Agglutinazione nello Spermiogramma: Scopri Cause, Rimedi Efficaci e Soluzioni Definitive!

Capita di riscontrare nel referto dello spermiogramma la descrizione della presenza di spermioagglutinazione di natura specifica o aspecifica. Ma cosa significa tutto ciò?

Innanzitutto, è importante ricordare che sulla superficie dello spermatozoo e del muco cervicale della donna possono essere presenti degli anticorpi antispermatozoo che possono interferire con la mobilità dello spermatozoo e quindi con il successivo contatto con l’ovocita. La presenza di questa condizione, ossia la presenza di anticorpi antispermatozoo, è presente in circa il 10% dei casi di infertilità maschile. Gli anticorpi antispermatozoo vengono identificati con il termine ASA.

Sappiamo che lo spermatozoo non entra mai in contatto con il sangue e se questo dovesse succedere, per la rottura della barriera che separa il sangue dallo spermatozoo e quindi dalla linea germinale, verrebbero a crearsi degli anticorpi proprio perché l’organismo non riconosce propria la cellula germinale. Per quanto riguarda il fattore maschile, gli anticorpi, se presenti, possono attaccarsi alla coda dello spermatozoo riducendo la mobilità e immobilizzandolo oppure facendo agglutinare gli spermatozoi tra di loro, da cui il termine spermioagglutinazione; talvolta possono aderire alla testa impedendo l’attraversamento del muco cervicale e la penetrazione dell’ovocita.

Gli studi al microscopio evidenziano la presenza degli anticorpi antispermatozoo in grado appunto di causare l’agglutinazione e compromettendo in maniera molto seria la mobilità e quindi la fertilità, alcuni autori hanno ipotizzato che gli anticorpi antispermatozoo tendono ad aumentare con l’età della persona. Con il termine spermioagglutinazione intendiamo quindi la presenza di spermatozoi mobili che aderiscono l’uno all’altro a livello della testa, del corpo o della coda.

L’esame standard del liquido seminale, detto spermiogramma, è l’esame di base nella valutazione clinica della coppia infertile e rappresenta il punto di partenza per un’eventuale trattamento con tecniche di PMA. I parametri che determinano la qualità del seme forniscono informazioni sulla produzione di spermatozoi da parte dei testicoli, sulla pervietà e sulla funzionalità dell’apparato riproduttore maschile, sull’attività delle ghiandole accessorie e sulla capacità di eiaculare.

Benché l’analisi dello sperma non permetta una distinzione clinica tra pazienti fertili ed infertili, tuttavia, quando diminuisce la qualità del liquido seminale, diminuiscono in senso statistico le probabilità di concepimento. Per una corretta esecuzione laboratoristica dell’esame è fondamentale la standardizzazione dell’analisi: da alcuni anni viene considerato come linea guida il manual WHO (WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen, 2010).

Tabella 1: Parametri seminali standard (WHO, 2010)

Parametri Seminali	Valori di Riferimento
Volume seminale	≥ 1.5 ml
pH	≥ 7.2
Concentrazione spermatozoi (milioni/ml)	≥ 15 × 10⁶
Numero totale spermatozoi/eiaculato (milioni)	≥ 39 × 10⁶
Motilità (%)	≥ 32% motilità progressiva (PR)
Morfologia (%)	≥ 4%
Vitalità (%)	≥ 58%
Leucociti	< 1 × 10⁶/ml
Immunobead test o MAR test	< 50% spermatozoi con particelle adese

Raccolta Campione

Rispettare il periodo di astinenza sessuale permette di paragonare i dati seminali a valori standard di normalità. Inoltre, un’astinenza troppo prolungata provoca accumulo di spermatozoi con possibile riduzione della motilità e alterazione della morfologia, mentre un’astinenza troppo breve o eiaculazioni frequenti nel periodo precedente la raccolta possono causare la riduzione del volume dell’eiaculato e del numero degli spermatozoi.

La raccolta tramite coito interrotto non è una modalità idonea in quanto si può verificare la perdita della prima frazione dell’eiaculato, che di solito contiene la più alta concentrazione di spermatozoi e può comportare una contaminazione del liquido seminale con secrezioni vaginali che possono interferire sulla motilità degli spermatozoi.

