Adenoma Pleomorfo: Scopri Tutto su Citologia e Diagnosi Precisa

La parotide è una ghiandola che produce saliva, situata anteriormente ed inferiormente all’orecchio ed è attraversata dal nervo facciale. Dalla sua porzione anteriore emerge il dotto escretore, lungo circa 5 cm, denominato dotto di Stesone attraverso il quale la saliva viene convogliata in bocca. La maggior parte delle patologie delle ghiandole salivari si presentano con pochi quadri clinici distinti.

Tumori Benigni della Parotide

La parotide è la ghiandola salivare più frequentemente interessata da tumori (90.7% dei tumori delle ghiandole salivari maggiori). Si tratta di tumori che sono nell’80% dei casi di natura benigna. Sono più frequenti nella donna, e, nella maggioranza dei casi, sono monolaterali. Gli istotipi epiteliali sono i più frequenti in assoluto, tra questi l’Adenoma pleomorfo rappresenta da solo circa il 70% di tutti i tumori della parotide, vi sono inoltre il Tumore di Warthin o Cistoadenolinfoma (5-10% dei tumori parotidei), l’Adenoma ossifilo o oncocitoma, l’Adenoma basocellulare, il Mioepitelioma, l’adenoma canalicolare, l’Adenoma sebaceo, l’Adenoma duttale, i Papillomi, ed i Cistoadenomi.

Adenoma Pleomorfo: Il Tumore più Frequente

L'adenoma pleomorfo è in assoluto il tumore più frequente della ghiandola parotide, rappresentando il 70% di tutti i tumori parotidei. Ha un’incidenza 3-4 volte superiore nella donna. Può insorgere a tutte le età ma è più frequentemente diagnosticato tra i 40 ed i 60 anni. Si presenta generalmente come una piccola neoformazione arrotondata, a volte bozzoluta in superfice, dura, indolore, mobile sui piani superficiali e profondi, ricoperta da cute normale che si localizza in avanti o al di sotto dell’orecchio. Ha una crescita lenta ma può raggiungere dimensioni superiori alla ghiandola parotide stessa. Nel 90% dei casi è interessato il lobo superficiale della ghiandola parotide.

È avvolto da una falsa capsula formata dalla compressione del tessuto ghiandolare periferico. Questa falsa capsula è attraversata da digitazioni tumorali che sono in comunicazione con microfocolai di tumore esterni al tumore primitivo. Queste digitazioni potrebbero rompersi durante l’atto chirurgico e provocare la disseminazione di cellule tumorali nella ghiandola, con conseguenti recidive di malattia a distanza di tempo.

Queste considerazioni portano oggi a rifiutare la tecnica di enucleazione tumorale (resezione della sola neoformazione visibile macroscopicamente), a vantaggio della parotidectomia superficiale o totale. Il tempo di comparsa delle recidive, dopo la prima exeresi, è molto variabile: dai 2 ai 10 anni, questo richiede una stretta sorveglianza, fino a 10 anni dalla data dell’intervento. È un’evenienza assolutamente eccezionale quella di una paralisi del nervo faciale provocata dall’adenoma pleomorfo.

La degenerazione in tumore maligno è stata dimostrata da diversi studi in percentuali che variano dal 3% al 14% dei casi. Questa evenienza deve essere sospettata in presenza di un aumento rapido e recente delle dimensioni del tumore, della comparsa di dolori e/o paralisi del nervo faciale.

Diagnosi dell'Adenoma Pleomorfo

La diagnosi dell’adenoma pleomorfo inizia con un’attenta valutazione clinica. Il termine “pleomorfo” indica la varietà di cellule presenti al suo interno: epiteliali e mesenchimali - tra cui mixoidi, cartilaginee e fibrose. Ha origine dalle cellule mioepiteliali e cresce lentamente, spesso in modo asintomatico per anni.

Diagnosi Avanzata:

Visita otorinolaringoiatrica: valutazione clinica iniziale.
Ecografia del collo: per identificare la presenza di noduli o masse.
Citologia per aspirazione con ago sottile (FNAB): per determinare la natura della lesione (benigna o maligna) con un'accuratezza fino al 95%.
TC e RMN: utilizzate in casi particolari o per tumori maligni per valutare l'estensione e coinvolgimento linfonodale.

L’esigenza di pervenire ad una diagnosi preoperatoria il più possibile dettagliata è particolarmente importante nella chirurgia della ghiandole salivari maggiori, sia per permettere una corretta programmazione terapeutica dei tempi di intervento, sia soprattutto per la necessità di attuare interventi conservativi, in una regione di indiscussa importanza estetico funzionale per i rapporti che la ghiandola contrae con il nervo facciale.

