Scopri il Significato dei Valori ALP nel Sangue: Guida Completa alla Fosfatasi Alcalina

L'esame della fosfatasi alcalina (ALP) consiste nella misurazione dei livelli di questo enzima nel sangue. Questo test può essere indicato anche come “ALP Isoenzimi” nel referto.

Cosa è la Fosfatasi Alcalina (ALP)?

La fosfatasi alcalina (ALP) è un enzima presente in diversi tessuti del corpo. In particolare, si trova abbondantemente nelle ossa e nel fegato. Sebbene in concentrazioni inferiori, è presente anche nelle cellule intestinali, nei reni e nella placenta delle donne in gravidanza. La fosfatasi alcalina (ALP) è utilizzata per determinare la presenza di malattie epatiche o ossee.

A seconda del diverso tipo di tessuto che produce questo enzima, esistono differenti tipi di fosfatasi alcalina, chiamati isoenzimi. In laboratorio, è possibile differenziare diverse componenti della fosfatasi alcalina (isoenzimi): ciò risulta utile nelle situazioni in cui è necessario verificare se l'eventuale aumento dell'enzima nel sangue deriva dal fegato o dalle ossa.

Le fosfatasi alcaline (ALP) sono un gruppo di isoenzimi, situati sullo strato esterno della membrana cellulare e catalizzano l'idrolisi degli esteri fosforici organici presenti nello spazio extracellulare (1). Le ALP sono presenti nella placenta, nella mucosa ileale, nei reni, nelle ossa e nel fegato. Tuttavia, la maggior parte delle ALP presenti nel siero (oltre l'80%) proviene da fegato e ossa e, in quantità più modeste, dall'intestino (1).

Struttura e Isoforme

Le ALP umane sono costituite da 4 isoenzimi, ciascuno con domini altamente conservati nel sito attivo. Gli isoenzimi tessuto-specifici sono 3 e includono l'ALP intestinale (IALP), l'ALP placentare (PALP) e l'ALP delle cellule germinali (GCALP). Il quarto isoenzima, l'ALP tessuto-non specifica (TNALP, nota anche come ALP epatica/ossea/renale), è l'ALP maggiormente presente nel circolo sanguigno, rappresentando oltre il 90% dell'attività ALP totale. La restante ALP, variabile dall'1% al 10%, è principalmente di origine IALP.

Sebbene lo stesso gene (ALPL) esprima l'isoenzima TNALP in diversi tipi cellulari, vengono prodotte diverse isoforme organo-specifiche che, nonostante la loro identica struttura del core proteico, differiscono per glicosilazione post-traduzionale. Le isoforme di ALP ossea (BALP) e ALP epatica (LALP) sono le forme di ALP più abbondanti, contribuendo all'attività totale di ALP circolante in un rapporto 1:1 (3).

Funzioni delle ALP

Sebbene le ALP siano presenti in diversi tessuti e organi, le loro funzioni fisiologiche rimangono in gran parte sconosciute. Tuttavia, ALP è coinvolta in diversi meccanismi ormai ben noti, sia in condizioni di salute che di malattia.L'ALP svolge diversi ruoli. Nella mineralizzazione ossea, un processo mediante il quale lo scheletro acquisisce forza e struttura, e funge anche da riserva di calcio e fosforo. Nell’osso, TNALP facilita la degradazione del pirofosfato inorganico (Ppi), un inibitore della mineralizzazione scheletrica, liberando ortofosfato inorganico essenziale per la propagazione dell'idrossiapatite. Nello sviluppo del cervello, un processo consolidato principalmente attraverso PLP (la forma attiva della vitamina B6), un altro substrato per TNALP. Infatti, un deficit nella defosforilazione di PLP, come avviene nelle malattie che portano a un'attività carente di TNALP (es. ipofosfatasia), induce convulsioni (4). Nell’attività renale, dove TNALP è espressa lungo l'orletto a spazzola dei tubuli renali prossimali e può contribuire al metabolismo dell’adenosina regolando sia il flusso ematico renale che la velocità di filtrazione glomerulare. A livello epatico TNALP può essere espresso sia a livello sinusoidale che biliare degli epatociti, spiegando il contributo del fegato ai livelli circolanti di ALP totale. Tuttavia, la funzione precisa delle ALP nel fegato è ancora parziale. L’alterazione dei livelli di ALP (aumentati o diminuiti) è stata segnalata in specifici tumori (5). In alcuni casi, livelli sierici elevati di ALP sono stati osservati in pazienti con metastasi epatiche e ossee. In altri casi, livelli elevati di ALP sono stati osservati in pazienti con cancro al pancreas e al polmone. Così come una bassa espressione di ALP è stata anche associata a una prognosi sfavorevole in pazienti con alcuni tipi di tumori, tra cui il cancro del colon-retto, il cancro al seno e il cancro polmonare non a piccole cellule (5).

