Analisi del Sangue nella Polmonite: Scopri Cosa Rivela Davvero la Tua Salute!

La polmonite è un processo infiammatorio che colpisce il parenchima di uno o entrambi i polmoni. Può essere causata da batteri, virus, funghi o parassiti e può variare da moderata a potenzialmente letale. Secondo un criterio clinico si possono distinguere polmoniti tipiche ed atipiche.

Le polmoniti possono essere classificate come acquisite in comunità (CAP) o nosocomiali (HAP), se acquisite in ospedale dopo almeno 48 ore dall’inizio della degenza.

Epidemiologia, Eziologia e Modalità di Contagio

L'epidemiologia delle CAP è significativamente correlata alla situazione geografica e socio-ambientale. In Italia è stimata una incidenza annuale di polmonite in età pediatrica pari a 2.5 casi per 1000, con un picco massimo nel primo anno di vita ed un andamento decrescente con l’età. Queste stime sono state limitate ai ricoveri ospedalieri e pertanto, poiché nella maggior parte dei casi le CAP mostrano un andamento favorevole che ne rende possibile la gestione domiciliare, sono da considerarsi come sottostimanti la reale incidenza dei casi.

In età pediatrica la polmonite è principalmente causata da virus o batteri, seppur in circa un terzo dei casi è possibile riconoscerne una eziologia mista (infezione virale preliminare con compromissione dell’epitelio e superinfezione batterica). Nei primi due anni di vita, la CAP è causata prevalentemente da virus, quale conseguenza di una infezione delle vie respiratorie superiori.

I virus più frequentemente responsabili sono il virus Respiratorio Sinciziale (comune causa anche di bronchiolite), i virus influenzali A e B ed i virus parainfluenzali, l’Adenovirus e il Rhinovirus. Le forme batteriche, più comuni nei bambini in età prescolare e scolare, riconoscono nello Streptococcus pneumoniae il maggiore responsabile. Altri microrganismi coinvolti sono il Mycoplasma pneumopniae e la Chlamydia pneumoniae, meno frequentemente lo Staphylococcus Aureus (principale responsabile di infezioni polmonari gravi) e dopo l’estensione del vaccino l’ Haemophilus influenzae tipo b.

La trasmissione di virus e batteri causa della polmonite può avvenire facilmente per via aerea, soprattutto a seguito di starnuti e colpi di tosse, in ambienti poco ventilati e sovraffollati. Meno frequente è la trasmissione per via sanguigna (dalla madre al bambino durante il parto). Sono predisposti al contagio i bambini con sistema immunitario depresso a causa di malnutrizione, denutrizione e malattie preesistenti, come l’HIV-AIDS o il morbillo.

Il riconoscimento della causa eziologica non rappresenta nella maggior parte dei casi un requisito necessario al pediatra, in quanto non modifica la gestione terapeutica iniziale della patologia stessa.

Come Riconoscere una Polmonite?

La diagnosi di CAP è essenzialmente clinica. La polmonite deve essere sospettata in tutti i bambini che presentano febbre e sintomi respiratori quali tosse, aumento del lavoro respiratorio con tachipnea (valori patologici per età: 0-2 mesi>60 atti/min, 2-12 mesi>50 atti/min, 1-5 anni: 40 atti/min, sopra 5 anni >20 atti/min) e dispnea (rientramenti intercostali e del giugulo, alitamento delle pinne nasali nel bambino piccolo), talvolta dolore toracico. Anche il dolore addominale può essere un sintomo di polmonite, qualora l’infezione interessi un’area del polmone vicina al diaframma o la pleura.

Spesso i bambini presentano anche sintomi sistemici quali astenia, inappetenza e sonnolenza. All’auscultazione del torace si riscontra tipicamente la presenza di rantoli associata comunemente ad una riduzione della penetrazione d’aria qualora la polmonite si presenti con un interessamento localizzato (forme soprattutte batteriche). Nelle polmoniti virali, che hanno più spesso un interessamento interstiziale, i rantoli possono essere sparsi ed associati a wheezing.

In un bambino in cui si sospetti la polmonite è indicata la rilevazione della frequenza respiratoria e la misurazione della saturazione di O2 attraverso l’uso di un saturimento portatile. Il riscontro di tachipna e la presenza di ipossia costituiscono una indicazione al ricovero ospedaliero per necessità di assistenza non possibile a domicilio.

La radiografia del torace non è un esame indicato di routine. Tuttavia, in caso di dubbio diagnostico, nel sospetto di complicanza quale un versamento pleurico, o in presenza di polmoniti con un decorso protratto e non respondenti alla terapia antibiotica, l’immaging rappresenta il gold standard diagnostico.