La presentazione clinica di una neoformazione delle ghiandole salivari si manifesta con la comparsa di un nodulo nella regione parotidea o sottomandibolare ed è solitamente molto simile, indipendentemente dalla sua natura. A fronte di tale omogeneità clinica, la patologia non oncologica delle ghiandole salivari è assai eterogenea e manca a tutt’oggi un classificazione univoca e soddisfacente. L’incidenza dei tumori delle ghiandole salivari è relativamente bassa, rappresentando globalmente circa il 3% dei tumori della testa e del collo. I tre quarti sono benigni e tra essi l’adenoma pleomorfo è di gran lunga il più frequente (81% dei tumori epiteliali benigni e tra il 50 ed il 70% dei tumori salivari). E’ più raro a livello della ghiandola sottomandibolare (10%) ed eccezionale a livello della ghiandola sottolinguale.

Di fronte ad una neoformazione nodulare delle ghiandole salivari, in assenza di elementi clinico obiettivi che indichino una patologia flogistica, i quesiti essenziali cui l’iter diagnostico deve rispondere sono i seguenti:

l’appartenenza della lesione alla ghiandola (diagnosi differenziale con i linfonodi intra e periparotidei);
la natura benigna o maligna della lesione;
la sua posizione nell’ambito della ghiandola parotide (lobo profondo o superficiale);
le sue dimensioni e rapporti con le strutture vicine, in particolare il nervo facciale, lo spazio parafaringeo e la carotide;
la presenza nelle aree loco-regionali di drenaggio di linfonodi e le loro caratteristiche obiettive.

Dopo l’esame clinico-palpatorio della ghiandola, l’esame ecografico è la primo step da attuare essendo in grado di rispondere a buona parte dei quesiti (a,c,d,e) ma non alla diagnosi di natura.

La metodica che è in grado di fornire l’informazione più attendibile da questo punto di vista è la citologia agoaspirativa (FNAB o FNAC) utilizzata di routine fin dal 1964 (Svezia). E’ una tecnica mini-invasiva, di facile esecuzione, ripetibile e priva di complicanze significative. La concordanza cito-istologica per natura di lesione supera infatti, in mani esperte, il 95%. La guida ecotomografica nell’esecuzione dell’esame consente di visualizzare la punta dell’ago all’interno della massa sede dell’indagine e pertanto il punto esatto dove effettuare il prelievo citoaspirativo. Questa combinazione delle due metodiche permette di ridurre il numero di esami inadeguati e risulta indispensabile nello studio di lesioni inferiori a 5 mm., non palpabili all’esame clinico o nelle lesioni del lobo profondo.

L’agoaspirato viene eseguito con ago sottile(21-22 gauge), spesso con il butterfly usando una siringa da 20 cc montata su uno speciale manico supporto che ne permette la presa e l’uso con una sola mano. Una volta introdotto l’ago nel nodulo da esaminare, mantenendo l’aspirazione, vengono eseguiti ripetuti movimenti di va e vieni dell’ago in diverse direzioni, in modo da ottenere un campionamento di cellule rappresentativo dell’intera lesione. Estratto l’ago, si provvede a strisciare il materiale così ottenuto su appositi vetrini, immergendo parte dei preparati in alcool 95% per le colorazioni ematossilina- eosina (E-E) e Papanicolau e parte lasciandoli essiccare all’aria per le colorazioni May Grunwald Giemsa.

L’esame citologico aspirativo, dopo anni di resistenze ed ostruzioni basate sull’erroneo timore di diffusione della ipotetica neoplasia lungo il tragitto dell’ago, si è imposta come la metodica elettiva per ottenere una diagnosi di natura. La recente revisione della Letteratura consente di rilevare una sensibilità per lesioni benigne/maligne compresa fra 54-98% ed una specificità fra 88 e 99%. Nelle mani di citologi esperti è in grado di porre diagnosi di istotipo in percentuali elevate (95.8%), anche se va tenuto conto che nelle ghiandole salivari l’eterogeneità e le molteplici caratteristiche sovrapponibili devono far considerare le diverse diagnosi differenziali in ogni caso. Come in altri campi della medicina anche questo è un esempio di collaborazione d’equipe e lavoro multidisciplinare.