Quando viene prescritto l'esame della fosfatasi alcalina?

Questo esame viene prescritto per:

Diagnosi: in presenza di sintomi riconducibili a patologie epatiche (nausea, vomito, ittero, affaticamento, dolore addominale e perdita di peso inspiegabile) o patologie ossee (dolore alle ossa, frequenti fratture ossee e deformazioni ossee).
Per determinare la presenza di malattie epatiche o ossee.
Per rilevare l’ostruzione dei dotti biliari.
Per rilevare la presenza di tumori che si sono diffusi a livello osseo o come supporto per la diagnosi del morbo di Paget, una condizione che causa malformazione ossea.

Questo esame può essere effettuato da solo o come parte di un pannello epatico di routine. Spesso questo esame viene utilizzato per rilevare l’ostruzione dei dotti biliari poiché la fosfatasi alcalina è molto concentrata nelle cellule che rivestono i dotti biliari.

Cosa sappiamo con questo esame?

Grazie al test della fosfatasi alcalina è possibile diagnosticare o meno malattie del fegato e delle ossa. L'esame della fosfatasi alcalina (ALP) consente di misurarne la concentrazione nel sangue. Quest'indagine è usata per diagnosticare malattie del fegato (soprattutto delle vie biliari) e delle ossa, seguirne la progressione o valutare l'efficacia di un trattamento terapeutico.

La misurazione dell'attività ALP totale nel siero o nel plasma è un utile biomarcatore nella pratica clinica ed è parte integrante della valutazione biochimica iniziale dei pazienti, sia in ambito ospedaliero che ambulatoriale. L’alterazione dei valori di ALP (elevati o ridotti) è indicativa di diverse patologie, in prevalenza epatiche o scheletriche e l’interpretazione del dato analitico può orientare il medico nell’approccio diagnostico di questi casi.

È importante notare che da sola, la misura dell’ALP non è sufficiente per stabilire la diagnosi di tali patologie; tuttavia, fornisce informazioni importanti per il processo diagnostico. L’entità dell’incremento dell’ALP può riflettere la tipologia o la gravità della patologia presente.

Come prepararsi all'esame

Prima di sottoporsi al prelievo di sangue, per l'esame della fosfatasi alcalina, è necessario osservare un digiuno di almeno 8-10 ore. Durante tale periodo, è possibile assumere soltanto una modica quantità di acqua. I farmaci che possono falsare i livelli di fosfatasi alcalina devono essere sospesi nelle 72 ore che precedono il prelievo. Inoltre, prima dell'esame occorre essere in posizione eretta da almeno 30 minuti. È opportuno informare il medico in merito all’assunzione di farmaci (prescritti e da banco) o integratori.

Durante il test

L’analisi di laboratorio viene eseguita su un campione di sangue prelevato da una vena del braccio. Durante il prelievo ematico, viene posizionato il laccio emostatico nella parte superiore del braccio, per favorire il reperimento della vena. Per prevenire eventuali infezioni, viene eseguita la disinfezione della zona del prelievo e successivamente inserito l’ago.