La radiografia del torace deve essere invece praticata nei bambini di età prescolare che presentano un quadro febbrile persistente, in assenza di altri sintomi e di una specifica obiettività patologica. I reperti più comuni sono rappresentati dall’addensamento polmonare nelle CAP batteriche (con presenza di versamento pleurico nelle formi gravi e/o complicate), e da un aumento del contenuto aereo polmonare con aree disventilatorie nelle forme virali.

Nelle CAP non complicate che hanno risposto con remissione completa al trattamento antibiotico impostato e nelle quali sia stato eseguito un Rx torace, non vi è indicazione ad una sua ripetizione. Questa va invece riservata ai bambini che hanno presentato un interessamento lobare completo o di fronte ad una CAP non risoltasi o andata incontro a risoluzione solo parziale.

Esami del Sangue nella Diagnosi di Polmonite

La prescrizione di esami ematici (emocromo e valutazione degli indici di flogosi) è indicata per le forme protratte o moderate/gravi in quanto, come segnalato da revisioni sistemiche della letteratura, nessun accertamento di laboratorio offre informazioni decisive ai fini della diagnosi e quinidi della terapia.

Gli esami del sangue possono aiutare a valutare la presenza di infiammazione e infezione. Ecco alcuni degli indicatori chiave che vengono monitorati:

Emocromo con formula: I cambiamenti nelle percentuali in cui sono presenti le cellule del sangue e nei parametri a loro associati (es. una conta leucocitaria e piastrinica elevata con un basso livello di emoglobina) possono contribuire a rilevare la presenza di una risposta flogistica in corso. L'emocromo può dare numerose informazioni sullo stato di salute del paziente, ma è considerato un indicatore d'infiammazione aspecifico.
Leucociti (globuli bianchi): Numerose patologie respiratorie infiammatorie e infettive, acute e croniche, possono accompagnarsi ad alterazione della quantità dei globuli bianchi presenti nel sangue (esame emocromocitometrico), con possibile aumento dei valori (leucocitosi) o riduzione degli stessi (leucopenia).
Proteina C reattiva (PCR): La proteina C reattiva si riscontra nel sangue delle persone che presentano un processo flogistico di varia origine. La PCR è correlata ad un altro esame usato per valutare uno stato infiammatorio: il test della velocità di sedimentazione dei globuli rossi (VES).
Velocità di eritrosedimentazione (VES): La velocità di eritrosedimentazione (VES) è un indice infiammatorio che, come suggerisce lo stesso termine, misura la velocità con cui gli eritrociti (globuli rossi) di un campione di sangue - reso incoagulabile - sedimentano sul fondo della provetta che lo contiene. Occorre precisare che la VES è un indice aspecifico (cioè generico) e deve essere interpretato nel contesto di altre indagini cliniche mirate.
Procalcitonina (PCT): La procalcitonina (PCT) è il precursore della calcitonina e viene utilizzato quale un marcatore biologico di sepsi, shock settico e gravi reazioni infiammatorie. E’, pertanto, un utilissimo marcatore in grado di differenziare le gravi infezioni batteriche diffuse da quelle virali e dagli stati infiammatori di natura non infettiva, presentando valori elevati nelle gravi sepsi batteriche e nello shock settico, con una progressività lineare degli stessi proporzionale alla gravità dell’infezione.
Fibrinogeno: precursore circolante della fibrina, proteina finale del processo coagulativo del sangue.
D-dimero: prodotto di degradazione della fibrina (FDP), che trova indicazione anche nelle malattie tromboemboliche e, tra queste, nell’ embolia polmonare, ma che può, più semplicemente, essere espressione di un generale stato infiammatorio dell’organismo.
Ferritina: proteina che lega il ferro di deposito presente nei tessuti.

La tabella seguente riassume l'interpretazione dei valori della PCT:

Valori della PCT	Interpretazione
< 0,05 ng/ml	Condizioni normali non patologiche
Tra 0,05 ng/ml e 2,00 ng/ml	Sepsi incerta (localizzata?)
> 2,00 ng/ml	Forte indicazione di sepsi

Altri Esami Diagnostici

Oltre agli esami del sangue, possono essere prescritti altri test per diagnosticare la polmonite e identificare l'agente patogeno responsabile:

Esami colturali: Permettono di identificare il germe che causa l’infezione. Questo esame permette di valutare molto rapidamente sia la presenza in circolo di un germe, sia la sua “quantità”, facilitando il controllo del decorso dell’infezione.
Test molecolari: Questi test possono essere utilizzati per l’identificazione dei batteri, virus e/o funghi presenti in campioni provenienti dal tratto respiratorio, tramite la ricerca del loro materiale genetico (DNA o RNA).
Esame dell’urina: È possibile analizzare un campione di urina per ricercare la presenza di due batteri che possono causare l’insorgenza di polmonite: Streptococcus pneumoniae e Legionella pneumophila.

