Adenoma Epatico e Risonanza Magnetica: Scopri le Linee Guida Essenziali per una Diagnosi Precisa

L’adenoma del fegato, noto anche come adenoma epatocellulare, è un tumore benigno del fegato. Come l’iperplasia nodulare focale, è una forma rara, e questa bassa frequenza è alla base dei problemi nella diagnosi corretta e nella successiva definizione di una terapia, se necessaria.

L’adenoma del fegato presenta problemi clinici particolari e diversi dagli altri tumori benigni. Per questo motivo deve essere identificato e diagnosticato in maniera precisa, poiché potrebbe non rimanere benigno per tutto il corso della vita del paziente.

Sono lesioni generalmente uniche, ma nel 10-20% dei casi si possono ritrovare anche 2 o 3 noduli. Quando gli adenomi sono più di 10 si parla di adenomatosi epatica o di adenomatosi multipla epatica.

Perché si forma l'adenoma epatico?

Non vi è una giustificazione definitiva e sicura che spieghi perché nel fegato di alcuni pazienti si formi un adenoma. La formazione dell’adenoma viene comunemente collegata all’assunzione dei contraccettivi orali (la pillola anticoncezionale). Infatti, la sua frequenza era considerata eccezionale fino agli anni ’70, mentre è poi aumentata in maniera decisa successivamente, proprio con il diffondersi della “pillola”.

Insorge più spesso nelle donne (con un rapporto con gli uomini sino a 9 a 1) e, nella maggior parte dei casi, viene rilevato fra i 15 ed i 45 anni. L’assunzione della “pillola” sembra aumentare il rischio di insorgenza di un adenoma epatico a partire già dal 1° anno. L’assunzione per un periodo superiore ai 5 anni moltiplica il rischio di più di 20 volte. Il 90% degli adenomi si osserva in pazienti donne che hanno preso la “pillola” per più di 5 anni.

Negli uomini, invece, lo sviluppo di adenomi sembra essere legato allo sviluppo della sindrome metabolica. Altri fattori che possono aumentare il rischio di sviluppo di un adenoma nel fegato sono l’assunzione prolungata di steroidi anabolizzanti o androgenici, alcune malattie metaboliche, in particolare la glicogenosi di tipo I, ma anche la galattosemia ed il diabete.

Sintomi dell'adenoma epatico

L’adenoma può non causare alcun sintomo, proprio come l’iperplasia nodulare focale, spiegando la difficoltà nella scoperta e nella diagnosi. Spesso la sua presenza viene rilevata quando il paziente esegue un’ecografia epatica per un qualunque motivo medico e durante lo studio viene ritrovata, in maniera del tutto casuale, la lesione.

Alcuni pazienti possono invece presentare dei sintomi, che dipendono da quanto è grande l’adenoma e da dove è localizzato nel fegato. Nessuno dei sintomi è però esclusivo dell’adenoma ed è pertanto impossibile fare una diagnosi corretta basandosi soltanto sui problemi riferiti dal paziente.

I sintomi possono essere il dolore (dalle caratteristiche assolutamente non tipiche e causate dalla pressione causata sulla superficie del fegato o sugli organi circostanti), la sensazione di peso all’addome e disturbi alla digestione. In alcuni casi l’adenoma si può rompere, una delle sue caratteristiche più pericolose.

I sintomi della rottura possono andare dal dolore al fianco destro di varia intensità a un vero e proprio quadro di addome acuto da emoperitoneo (la rottura dei vasi sanguigni che sono all’interno dell’adenoma provoca la fuoriuscita del sangue nell’addome, con irritazione dei visceri). Questo quadro può essere una vera e propria emergenza sanitaria, che può portare il paziente ad una situazione di pericolo per la vita.

Diagnosi dell'adenoma epatico

Gli adenomi sono generalmente noduli di forma sferica, fragili, di tessuto più chiaro rispetto al fegato normale, dal quale è ben delimitato. Nel 30% dei casi è presente una vera e propria capsula. L’adenoma è costituito da una proliferazione di epatociti (le cellule che costituiscono il fegato) normali.

La diagnosi di adenoma non è né facile né semplice da formulare. La gran parte dei pazienti è di sesso femminile. Quando è grande l’adenoma può essere rilevato dall’esame del medico, che mentre palpa il fegato avverte la presenza di una massa di consistenza più dura. Se invece è piccolo non è possibile rilevarne la presenza durante la visita.