Tempi per ottenere i risultati

Il risultato del test viene reso disponibile in tempi che dipendono dal laboratorio che esegue il test. In caso di risultati anomali al test ALP, è opportuno sottoporsi ad esami di follow-up di diverso tipo.

Interpretazione dei Risultati

Livelli di fosfatasi alcalina “fisiologicamente” superiori alla norma si riscontrano nelle donne in gravidanza, nei bambini e negli adolescenti nella fase della crescita e dopo la menopausa. In generale, livelli di AlPh superiori alla norma sono indice di una malattia del fegato o delle ossa.

Se anche gli altri esami di funzionalità epatica, come bilirubina e transaminasi (AST e ALT), sono elevati, la fosfatasi alcalina può indicare la presenza di alcuni disturbi a carico del fegato (come carcinoma biliare, metastasi epatica, epatite o cirrosi).
Quando insieme alla fosfatasi alcalina aumentano anche calcio e fosfato, è più probabile, invece, che il disturbo riguardi l'apparato scheletrico.

Quando il medico non riesce a trovare la causa dell’aumento di AlPh, si può effettuare il cosiddetto test degli isoenzimi, che consente di determinare quale forma di AlPh sia aumentata, se quella ossea o quella epatica. Una riduzione di AlPh nei pazienti con tumore al fegato o alle ossa indica che la terapia adottata è efficace.

Una diminuzione dei valori della fosfatasi alcalina può essere legata ad anemia, celiachia (intolleranza al glutine) e problemi renali. Una diminuzione di AlPh può anche essere causata da ipotiroidismo, anemia, malnutrizione o età avanzata.

I valori di ALP possono oscillare a seconda della terapia farmacologica che si segue. I livelli di ALP possono essere influenzati anche dall'assunzione di farmaci come ACE-inibitori, antibiotici, antiepilettici, estrogeni e antinfiammatori non steroidei (FANS).

Se i livelli di ALP risultano significativamente elevati, potrebbero essere necessario eseguire esami di approfondimento per identificare l’organo in cui ha avuto origine l’incremento.

Variazioni delle ALP: Cause Scheletriche

Le principali cause di aumento o diminuzione dei livelli sierici di ALP di origine scheletrica sono svariate (2). La gravidanza è associata a un aumento dell'ALP sierica totale durante il terzo trimestre a causa della produzione di ALP da parte della placenta, così come la BALP può essere elevata durante l’allattamento.

L'esercizio fisico può aumentare la concentrazione sierica dei marcatori di formazione ossea nelle donne e negli uomini, a seconda del livello di intensità e dello stato di allenamento individuale.

L’immobilizzazione può essere caratterizzata da un aumento dell'ALP sierico che è stato riportato da alcuni, ma non da tutti gli studi.

L'ALP non viene metabolizzata dai reni, il BALP può essere un utile biomarcatore per il monitoraggio del turnover osseo nella malattia renale cronica o disturbi minerali e ossei. L'iperparatiroidismo primario può essere caratterizzato da un aumento del BALP sierico, essendo una patologia metabolica ossea ad alto turnover.

L'ipoparatiroidismo, la condizione opposta, è caratterizzato da BALP sierico nella metà inferiore dell'intervallo di riferimento. Altre condizioni endocrine e metaboliche che influenzano il BALP sono disturbi della tiroide, acromegalia, eccesso di glucocorticoidi, deficit dell'ormone della crescita, anoressia nervosa e obesità.

Nella malattia di Paget ossea attiva, l'ALP sierica è elevata ed è considerata un biomarcatore principale per la diagnosi a supporto dei reperti radiologici e per il follow-up dopo il trattamento.

Malattie genetiche rare possono alterare il BALP sierico che può essere elevato nell'osteogenesi imperfecta di tipo I, III e IV, mentre in quella di tipo II può essere basso. L'ipofosfatasia è una rara malattia genetica caratterizzata da mutazione nel gene ALPL e di conseguenza presenta un basso livello di ALP sierica.

Dopo una frattura l’aumento del turnover osseo coinvolge il BALP sierico, con livelli post-frattura associati al decorso di guarigione, risultando più elevati nei pazienti con formazione ritardata del callo osseo.