Tipi di Tumori della Parotide

I tumori della parotide si classificano in:

Benigni:
- Adenoma pleomorfo: il più comune, con potenziale di trasformazione maligna se non trattato.
- Tumore di Warthin: secondo per frequenza, spesso bilaterale e associato al fumo.
Maligni:
- Carcinoma mucoepidermoide: può metastatizzare ai linfonodi del collo.
- Carcinoma adenoide cistico: tende a metastatizzare a distanza, spesso ai polmoni.

Trattamenti Personalizzati

Il trattamento principale è chirurgico, con approcci che variano in base alla natura e dimensione del tumore:

Enucleazione: rimozione del tumore senza asportare tutta la ghiandola, indicata per piccoli tumori benigni.
Enucleo-resezione: asportazione del tumore con un margine di tessuto sano, indicata per tumori benigni di dimensioni inferiori a 2,5 cm.
Parotidectomia parziale o totale: necessaria per tumori maligni o di grandi dimensioni, con attenzione alla preservazione del nervo facciale.

Sebbene si tratti di un tumore benigno della parotide, l’adenoma pleomorfo non deve essere sottovalutato. Consiste nell’asportazione della parte della ghiandola parotide in cui è localizzato il tumore: durante l’intervento, è fondamentale preservare il nervo facciale che attraversa la parotide, per evitare danni funzionali permanenti.

Complicazioni della Chirurgia

Qualunque atto chirurgico non può essere considerato scevro da possibili complicanze.

Paralisi del Facciale

La paralisi di uno o più rami del nervo facciale è la complicanza più importante e più temibile e purtroppo più frequente nella chirurgia della ghiandola parotide. La paralisi temporanea del nervo facciale, che riguarda alcune o tutte le ramificazioni del nervo facciale, e la paralisi totale permanente si sono verificate, rispettivamente, nel 9,3%-64,6% e nel 0%-8% delle parotidectomie riportate in letteratura. I casi di paralisi transitoria del nervo facciale si sono di solito risolti nel giro di 6 mesi, di cui il 90% nel giro di un mese. Secondo altri autori, la paralisi temporanea si può risolvere anche entro il 18° mese dopo l’intervento. L’incidenza della paralisi del nervo facciale è più alta nella parotidectomia totale. Il ramo del nervo facciale maggiormente a rischio di lesione nel corso della parotidectomia è quella mandibolare marginale, con conseguente rischio di paresi dell’emilabbro omolaterale. I pazienti più anziani sembrerebbero essere particolarmente soggetti alla lesione del nervo facciale.

Nelle parotidectomie per tumori maligni la percentuale di deficit transitorio e permanente è più elevata perché in tutti i casi viene effettuata una parotidectomie totale che presenta maggiori rischi sul nervo.

Infezioni

Si verifica raramente e si evita usando tecnica asettica e profilassi antibiotica.

Trisma

Un lieve trismus può essere legato ad infiammazione e fibrosi del muscolo massetere.

Sindrome di Frey

La sua incidenza negli interventi senza interposizione è in genere del 50-60%, ma che con lo starch iodine test risultano essere tra 83 e 87% (Allison, Rappaport, 1993). Lucia Frey descrisse in modo completo nel 1941 la sindrome da sudorazione salivare con una sudorazione patologica della cute della regione pre-auricolare ogni volta che veniva stimolata la salivazione. Questo fenomeno è la conseguenza di una aberrante rigenerazione di fibre nervose parasimpatiche postgangliari della gh.

Caratteristiche dell'Adenoma Pleomorfo

Sinonimo: tumore misto.
Definizione: neoformazione benigna, raramente bilaterale, delle ghiandole salivari. Si tratta del tumore più frequente e caratteristico a carico della ghiandola parotide.
Frequenza: gli adenomi pleomorfi rappresentano circa il 70-80% di tutti i tumori benigni della parotide.
Localizzazione: 80-85% dei casi nella parotide (2/3 nel lobo superficiale, 1/3 nel lobo profondo). 5% nella sottomandibolare e fino al 10% nelle ghiandole salivari minori della cavità orale (soprattutto palato).
Comparsa: età media, nel sesso femminile principalmente nelle 4 decadi di vita.
Rischio di degenerazione: circa il 5%.
Sintomatologia: segni distintivi dell’adenoma pleomorfo sono l’accrescimento lento, la mobilità e la delimitabilità rispetto ai tessuti circostanti, come pure l’assenza di dolore.