All’ecografia l’adenoma viene rilevato come una massa all’interno del fegato dagli aspetti simili al tessuto sano circostante. Alla periferia del nodulo può essere rilevata la presenza di una capsula ipoecogena. Il nodulo può essere uno solo o anche più di uno localizzati in zone diverse all’interno del fegato. Non sempre la diagnosi di adenoma viene fatta alla prima ecografia.

Alla TAC l’adenoma può apparire come una lesione meno densa rispetto al fegato normale. In un 15 - 30% dei casi sono apprezzabili aree interne al nodulo più dense, corrispondenti a zone di emorragia. Quando si inietta il mezzo di contrasto si nota un’ipervascolarizzazione precoce, eterogenea e fugace, che si trasforma di nuovo in iso- o ipodensità durante la fase portale dell’esame.

Alla risonanza magnetica nucleare (RMN) in 80 casi su 100 è possibile verificare la presenza di uno dei segni (capsula periferica, segnale eterogeneo, iperintenso in T1) che consentono di differenziare la lesione dall’angioma e dall’iperplasia nodulare focale.

L’angiografia ha oggi un significato ridotto, ma è assai utile nei casi di adenomi che si siano rotti.

Risonanza Magnetica (RM) e Adenoma Epatico

La diagnosi di epatocarcinoma può essere difficile e spesso richiede l’uso di una o più modalità di imaging: tra queste, la risonanza magnetica del fegato rappresenta uno strumento cruciale per individuare e caratterizzare lesioni epatiche focali.

La diagnosi di HCC può essere difficile e spesso richiede l’uso di una o più modalità di imaging ed è basata sull’identificazione della tipica vascolarizzazione dell’HCC caratterizzata da wash in arterioso e “apparente” wash out portale e/o tardivo. Infatti, nella fase finale dell’epatocarcinogenesi, l’apporto di sangue al tumore è costituito da arterie non triadali o non appaiate e dalla capillarizzazione dei sinusoidi, con ridotta o assente irrorazione sanguigna portale.

Tali alterazioni emodinamiche si possono identificare mediante l’imaging in Tomografia Computerizzata (TC) e in Risonanza Magnetica (RM) e sia le linee guida europee sia quelle americane hanno approvato tali tecniche per la diagnosi dei noduli di diametro superiore al cm, anche in assenza di riscontro istologico.

In parallelo alle alterazioni emodinamiche vi sono anche differenti alterazioni cellulari (ad es. l’alterazione dell’espressione di proteine di membrana, quale il trasportatore anionico organico di polipeptidi - OATP) che possono essere studiate con la RM. Come riporta una recente metanalisi la RM, soprattutto grazie alla sua multiparametricità e all’utilizzo di mezzi di contrasto organo specifici, si è rivelata avere una maggiore sensibilità rispetto alla TC (differenza del 9% [IC, 7 - 12%]) e tale differenza è risultata ancora maggiore per lesioni inferiori a 2 - 3 cm (differenza del 17% [IC 13 - 21%]) e in tale subset di lesioni l’utilizzo del mezzo di contrasto epatospecifico aumenta ulteriormente la detection rate (25% [IC, 19 - 31%]).

In un tessuto ad elevata cellularità, la maggiore densità di membrane cellulari riduce la diffusione “apparente” dei protoni d’acqua, per cui la diffusione può essere considerata relativamente “ristretta”. Più semplicemente, la “restrizione di diffusione” si riferisce a un’intensità del segnale superiore a quella del parenchima circostante (il fegato, ad esempio) su immagini di RM.

Una recente meta-analisi ha dimostrato che la combinazione di RM, DWI e mezzo di contrasto epatospecifico ha migliorato significativamente sia l’accuratezza diagnostica sia la specificità nella diagnosi di HCC in pazienti con malattie epatiche croniche.

Mezzi di contrasto

Il gadolinio è uno ione paramagnetico che accorcia il tempo di rilassamento T1 nei tessuti e, pertanto, determina un aumento (iperintensità) dell’intensità del segnale. Sulla base della biodistribuzione, esistono tre categorie di mezzi di contrasto a base di gadolinio: extracellulari o interstiziali, intravascolari e intracellulari o organo-specifici, a quest’ultima categoria appartengono i mezzi di contrasto epatospecifici.