Variazioni delle ALP: Cause Gastrointestinali

L’aumento della ALP sierica è considerato un marcatore di malattia epatica, in particolare è un segno diagnostico distintivo per colestasi o malattia biliare (2). Un aumento della ALP maggiore di 10 volte il limite superiore della norma è suggestivo di una ostruzione intraepatica o extraepatica del flusso biliare. Un aumento della ALP isolato e limitato (2-3 volte il normale) dove far sospettare qualsiasi patologia epatica, ma in circa un terzo di questi casi non è dimostrabile una patologia epato-biliare, anche dopo un’approfondita valutazione clinica.

La determinazione delle isoforme di fosfatasi alcalina (LALP) costituisce un mezzo per identificare la fonte di ALP. La misurazione dell'attività della γ-glutamiltransferasi (GGT) sierica è un metodo pratico e semplice per confermare se il fegato è la fonte dei valori anomali di ALP. La GGT sierica è essenzialmente epato-biliare, anche se è presente in molti tessuti (rene, pancreas, milza, polmone, cervello), ma non nell’osso.

Un valore di ALP persistentemente elevato (in almeno 2 occasioni, a distanza di 1 settimana) può portare a una diagnosi precisa nella maggior parte dei casi mediante un'attenta valutazione dell'anamnesi del paziente, dell'esame obiettivo e dell'esecuzione di esami di laboratorio e radiologici. Il riscontro occasionale di valori elevati di ALP in soggetti asintomatici innesca un percorso diagnostico più complesso.

Una condizione chiamata iperfosfatasemia transitoria è caratterizzata da un temporaneo aumento della ALP sierica, in assenza di malattia epatica e ossea, con ritorno alla normalità entro 3-4 mesi (6). È importante che il sangue venga prelevato ai pazienti a digiuno da almeno 12 ore.

Tabella: Cause di Variazione dei Livelli di ALP

Categoria	Cause di Aumento	Cause di Diminuzione
Scheletriche	Gravidanza (terzo trimestre), esercizio fisico intenso, malattia di Paget, fratture ossee in guarigione, iperparatiroidismo	Ipoparatiroidismo, osteogenesi imperfecta (tipo II), ipofosfatasia
Gastrointestinali/Epatiche	Ostruzione biliare, colangite sclerosante primitiva, colangite biliare primitiva, danno epatico indotto da farmaci, metastasi epatiche, cancro al pancreas	Malattia di Wilson, malnutrizione, carenza di magnesio o zinco, insufficienza epatica acuta
Altre Condizioni	Eclampsia (complicanza di pre-eclampsia o gestosi), iperparatiroidismo, leucemie, linfoma di Hodgkin, scompenso cardiaco congestizio, colite ulcerosa e alcuni tipi di infezioni (mononucleosi)	Anemia, celiachia, problemi renali

Altri esami per valutare le malattie epatiche

Esistono altri esami che misurano gli enzimi delle cellule epatiche, quali alanina aminotransferasi (ALT) ed aspartato aminotransferasi (AST). É possibile anche eseguire l’esame della bilirubina, una sostanza che deriva dalla degradazione dei globuli rossi e che viene processata nello stadio finale dal fegato, per poi essere eliminata dall’organismo. Talvolta, questi esami (insieme ad albumina e proteine totali) sono eseguiti insieme come pannello epatico.

Se anche gli altri esami di funzionalità epatica - come bilirubina e transaminasi (AST e ALT) - sono elevati, la fosfatasi alcalina può indicare la presenza di alcuni disturbi a carico del fegato (come carcinoma biliare, metastasi epatica, epatite o cirrosi). In particolare, in caso di ostruzione dei dotti biliari, AlPh e bilirubina aumentano più delle transaminasi.

Le malattie delle ossa associate ad aumento di AlPh sono: morbo di Paget, metastasi ossee, artrite deformante, osteomielite, rachitismo, sarcoidosi o fratture non ancora completamente guarite.