Essendo il campione molto sensibile a sbalzi di temperatura, è importante una volta compiuta la raccolta evitare escursioni termiche durante il trasporto del campione in laboratorio. Condizioni febbrili di origine virale o batterica, terapie con farmaci, l’assunzione di anabolizzanti per uso “sportivo” e molti altri eventi patologici o terapeutici, possono interferire sulla qualità del campione seminale.

Valutazione del Liquido Seminale

La valutazione della qualità dell’eiaculato prevede l’analisi di diversi parametri, alcuni valutabili macroscopicamente e altri valutabili al microscopio.

Esame macroscopico: aspetto, fluidificazione, viscosità, volume e pH.
Esame microscopico: concentrazione nemaspermica, motilità, morfologia, eventuale presenza di agglutinazioni, la vitalità e la presenza di cellule non spermatiche.

Aspetto

Il liquido seminale presenta visivamente un aspetto opaco e di colore bianco-grigiastro. Un’eventuale trasparenza del campione indica generalmente riduzione della componente nemaspermica, mentre un aspetto di colore giallastro o rossastro indicano, rispettivamente, un’elevata concentrazione di leucociti o emazie spesso entrambi segno di flogosi o infezione delle vie seminali. Un campione seminale lattescente indica la presenza di una forte componente prostatica, tale aspetto è tipico nel caso di ostruzione delle vie genitali.

Fluidificazione

La fluidificazione del liquido seminale segue l’iniziale coagulazione. Se dopo 60 minuti la fluidificazione non è completa, si parla di fluidificazione ritardata, quadro compatibile con disturbi prostatici. La misurazione viene effettuata facendo percolare il liquido lungo le pareti della provetta osservando la qualità del liquido contro una sorgente luminosa.

Viscosità

La misurazione della viscosità avviene facendo gocciolare il liquido da una pipetta, osservando come le gocce dovrebbero susseguirsi in maniera ritmica una dopo l’altra. Una diminuzione della viscosità può associarsi a scarsa componente cellulare spermatica e non; mentre l’aumento della viscosità visibile con la formazione di filamenti può derivare da uno stato di flogosi o da una patologia prostatica o delle vescichette seminali e può causare difficoltà al movimento degli spermatozoi, tanto da non consentire il raggiungimento del canale cervicale.

Volume

L’analisi del volume permette la valutazione della funzionalità delle ghiandole accessorie e della pervietà delle vie genitali. È considerato normale nell’intervallo compreso tra 2 e 5 ml; le alterazioni del volume del liquido seminale possono essere caratterizzate dalla completa assenza di liquido seminale o dalla riduzione o aumento della sua quantità.

Aspermia: completa assenza di fluido seminale, conseguente ad eiaculazione retrograda o a mancata fase di emissione del liquido seminale in uretra.
Ipoposia: volume inferiore ai 2 ml, dovuta a ridotta astensione dai rapporti sessuali o eiaculazioni, ad una raccoltaseminale incompleta o a flogosi prostato-vescicolari.
Iperposia: aumento di volume (sopra ai 6 ml), dovuta ad astinenza prolungata o alla presenza di flogosi prostato-vescicolari.

pH

Il pH seminale è alcalino, con valori di normalità compresi tra 7,2 e 7,8. Valori superiori a 8 indicano generalmente patologie flogistiche mentre, variazioni nel senso opposto, con valori inferiori a 7, possono associarsi a patologie ostruttive dei dotti eiaculatori, a ipotrofie congenite o acquisite delle vescicole seminali.

Parametri Microscopici

La seconda parte dell’analisi consiste nella valutazione dei parametri microscopici.

Concentrazione Nemaspermica

La determinazione della concentrazione spermatica, espressa in milioni di spermatozoi per millilitro di seme, e il conteggio spermatico totale, espresso in milioni di spermatozoi per eiaculato, sono parametri importanti per valutare gli aspetti quantitativi della spermatogenesi. La determinazione della concentrazione spermatica può essere effettuata mediante l’utilizzo della camera di Neubauer e della camera di conta Makler, che è quella utilizzata nel nostro laboratorio. Oggi la normospermia si ottiene con un numero di spermatozoi > 15×10⁶ ml e un numero di spermatozoi totali > 39×10⁶.