I mezzi di contrasto extracellulari e intracellulari sono i più comunemente usati nell’imaging epatico. I mezzi di contrasto extracellulari vengono rapidamente rimossi dallo spazio intravascolare e attraverso i capillari giungono nello spazio extracellulare, successivamente vengono eliminati principalmente per escrezione renale e hanno una dinamica paragonabile a quella dei mezzi di contrasto iodati utilizzati nella TC.

In sintesi, entrano nel fegato attraverso l’arteria e la vena portale e vengono ridistribuiti liberamente nello spazio interstiziale, consentendo la valutazione delle lesioni epatiche in base al criterio diagnostico vascolare.

Tuttavia, in parallelo alle alterazioni emodinamiche, nel corso del processo di cancerogenesi multistep dell’epatocacinoma vi sono anche alterazioni cellulari, tra le quali è di fondamentale importanza la diminuzione graduale durante le differenti fasi dell’epatocarcinogenesi del trasportatore anionico organico di polipeptidi (OATP) sulla membrana cellulare.

Una recente meta-analisi ha dimostrato che i mezzi di contrasto epatospecifici garantiscono un incremento della sensibilità nell’identificazione dell’epatocarcinoma di circa il 10-15% rispetto all’utilizzo di mezzi di contrasto extracellulari.

Gli attuali mezzi di contrasto epatospecifici in commercio sono l’acido gadobenico (Gd-BOPTA, MultiHance®, Bracco, Milano, Italia), e l’acido gadoxetico (Gd-EOB-DTPA, Primovist®, Bayer Schering Pharma, Berlino, Germania), il primo ha un’escrezione epato-biliare pari al 2%-4% e la fase epatobiliare viene acquisita 120 minuti dopo l’iniezione, differentemente l’acido gadoxetico ha un assorbimento epatico di circa il 50% e permette un’acquisizione circa 20 minuti dopo l’iniezione di mdc.

RM Perfusionale

La base dell’imaging perfusionale è l’utilizzo di un dataset di immagini acquisite a cadenza regolare a partire da pochi secondi dopo l’iniezione di mezzo di contrasto. Tale tecnica è utilizzata per studiare nel tempo l’enhancement del tessuto/lesione bersaglio, potendo così andare al di là di quella che è la risoluzione della RM, analizzando la microcircolazione tessutale.

La RM perfusionale può pertanto quantificare il microcircolo epatico e delle lesioni epatiche. Nel complesso la risonanza epatica perfusionale può potenzialmente estendere la valutazione qualitativa, applicando metriche quantitative per descriverne il comportamento vascolare.

Elastografia RM

L’elastografia RM è una tecnica utilizzata per la valutazione quantitativa delle proprietà meccaniche dei tessuti in vivo. In particolare, in ambito epatico può essere utilizzata per la valutazione della fibrosi epatica e del conseguente aumento della rigidità tissutale.

L’utilizzo di tale tecnica permette sia di valutare il grado di fibrosi epatica sia di differenziare i noduli maligni e benigni nel fegato. Recenti studi hanno rivelato come la rigidità del tumore sia più elevata nell’HCC moderato/ben differenziato rispetto ad HCC scarsamente differenziati, senza tuttavia riscontrare alcuna correlazione con la rigidità del parenchima epatico, l’invasione vascolare e l’incapsulamento tumorale.

Radiomica

La radiomica rappresenta la possibilità di convertire immagini radiologiche in dati numerici. Tali dati hanno il potenziale di scoprire caratteristiche della malattia che non possono essere apprezzate ad occhio nudo. L’ipotesi centrale della radiomica è che algoritmi di imaging distintivi riflettano la fisiopatologia sottostante e che queste relazioni possano essere rivelate attraverso analisi quantitative delle immagini e quindi fornire informazioni preziose per la medicina personalizzata.

Recentemente, sono stati pubblicati studi preliminari sulla possibilità di utilizzare l’analisi della texture in RM per valutare la malignità dell’HCC o per prevedere la progressione dei noduli ipovascolari. La radiomica sembra tuttavia offrire una gamma pressoché illimitata di biomarcatori di immagini che potrebbero potenzialmente contribuire alla diagnosi, alla valutazione della prognosi, alla previsione della risposta al trattamento e al monitoraggio dello stato di salute della malattia.