Come Curare la Polmonite?

Il trattamento delle polmoniti è essenzialmente empirico. Le CAP causate da differenti agenti microbici presentano un quadro clinico spesso sovrapponibile con dati radiologici e di laboratorio che non consentono quasi mai di discriminare una eziologia batterica da una virale e tanto meno è possibile una differenza tra i diversi agenti microbici.

L’indirizzo terapeutico suggerito dalle principali linee guida è pertanto quello di sottoporre ad antibioticoterapia tutti i bambini affetti da CAP. Il 90% dei bambini con polmonite può essere trattato a domicilio.

Nei bambini di età compresa tra i due mesi ed i cinque anni, nei quali l’agente batterico dominante è lo Streptococcus pneumoniae, l’antibiotico di prima scelta è l’ amoxicillina (associata o meno all’ acico clavulanico) al dosaggio di 90 mg/kg/die in due- tre somministrazioni per 7-10 giorni.

Nel sospetto clinico ed epidemiologico di una polmonite da patogeno intracellulare, e nei casi di persistenza della febbre o solo parziale miglioramento clinico dopo 48-72 ore di terapia, è raccomandata l’ associazione di un macrolide.

Nei bambini di età superiore ai cinque anni, seppure rimane elevata la probaibilità che la CAP sia causata dallo pneumococco, aumenta al contempo la probabilità di una eziologia da Mycoplasma pneumopniae e da Chlamydia pneumoniae e pertanto l’ antibiotico di prima linea è rappresentato da un macrolide (azitromicina in monosomministrazione al dosaggio di 10 mg/kg/die il primo giorno, da ridurre a 5 mg/Kg/die per altri 4 giorni; claritromicina al dosaggio di 15 mg/Kg/die in due somministrazioni per 7-10 giorni; eritromicina al dosaggio di 10 mg/Kg per 4 somministrazioni giornaliere per 7-10 giorni).

Nei pazienti che mostrano una resistenza al trattamento antibiotico dopo 48-72 ore, è indicata l’associazione di un secondo antibiotico (amoxicillina o una cefalosporina).

Quando Pensare al Ricovero?

Il 10% dei bambini affetti da CAP richiede un ricovero ospedaliero. Il ricovero è indicato in tutti i neonati al di sotto dei 6 mesi di vita quando febbrili ed ipossiemici, in ragione di un forte sospetto di CAP ad eziologia batterica.

L’ospedalizzazione è inoltre raccomandata nelle forme che non abbiano risposto a terapia antibiotica empirica di primo livello, nel sospetto di complicanze a livello polmonare (versamento pleurico o empiema, ascesso polmonare, polmonite necrotizzante) o secondarie alla diffusione sistemica dell’infezione (ascessi del SSN, endocardite, artrite, setticemie, sindrome uremico- emolitica) e qualora siano presenti i seguenti fattori:

dispnea moderata- grave
saturazione di ossigeno <90-93% in aria ambiente
febbre persistente oltre le 72 h dall’inizio della terapia antibiotica
alterazioni dello stato di coscienza
disidratazione, vomito, incapacità di assumere farmaci e liquid per bocca
fattori di rischio preesistenti (immunodeficit, cardiopatie, penumopatie croniche)
scarsa compliance genitoriale

Come Prevenire la Polmonite?

Le polmoniti comunitarie rappresentano una manifestazione o una complicanza relativamente comune di malattie infettive dell’infanzia che possono essere prevenute attraverso la vaccinazione. In Italia esistono due vaccini preventivi contro la polmonite da Streptococcus pneumoniae (la forma più frequente). Il vaccino coniugato 13-valente è efficace contro i 13 ceppi responsabili della maggior parte delle infezioni più gravi e viene somministrato ai lattanti e ai bambini fino ai 5 anni di età. Il vaccino polisaccaridico 23-valente viene invece utilizzato prevalentemente negli adulti.

Un altro vaccino il cui impiego ha determinato un’ampia riduzione della prevalenza delle CAP è quello rivolto contro l’Haemophilus influenzae (parte del vaccino esavalente).