Oligozospermia: numero degli spermatozoi < 15×10⁶/ml.
Azoospermia: totale assenza di spermatozoi nell’eiaculato.
Criptozoospermia: campioni con una concentrazione < 1×10⁶/ml.
Polizoospermia: numero degli spermatozoi >250×10⁶/ml.

Morfologia

La morfologia è un altro interessante aspetto dello spermiogramma in quanto è uno dei parametri che meglio riflette la maturità e la capacità funzionale degli spermatozoi. Lo spermatozoo maturo è costituito da una parte anteriore ovoidale detta “testa”, seguita da un sottile flagello detto “coda” diviso in un tratto intermedio, principale e finale. Ad unione delle due porzioni vi è una struttura detta “collo”. La testa è principalmente occupata dal nucleo che nella sua parte anteriore presenta una vescicola detta “acrosoma”, la quale contiene gli enzimi necessari alla penetrazione della zona pellucida dell’ovocita.

Motilità

Viene valutata entro 1 ora dall’eiaculazione, preferibilmente dopo mezzora dalla raccolta. Si valuta generalmente a fresco, generalmente su un vetrino con coprioggetto da 22×22. Il preparato così ottenuto viene esaminato con ottica in contrasto di fase a 200x o 400x ingrandimenti e si contano 200 spermatozoi intatti (non contare code mobili senza la testa).

PROGRESSIVA (PR): spermatozoi che si muovono rapidamente sia con moto rettilineo che in grossi cerchi senza tener conto della velocità, ma valutando la loro progressione.
NON PROGRESSIVA (NP): spermatozoi che si muovono senza progressione, movimento in situ.
ASSENTE (IM): spermatozoi immobili.

Una motilità normale è definita da una percentuale di spermatozoi con motilità progressiva (PR) superiore al 32%. Per valori inferiori si parla di astenozoospermia.

I difetti che lo spermatozoo può presentare vengono così classificati:

Difetti della testa: larga, piccola, assottigliata, piriforme, rotonda, amorfa, acrosoma ridotto.
Difetti del collo e del tratto intermedio: assente, angolato (il collo e la coda formano un angolo di novanta gradi), inserzione asimmetrica del tratto intermedio sulla coda, tratto intermedio spesso o irregolare, tratto intermedio sottile.
Difetti della coda: corta, multipla, a forcina, rotta, angolata, arrotondata.

Zone di Agglutinazione

Si definiscono agglutinazioni specifiche quelle in cui gli spermatozoi mobili aderiscono tra di loro, testa-testa, coda-coda o in forma mista. La presenza di agglutinazioni non è sufficiente per dedurre una causa immunologica di infertilità, ma è suggestiva della presenza di anticorpi antispermatozoo. Il test utilizzato è il MAR test o Immunobead che risulta patologico quando più del 50% degli spermatozoi presenta particelle adese alla testa, al collo, o alla coda.

Vitalità

La vitalità degli spermatozoi è definita dalla percentuale di cellule vive, valutata in laboratorio con un colorazione specifica. La percentuale di spermatozoi vitali viene valutata identificando quelli con membrana cellulare intatta, e cioè si valuta la loro capacità di non accettare sostanze dall’esterno. La valutazione va effettuata preferibilmente entro 30 minuti.

Le linee guida del WHO ritengono opportuno effettuare la valutazione della vitalità per campioni con meno del 40% di motilità progressiva. La presenza di un’ampia percentuale di spermatozoi vitali ma immobili può essere indicativa di alterazioni strutturali del flagello.