Prognosi dell'adenoma epatico

L’adenoma epatico è un tumore benigno del fegato, ma possiede alcune caratteristiche che ne rendono indispensabile l’identificazione:

L’adenoma può rompersi, provocando sintomi che possono andare dal dolore allo shock secondario all’emoperitoneo. L’emoperitoneo rappresenta una vera e propria emergenza medica che richiede un trattamento immediato.
L’adenoma può degenerare in un tumore maligno del fegato. La degenerazione di un adenoma in un epatocarcinoma non è un fatto sporadico. Non vi sono esami che possano distinguere in maniera assoluta e certa le due situazioni, che hanno evidentemente un significato di malattia diverso.
Anche la biopsia epatica può non distinguere un adenoma epatico da un tumore maligno del fegato molto ben differenziato. Inoltre, bisogna ricordare che la biopsia epatica è un esame “invasivo” e, se pur in percentuali molto piccole, la sua esecuzione non è priva di complicanze.
La naturale tendenza alla rottura dell’adenoma impone l’assunzione di tutte le precauzioni nell’esecuzione di questo accertamento nei casi sospetti di adenoma.
L’adenoma può aumentare di volume.

Trattamento dell'adenoma epatico

Nelle donne, la sospensione della “pillola” può portare in qualche caso alla regressione dell’adenoma. Tuttavia ciò può avvenire in un lasso di tempo assai lungo e non rappresenta in alcun modo il trattamento da seguire. In alcune pazienti non vi sono precedenti di assunzione della “pillola” e altri pazienti sono uomini.

L’adenoma epatico ha una chiara indicazione alla rimozione per quelli di dimensione superiore ai 5 centimetri di diametro. I motivi sono quelli già citati: la possibilità di degenerare in un tumore maligno; la possibilità di rompersi; la possibilità di aumentare di volume.

L’indicazione alla rimozione chirurgica degli adenomi è sostanzialmente assoluta più forte negli uomini, a causa dell’aumentato rischio di trasformazione in un tumore maligno. Inoltre gli adenomi possono essere sintomatici al momento della loro scoperta.

Gli adenomi di diametro inferiore ai 5 centimetri possono invece essere seguiti nel tempo, a patto che il paziente accetti di farsi seguire in maniera costante per questo problema.

Il trattamento di scelta per un paziente portatore di un adenoma epatico è l’esecuzione di una resezione epatica che rimuova completamente la lesione. L’intervento, a seconda dei casi e basandosi sulle caratteristiche del singolo paziente, può essere eseguito per via laparotomica (a pancia aperta) o per via laparoscopica.

L’intervento generalmente non provoca un’ampia decurtazione di tessuto epatico sano, in particolare quando gli adenomi sono di piccole - medie dimensioni. Non è richiesto di proseguire l’intervento asportando anche un particolare spessore di parenchima non ammalato intorno al nodulo.

Con la resezione chirurgica vi è la possibilità di asportare con sicurezza tutto l’adenoma ed ottenere l’esame istologico di tutte le parti del nodulo.

Nei casi di rottura dell’adenoma con anemia e/o emoperitoneo può risultare utile, prima dell’intervento, l’esecuzione di un’angiografia per confermare l’emorragia in atto. Durante questa manovra può risultare possibile embolizzare (chiudere con materiale inerte) le arterie che giungono alla lesione, nel tentativo di ridurre o anche di fermare completamente l’emorragia.

Per rimuovere gli adenomi sono stati proposti anche i metodi di ablazione percutanea (cioè quelli che si propongono di distruggere i noduli epatici mediante aghi che vengono inseriti nel fegato attraverso la pelle in anestesia locale, sotto il controllo radiologico dell’ecografia o della TAC: si chiamano alcolizzazione e radiofrequenza).

Tuttavia la drastica riduzione dei problemi legati alla chirurgia del fegato nei pazienti che non hanno malattie epatiche croniche, la sicurezza di asportare completamente la lesione e la possibilità di eseguire un esame istologico completo ed accurato indicano ancora oggi che la chirurgia resta la terapia di scelta per questa malattia.

In alcuni casi di adenomatosi multipla, quando non sia possibile procedere all’asportazione chirurgica di tutti gli adenomi, può essere indicata l’esecuzione di un trapianto di fegato.