie mani a raggiungere i piedi, reimparando o imparando nuove strategie utilizzando le mani e le gambe, o utilizzando degli strumenti specifici che facilitano questa attività (infilacalze).

La deflessione del tono dell’umore comporta un’ulteriore riduzione della capacità di svolgere alcune attività di relazione, e di avere un adeguato ruolo nella società. Nel caso in cui non si riesca a raggiungere un adeguato livello di autonomia nello svolgimento di alcune attività è fondamentale verificare se sia presente all’interno del nucleo familiare o di relazioni dell’individuo una o più persone in grado di fornire l’adeguata assistenza (il cosiddetto care-giver).

Fattori di Rischio della Sclerosi Multipla

Le cause all’origine della sclerosi multipla sono ancora sconosciute. Si ritiene che la sclerosi multipla vada interpretata come una malattia multifattoriale in cui alcuni fattori ambientali interagiscono con fattori genetici predisponenti allo sviluppo di autoimmunità. Quanto ai fattori genetici, gli studi hanno individuato alcune varianti genetiche (circa 200) in grado di aumentare il rischio di malattia. È importante sottolineare che la sclerosi multipla non va intesa come una malattia ereditaria, in quanto, ad esempio, nei gemelli monozigoti, quindi individui con identico patrimonio genetico, la malattia si presenta in entrambi gli individui solo in 1/3 dei casi.

La sclerosi multipla insorge in ogni età della vita, ma le persone maggiormente colpite risultano essere quelle tra i 20 e i 45 anni; negli ultimi anni sono state meglio definite le forme a esordio pediatrico (<18 anni, circa il 5% del totale) e si è anche assistito a un aumento di diagnosi in età più avanzata (>55 anni). Le femmine risultano colpite in numero doppio rispetto ai maschi.

A seconda del decorso e della evoluzione della malattia nel tempo, la Sclerosi Multipla viene classificata in diverse forme. La prognosi è molto variabile: più tipicamente, nelle prime fasi la malattia si presenta sotto forma di ricadute (comparsa acuta di nuovi sintomi neurologici) intervallata da fasi di remissione di diversa durata.