Anticorpi Anti-Spermatozoi (ASA)

Gli anticorpi anti-spermatozoi sono immunoglobuline. Le immunoglobuline sono proteine presenti nel sangue che servono per individuare e neutralizzare agenti estranei. Nell’essere umano troviamo 5 tipi di immunoglobuline che si classificano in cinque gruppi a seconda della zona in cui si trovano e l’antigene che sono capaci di riconoscere. Si classificano in IgA, IgD, IgE IgG e IgM. Ig fa riferimento alla parola immunoglobulina e le lettere assegnate ricordano l’isotipo.

Solitamente, gli spermatozoi sono isolati da una barriera emato-testicolare (cellule di Sertoli unite tra loro da legami molto stretti) che protegge la produzione di spermatozoi dalle sostanze che circolano nei capillari sanguigni. I fattori di rischio che favoriscono l’apparizione di anticorpi anti-spermatozoi sono quelli che favoriscono la rottura della barriera emato-testicolare e quindi indeboliscono le unioni tra le cellule di Sertoli.

Sebbene il rapporto tra la rottura della barriera emato-testicolare e la produzione di anticorpi sia stata dimostrata, non solo l’uomo può produrre questi tipi di anticorpi. La presenza o assenza di anticorpi anti-spermatozoi non è quantificabile in un seminogramma basico. In queste analisi possiamo osservare agglutinazione (formazione di raggruppamenti) di spermatozoi che può considerarsi normale in base al conteggio del campione o al tipo di agglutinazione.

Per individuare in modo quantitativo gli anticorpi anti-spermatozoi esistono diverse analisi basate sull’unione di particelle marcate agli anticorpi anti-spermatozoi dell’eiaculazione. Attualmente possiamo trovare:

Mar-test: rileva IgA per unione di palline di lattice e se la percentuale di spermatozoi uniti è superiore al 50%, il test è positivo.
Inmunobeads: rileva IgG e IgA, più complesso e specifico che permette di conoscere quale parte dello spermatozoo si unisce agli anticorpi; in questo test si utilizzano particelle di acrilammide e un valore superiore al 20% indica che il test è positivo.

Trattamenti

Se si desidera una gravidanza naturale, il trattamento idoneo è la Terapia immunosoppressiva in cui vengono somministrate all’uomo elevate dosi di cortisone che ridurranno (non elimineranno completamente) la quantità di anticorpi in modo definitivo. Se ci sottopone a tecniche di riproduzione assistita, Inseminazione Artificiale o Fecondazione in Vitro, il trattamento idoneo è il Lavaggio del liquido seminale durante la preparazione del campione in modo da ridurre la quantità di anticorpi anti-spermatozoi e utilizzare il campione capacitato per l’Inseminazione Artificiale o la Fecondazione in Vitro.

Attualmente, la Medicina Riproduttiva è in grado di dare una soluzione a numerosi problemi che possono causare infertilità. Nel caso degli anticorpi anti-spermatozoi esistono trattamenti e tecniche di laboratorio che permettono di risolvere il “problema” e continuare sulla strada giusta per aiutare numerose coppie a diventare genitori.

Azoospermia

L'azoospermia consiste nell'assenza di spermatozoi nell'eiaculato maschile e può essere distinta in due categorie: ostruttiva o secretiva.

Azoospermia ostruttiva: le vie seminali sono mancanti o bloccate, ma la produzione di spermatozoi nei testicoli è normale.
Azoospermia secretiva: consiste nella mancata produzione di spermatozoi da parte del testicolo, in assenza di un'ostruzione delle vie seminali.

L'azoospermia può essere dovuta a processi patologici che colpiscono le strutture attraverso cui il liquido seminale viene veicolato all'esterno (epididimo, dotto deferente ecc.) e tali da determinarne l'ostruzione o comunque il blocco.

Diagnosi e Terapia dell'Azoospermia

Dal punto di vista clinico, l'azoospermia è definita come l'assenza di spermatozoi nell'eiaculato, documentata su due campioni di sperma sottoposti a centrifugazione (spermiogramma). Nelle forme ostruttive di azoospermia, il testicolo presenta e continua a produrre spermatozoi; alla visita, si trovano caratteristicamente testicoli di buon volume, con spesso epididimi dilatati. L'azoospermia secretiva è associata, invece, a testicoli caratteristicamente di volume ridotto.