Diagnostica

Indispensabile:

Ispezione: tumefazione rotondeggiante preauricolare o in prossimità dell’angolo mandibolare. Gli adenomi del lobo profondo della parotide si manifestano spesso come tumefazione del palato molle o della parete laterale del faringe.
Palpazione (bimanuale): buone la delimitazione e la mobilità. Raramente dolore alla palpazione, superficie liscia, occasionalmente anche bernoccoluta, consistenza duro-elastica, simile alla “gomma per cancellare”.
Esame obiettivo ORL completo: evtl. protrusione della parete laterale del faringe o del palato molle. Esame della funzione del n. facciale.
Ecografia.
Agoaspirato: citologia.

Utile in casi particolari:

Scialografia (interruzione duttale?).
RM: interessamento della regione circostante, estensione in profondità.

Diagnosi Differenziale

Altre neoplasie benigne o maligne delle ghiandole salivari.
Flogosi croniche della parotide o della sottomandibolare.
Scialolitiasi.
Tubercolosi, ascesso delle ghiandole salivari, linfonodi parotidei aumentati di volume.
Flebolita, cisti epidermoide (ateroma).
Emangioma o linfangioma della parotide (molle, delimitabile con difficoltà, aumenta di volume reclinando il capo verso il basso).

Terapia

Terapia medica: nessuna.
Indicazioni all’intervento chirurgico: di regola ogni adenoma pleomorfo.

Principi dell’intervento:

Adenoma pleomorfo della ghiandola parotide: a seconda della localizzazione, parotidectomia superficiale o totale con conservazione del n. facciale (monitoraggio).
Adenoma pleomorfo della ghiandola soi-tomandibolare: asportazione della ghiandola con il tumore.
Adenoma pleomorfo delle ghiandole salivari minori: asportazione del tumore con il tessuto sano circostante.

Ambulatoriale/con ricovero: Asportazione dei tumori della sottomandibolare e della parotide con ricovero.

Considerazioni

Il tumore deve essere asportato sempre circondato da tessuto salivare sano; una semplice enucleazione non è sufficiente in quanto l’adenoma pleomorfo per lo più non possiede una capsula connettivale completa: sussiste pertanto il rischio delle cosiddette metastasi da impianto. In caso di recidiva, il reintervento è più difficile con maggior rischio di lesione per il n. facciale, ed inoltre aumenta anche il rischio di degenerazione maligna.

Prognosi

Molto buona dopo una corretta rimozione dei tumore.

L'adenoma pleomorfo è un tumore benigno delle ghiandole salivari che si presenta con eterogeneità citologica e strutturale.

Il tumore ha le 3 seguenti caratteristiche:

una componente di cellule epiteliali
una componete di cellule mioepiteliali
una componente di cellule stromali

L'identificazione di queste componenti, che possono variare quantitativamente da un tumore a un altro, è essenziale per riconoscere un quadro di adenoma pleomorfo. Questo tumore è anche conosciuto come tumore benigno misto. Nella maggior parte dei casi, la diagnosi di adenoma pleomorfo si fa attraverso la classica identificazione microscopica. Comunque, l'immunoistochimica può risultare di supporto e aiuto per identificare differenti tipi e componenti cellulari oltre a differenziare l'adenoma pleomorfo da altri tumori.

La terapia si fa attraverso escissione chirurgica (parotidectomia con conservazione del nervo facciale, escissione della ghiandola sottomandibolare, ampia escissione delle ghiandole salivari minori). E da evitare la enucleazione.

E possibile una trasformazione maligna del tumore; i fattori della trasformazione maligna sono: età avanzata, tumore di vecchia data, sede sotto mandibolare, grosse dimensioni.

Gli indici di malignità sono: invasione vascolare, invasione della capsula, elevato indice mitotico, mitosi atipiche, necrosi, pleomorfismo cellulare.

Frequenza delle Patologie delle Ghiandole del Cavo Orale (2000-2016)

Uno studio relativo alle frequenze delle patologie osservate nell'arco temporale 2000-2016 e relativo alle ghiandole del cavo orale sono risultate pari a un totale di 1360 casi; si può notare un aumento costante nel tempo della incidenza ed è confermato come le donne siano maggiormente colpite. Nei primi anni sono più colpiti gli uomini, ma poi successivamente lo sono di più le donne. La sede di insorgenza globale varia in base al sesso, anche l'età media e il tempo di insorgenza. Ma si vede come nel tempo, l'età media di insorgenza sia sovrapponibile. Se andiamo ad analizzare l'età media di insorgenza per classi di patologia, notiamo come le lesioni neoplastiche benigne siano quelle che insorgono prima. Non solo ma sono anche quelle più frequenti.