Per stabilire la diagnosi differenziale tra azoospermia ostruttiva e secretiva, è necessario effettuare un prelievo bilaterale di tessuto testicolare. Se, nonostante il trattamento, non si ottiene la comparsa di spermatozoi nell'eiaculato e il paziente desidera concepire un bambino, è possibile tentare il recupero dei gameti direttamente dal testicolo o dall'epididimo per una procedura di procreazione medicalmente assistita. Le cellule seminali recuperate con successo potranno essere utilizzate, poi, per la tecnica di riproduzione assistita ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo).

MAR Test e Infertilità Immunologica

Uno dei possibili test di approfondimento diagnostico che può essere effettuato su di un campione di liquido seminale è la ricerca di anticorpi antispermatozoo. L’eventuale presenza sta ad indicare una produzione di anticorpi che vanno a legarsi agli spermatozoi stessi. Si parla di infertilità immunologica: gli anticorpi non riconoscono gli spermatozoi come cellule normali dell’organismo, si legano ad essi alterandone il movimento ed altre funzioni. Il test più frequentemente utilizzato è il MAR test, eseguito direttamente su di un campione di liquido seminale: si considera positivo quando sono presenti una quantità di anticorpi antispermatozoo superiore al 50%.

Il MAR-test prevede l’utilizzo di particolari “biglie” (dette beads) rivestite di anticorpi diretti contro gli ASA. Osservando il campione al microscopio, sarà possibile valutare la formazione di agglutinazioni miste fra le biglie e gli spermatozoi. Gli spermatozoi mobili inizialmente si muoveranno con poche o con un gruppo di particelle adese. Tuttavia, con il passare del tempo, le zone di agglutinazione diverranno così estese che il movimento degli spermatozoi sarà severamente limitato.

Viene, pertanto, indicato come valore soglia il valore del 50% di spermatozoi mobili con biglie adese (Manuale WHO 2010). Inoltre, è bene sottolineare che la sola presenza di anticorpi anti-spermatozoo non è sufficiente per fare diagnosi di autoimmunità antispermatozoo. In particolare, quest'esame permette di identificare l'eventuale presenza di un titolo significativo di anticorpi anti-spermatozoi (ASA) sulla superficie dei gameti maschili.

Cause e Meccanismi degli ASA

Nell'uomo, gli ASA si producono per un difetto della barriera emato-testicolare, la quale evita normalmente la diffusione di molecole idrofile di grandi dimensioni (tra cui gli anticorpi) nei tubuli seminiferi. La conseguenza è una reazione immunitaria con produzione di auto-anticorpi rivolti contro gli spermatozoi del paziente. Ciò determina la riduzione della normale capacità fecondante dei gameti maschili.

Gli anticorpi anti-spermatozoi si possono attaccare a diverse parti dello spermatozoo e interferiscono con la fertilità in diversi modi. Se questi interagiscono con la coda (flagello) dei gameti maschili, tendono a ridurne la motilità e a farli agglutinare tra loro; quando aderiscono alla testa, invece, possono impedire la penetrazione efficiente attraverso il muco cervicale femminile ed alterare l'interazione spermatozoo-ovocita.

Trattamenti per l'Agglutinazione Spermatica

Ci sono numerose cause che possono provocare infertilità maschile; uno dei problemi più comuni è l’agglutinazione spermatica. L’agglutinazione consiste nella formazione di cumuli o gruppi di spermatozoi che sono collegati tra loro. L’agglutinazione suggerisce la presenza di anticorpi nell’eiaculato.

Nei casi in cui l’agglutinazione è lieve o moderata, ci sono diversi farmaci per cercare di ridurlo o farlo scomparire. Nei casi più gravi, è possibile che le agglutinazioni non scompaiano, ma diversi trattamenti di riproduzione assistita possono essere eseguiti per ottenere una gravidanza, come l’ICSI. Nel laboratorio di andrologia, la capacità dello sperma verrebbe eseguita e gli spermatozoi mobili che sono in grado di muoversi progressivamente sarebbero separati dal resto (aggregazioni e spermatozoi immotili).